ARTICLE 13. — DE L'ABAISSEMENT

352. Dans l'abaissement (3), la cataracte , déplacée et plongée au fond de l'œil, de manière à ne plus se trouver dans l'axe visuel et sur le trajet des rayons lumineux, reste dans l'intérieur du globe oculaire sans avoir été divisée en fragments. Tantôt elle est

('J Nous pouvons d'autant mieux renvoyer à notre ouvrage cité, que la seconde édition fait partie de la collection de nos Monographies ophthalmologiques, sous presse en ce moment. (2j Sichel, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 540, § 58. (3j Ibid., p. 575 à 60/i, § 89 à 115.

simplement écartée de haut en bas, en gardant sa position verticale ; c'est là la dépression proprement dite, celle des anciens, adoptée par Scarpa, méthode imparfaite et dangereuse que nous rejetons absolument, ou que nous admettons tout au plus dans un très petit nombre de cas exceptionnels (*). Tantôt la cataracte est en même temps renversée et couchée à plat sur sa face postérieure; ceci constitue la réclinaison, inventée ou vulgarisée par Beer, méthode plus rationnelle et plus recommandable que la précédente (*), employée par moi presque exclusivement, et que je veux désigner toutes les fois que je me sers du mot abaissement sans rien spécifier.

353. L'un et l'autre de ces procédés peuvent être pratiqués par scléronyxis (scléronyxie, scléroticonyxis) , l'aiguille étant introduite par la sclérotique, ou par kératonyxis (kératonyxie) , l'aiguille étant introduite par la cornée. Ce dernier mode opératoire n'a jamais été mis en usage par nous que d'une manière assez restreinte (3), bien que quelques personnes, avec la plus insigne mauvaise foi et convaincues qu'elles étaient du contraire, pour nous avoir vu pratiquer le scléronyxis et l'extraction, aient proclamé la kératonyxie notre méthode de prédilection ou même notre méthode exclusive.

354. Quel que soit d'ailleurs le procédé qu'on suive pour l'abaissement, on l'exécute mieux avec une aiguille courbe.

L'aiguille, ainsi que le kératotome, le couteau Iancéolaire et les autres instruments qui servent à pratiquer les opérations de la cataracte et de la pupille artificielle, est tenue comme une plume à écrire, entre le médius, l'index et le pouce de la main droite pour l'œil gauche, et vice versa, tandis que les autres doigts prennent un point d'appui sur la pommette ou sur la joue du malade.

355. Mon aiguille pour la scléronyxie (pl. XII, fig. 1, 1 a, 2, 2 a) se distingue notablement de celles des autres opérateurs par la largeur de la lance, l'étroitesse proportionnellement très grande et la forme cylindrique de toute la lige, qualités peu apparentes à un examen superficiel, mais en réalité très essentielles et sur lesquelles, depuis plus de vingt ans (4)?j'ai dirigé l'attention de mes auditeurs et de mes lecteurs. Je regrette vivement de n'avoir pu encore amener la généralité des chirurgiens à proscrire l'étroitesse des lances des aiguilles à cataractes, l'épaisseur disproportionnée des tiges et leur forme conique, causes d'un tiraillement dangereux de la sclérotique et des membranes internes pendant l'opération, d'ophthalmies internes intenses consécutives, et de nombreux insuccès.

356. Manœuvre opératoire de l'abaissement par scléronyxis (pl. VIII, fig. 1, 2, 3). Le procédé que j'ai employé pendant longtemps (5) m'ayant paru insuffisant pour prévenir,

(') Sichel, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 575, § 89, et p. 625, dernier alinéa.

(2) Ibid.

(3) Ibid., p. 624, § 130.

(<) Ibid., p. 577, § 92.

(5) Ibid. , p. 592, § 106 à 115.

ABAISSEMENT. 253 d'une manière constante, le passage du cristallin dans la chambre antérieure (303), je l'ai modifié comme il suit depuis douze années (').

Premier temps. — Ponction de la sclérotique (a) au lieu d'élection, à 3 ou 4 millimètres du bord externe de la cornée (3), dans le prolongement du diamètre transversal de cette membrane, ou à 1 millimètre environ au-dessous, la convexité de l'aiguille étant dirigée en haut (fig. 1, aiguille indiquée en points), et le manche abaissé. Relevant le manche vers la tempe, on fait pénétrer la lance, sa convexité tournée en avant, entre l'iris et la cristalloïde antérieure, dans le diamètre transversal de la pupille (fig. 1, aiguille ombrée), puis au-devant du bord inférieur de la cataracte (fig. 2, aiguille ombrée), sur lequel on la promène en pressant doucement d'avant en arrière, de manière à la déchatonner, à l'éloigner de l'iris et à la relever un peu, en déchirant en même temps la capsule.

