CHAPITRE V

IS'es S«a«ïicati©Bas aies opérations de cataracte.

ARTICLE PREMIER. — GÉNÉRALITÉS

402. De la curabilitê de la cataracte sans opération. — Plus l'art médical se perfectionne, plus il circonscrit le domaine des opérations chirurgicales, en étendant, au contraire, celui des moyens pharmaceutiques et hygiéniques, il n'en est cependant pas ainsi pour la cataracte. L'observation intelligente et consciencieuse des faits prouve mieux, de jour en jour, que cette affection, quelle que soit sa nature, résiste opiniâtrement au traitement par des moyens non chirurgicaux, soit externes, soit internes, toutes les fois qu'elle consiste dans une opacité de l'appareil cristalîinien indépendante de la phlegmasie des membranes oculaires internes, indépendante surtout de la cristalloïdite et des maladies constitutionnelles, telles que la syphilis et le rhumatisme. Or les cataractes lenticulaires séniles et congéniales se montrent entièrement exemptes de connexion intime avec tout autre état pathologique, et la science ne leur connaît absolument pas d'autres causes positives que l'âge où elles apparaissent. En dehors de l'opération, toutes les pratiques tentées pour les guérir, les faire rétrograder ou seulement les arrêter dans leur marche, échouent. Toutes les fois que nous avons porté nos investigations sur les agents curatifs prônés contre la cataracte, nous n'avons trouvé qu'impuissance et déception dans les méthodes thérapeutiques, charlatanisme, mensonge, ignorance ou erreur basée sur un mauvais diagnostic, du côté des inventeurs. Les guérisons réelles se rapportent à des cas de cristalloïdite, d'amblyopie avec le reflet particulier du noyau cristalîinien transparent (272), à des kératites et des opacités cornéennes, enfin, à une foule d'affections guérissables qui ne sont pas des cataractes, mais que l'ignorance croit et que le charlatanisme proclame telles. Après trente années de recherches assidues qui ne nous ont montré, dans notre pratique et dans celle des hommes qui font métier de guérir des cataractes, que des tentatives infructueuses et des résultats négatifs, nous renonçons désormais à perdre un temps précieux en nouveaux essais pour réformer ou modifier nos convictions; nous nous en tenons à ce que nous avons dit à différentes époques, depuis vingt ans, sur ce point de doctrine que des charlatans cupides et impudents exploitent et exploiteront toujours, au grand détriment de l'humanité et de la science

(') Sichel, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 52/j à 526 : Des limites de la curabilitê des cataractes sans opération (Bulletin gén. de thérapeutique, I8Z18, t. XXXV, p. 112 à 117). — Dès 1833 [Gaz. des hépit., 11" 68, 75), je me suis prononcé contre le charlatanisme exploitant la guérison de la cataracte par les moyens non chirurgicaux.

CATARACTES LENTICULAIRES. 275 4-03. L'opération est donc l'unique ressource des cataractes ; mais comment, c'est-àdire par quelie méthode, faut-il les opérer? Qu'on ne s'attende pas à me voir agiter la queslion de savoir quel mode opératoire peut être érigé en méthode générale, applicable dans tous les cas. La chirurgie éclairée et guidée par l'expérience, abandonnant ce problème insoluble et cessant de poursuivre une chimère, ne doit plus viser qu'à trouver des indications rationnelles pour les différentes méthodes, ainsi que pour leurs variétés ou procédés.

404. Jusqu'ici on a presque toujours fondé les indications sur la facilité plus ou moins grande que l'exécution de chaque méthode présente, dans un cas donné, par suite de la conformation du globe et de ses annexes, ou par suite d'autres circonstances. La raison et l'expérience nous ont conduit à établir les indications sur d'autres bases que nous croyons plus rationnelles : sur le siège de la cataracte, ses espèces et ses variétés. Nous nous appuyons ici sur des recherches statistiques dont nous recueillons depuis longtemps les matériaux, et qui ont déjà été publiées, en partie, par nous-même (') et par un de nos élèves (2). Elles prouvent qu'en choisissant convenablement les méthodes, on peut, dès à présent et sans préjuger l'avenir, obtenir, sur 100 yeux opérés, 70 à 79 succès complets et 10 à 18 demi-succès, contre 11 à 12 insuccès (3J. Remarquons que, lors du succès complet, les opérés ont besoin, pour lire et travailler, de verres biconvexes du n° 4 à 2 1/2, et, pour voir de loin ou se conduire dans des lieux très fréquentés, du n° 10 à 4. Quant aux indications, on comparera utilement ce que nous en avons déjà dit ailleurs (*).

ARTICLE II. — DES INDICATIONS DE LA MÉTHODE OPÉRATOIRE A CHOISIR DANS LES CATARACTES LENTICULAIRES.