357. Second temps. — L'aiguille, portée près du bord pupillaire supérieur (fig. 2, aiguille ponctuée), déchatonne, par une pression d'avant en arrière, la circonférence supérieure de la cataracte, en déchirant davantage la cristalloïde. Gela fait, on applique la concavité de la lance sur le bord supérieur du cristallin, et celui-ci, par un mouvement d'élévation du manche, est abaissé directement de haut en bas dans l'étendue de deux ou au plus trois millimètres, puis récliné, c'est-à-dire, renversé d'avant en arrière et diagonalement de dedans en dehors, le manche de l'instrument, remis un instant clans sa position primitive (fig. 2, aiguille ponctuée), mais avec la lance moins haute, ayant été relevé et placé obliquement de dehors en dedans et de bas en haut. Finalement, la réclinaison étant presque terminée (fig. 3), on exerce sur la face antérieure du cristallin, devenue la supérieure, une légère pression, d'abord avec la concavité, puis avec la convexité de l'aiguille, jusqu'à ce qu'il ne remonte plus dans le champ de la pupille, et qu'on ne le voie plus que dans la profondeur du globe, derrière l'iris.

358. En procédant comme nous venons de le dire, en même temps qu'on a abaissé le cristallin on a déchiré sa capsule, dont les débris sont ou abaissés avec lui ou refoulés derrière l'iris. Si quelques uns des lambeaux capsulaires restent flottants dans la pupille, on essaie de les déchirer davantage, de les déchatonner et de les abaisser. Souvent on n'a besoin que de prescrire au malade de se coucher, après l'opération, sur le côté vers lequel on les a repoussés; il suffira alors du décubitus latéral pour que ces lambeaux s'abaissent complètement et définitivement par leur propre poids (4) et disparaissent

(') Etudes cliniques et anatomiques sur quelques espèces peu connues de la cataracte lenticulaire, § 11 (Gaz. des hôp., 1843, n° 28).

(,2) Sichel, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 592, § 106.

I3) Introduite plus près du bord cornéen, l'aiguille rencontre une des parties les plus épaisses de la sclérotique et le corps ciliaire (pl. IV, fig. 1). Son maniement aussi devient beaucoup plus difficile et plus dangereux, et cela en raison directe de la longueur de la lance.

{*) Sichel, Gazette des hôpitaux, 1853, n° 5Z|.

derrière l'iris, auquel ils se fixent d'ordinaire plus ou moins promplement par de légères adhérences. Toutefois on peut, comme je l'ai indiqué (f), inciser la capsule avant l'abaissement du cristallin, au moment où l'aiguille pénètre dans le champ de la pupille (fig. 1, aiguille ombrée), en employant la même manoeuvre que lors du broiement (366).

359. On peut également, dès que le bord inférie ur du cristallin est déchalonnô (fig. 2, aiguille ombrée), pratiquer, avec l'aiguille portée en arrière, une incision transversale dans le corps vitré pour préparer à la cataracte une voie par laquelle elle puisse y pénétrer et s'y loger sûrement. Pourtant mon expérience ne m'a pas démontré que cette pratique prévienne plus efficacement et plus constamment la réascension du cristallin.

360. Mon aiguille pou?- l'abaissement par kératonyxis (pl. XII, fig. 3, 3 a, 4, 4 a) est celle de Walther (2), à lance très petite, à faible courbure ; j'en ai seulement rendu la tige cylindrique, de conique qu'elle était. Toute aiguille destinée à pénétrer par la cornée doit avoir une tige d'un calibre proportionnellement un peu plus considérable que celles qui servent à la scléronyxie, afin d'empêcher l'écoulement complet de l'humeur aqueuse, circonstance fâcheuse qui, en permettant à l'iris et à la crislalloïde antérieure de se mettre en contact avec îa cornée, apporte un obstacle à la libre action de l'instrument sur le cristallin et sonenveloppe.

361. Manœuvre de l'abaissement par kératonyxis (pl. VIII, fig. !i à 6) (3). — Premier temps. — L'aiguille, tenue presque verticalement, est introduite par le centre même de la cornée, puis, le manche étant abaissé (fig. 4), la convexité de la lance est appliquée sur la face antérieure de la cataracte, tout près de sa circonférence supérieure.

Second temps. — Par des mouvements successifs de pression effectués en élevant le manche de l'instrument, qui, après être presque revenu à sa position primitive perpendiculaire à la cornée (fig. 5), se rapproche peu à peu du front (fig. 6), le cristallin est déchatonné, abaissé complètement et couché sur sa face postérieure, devenue l'inférieure. C'est donc ici une réclinaison directe, qui ne rejette pas la lentille de côté comme le fait la réclinaison par scléronyxis, mais qui l'abat directement en arrière.

362. Un des principaux reproches à faire à ce mode d'abaissement, c'est que la finesse de l'aiguille et la difficulté de lui imprimer une direction latérale empêchent de déchatonner et de déchirer convenablement la capsule, d'où résultent fréquemment des cataractes capsulaires secondaires. Voilà pourquoi, bien loin de l'ériger en méthode générale, comme l'a fait Walther, ou même de lui accorder une valeur comparable à celle de l'abaissement par scléronyxis, nous ne l'employons qu'exceptionnellement, dans des circonstances bien limitées. C'est encore pour les raisons que nous venons d'exposer que nous nous servons d'un tout autre procédé (367), quand nous avons à pratiquer le broiement d'une cataracte par la cornée.

(') Siebel, Traité de l'ophthalmie , etc., p. 594, § 108. ; (2) Ibid., p. 577, § 92 et p. 578, dernier alinéa. (3J Ibid., p. 579 à 592, § 93 à 105.