405. La plupart des cataractes étant lenticulaires, et les cataractes capsulaires n'existant dans la grande majorité des cas que comme complication des premières, nous commencerons par exposer les indications des méthodes opératoires qui conviennent à celles-ci. Ces indications diffèrent d'après la consistance de la cataracte et l'âge du malade. On peut les résumer de la manière suivante :

406. Toute cataracte lenticulaire dure peut être abaissée. Cependant, chez les vieillards, il y a souvent avantage à les extraire, la présence dans l'œil de la cataracte, abaissée et devenue corps étranger, pouvant donner lieu à des accidents inflammatoires et

(') Essai préliminaire de statistique des résultats d'opérations de cataracte {Annales d'oculistique, t. XVI, p. 50 à 56, et p. 84 à 91 ; Gaz. des hâpit,, 1846, n"' 62 et 66).

(2) J. Dingé, Statistique des résultats de l'opération de la cataracte, pratiquée d'après des indications rationnelles. Paris, 1853, in-Zi.

(3) Sichel, loc. cit.; Dingé, loc. îaud., p. 29, 34, 35.

(4) Sichel, Traité de l'bphthalmie, etc., p. 530, § 49 à 51 ; p. 612, § 125 à 150 ; Études cliniques sur l'opération de la cataracte {Gaz. des hôpit., 1845, n° 107, p. 427).

névralgiques plus difficiles à combattre chez eux, et capables, par le traitement antiphlogistique et dérivatif qu'ils exigent, de porter atteinte aux systèmes sanguin et digestif.

407. Toute cataracte lenticulaire molle et demi-molle, chez des enfants et chez des adultes au-dessous de quarante ans, sera broyée. Jusqu'à l'âge de la puberté, il existe une grande tolérance pour les opérations faites selon les règles ; la réaction traumatique inflammatoire est infiniment moindre que chez les adultes, et souvent même nulle. Chez les enfants, et chez les adultes au-dessous de quarante ans, le traitement antiphlogistique dérivatif est parfaitement bien supporté. Lors même qu'exceptionnellement on est obligé de le pousser très loin, la sanguification et l'assimilation, vigoureuses à ces âges, rétablissent bientôt l'économie dans son état normal. La résorption du cristallin morcelé est prompte ; lorsqu'elle tarde, il n'y a point d'inconvénient à réitérer, au besoin à plusieurs reprises, l'opération. Même dans les cas de cataractes demi-dures, lorsque, simultanément avec le broiement de la substance corticale molle, un noyau dur ou demi-mou a dû être abaissé, les choses arrivent d'une manière identique.

408. Passé l'âge de quarante et surtout celui de cinquante ans, les circonstances ont changé. La résorption est lente; les débris cristalliniens font corps, surtout lorsqu'un noyau plus consistant, déplacé pendant l'opération et remonté, leur a servi de centre d'agglomération; le gonflement de la masse broyée et déplacée est souvent énorme; celle-ci comprime, irrite, phlogose les membranes internes dont la phlegmasie, rebelle au traitement antiphlogistique, amène la désorganisation et, conséquemment, une amaurose organique incurable. Poussé à ses dernières limites, l'emploi des antiphlogisliques fait promptement tomber dans le marasme les vieillards dont les systèmes sanguin et digestif ne supportent pas un traitement aussi énergique. En tous cas, la guérison étant toujours lente, souvent imparfaite, les malades perdent la tranquillité et le bonheur pendant le petit nombre d'années qu'il leur reste à vivre. Par conséquent toute cataracte molle, demi-molle ou demi-dure doit être opérée par extraction chez les sujets âgés de plus de quarante ans. Des exceptions n'ont lieu que lorsque le malade, n'ayant pas dépassé de beaucoup cetâge, est d'une constitution robuste et sanguine, qui permet d'espérer une résorption rapide et, dans le cas d'une phlegmasie intense, une entière tolérance pour le traitement antiphlogistique.

409. Pour l'abaissement et le broiement, il n'y a guère d'autres contre-indications que les circonstances déjà énoncées , dans ce qui précède , comme indications absolues de l'extraction. Pour cette dernière méthode, on regarde communément comme des contreindications : la convexité insuffisante de la cornée, l'élroitesse de la chambre antérieure, la turgescence et la convexité excessive de l'iris, la petitesse du globe, sa position trop profonde dans l'orbite, son volume et sa saillie trop considérables, l'étroitesse de la fente palpébrale. Chacune de ces conditions rend, à la vérité, très difficile l'opération par extraction ; mais en général ces difficultés ne sont pas insurmontables pour un chirurgien exercé; les accidents qu'elles occasionnent ne peuvent être mis en balance avec ceux

CATARACTES LENTICULAIRES. 277 qu'amènent l'abaissement ou le broiement, substitués mal à propos à l'extraction, clans les cas spécifiés tout à l'heure comme exigeant ce mode d'opération.

410. On objectera que les indications que nous venons de poser multiplient considérablement les cas dans lesquels il y a lieu d'appliquer la méthode de l'extraction, méthode la plus dangereuse par les accidents, tels que la procidence du corps vitré ou la fonte purulente de la cornée et du globe, qui peuvent survenir immédiatement ou peu de temps après l'opération. Mais de ces accidents, le premier est bien loin d'être aussi fréquent et aussi dangereux qu'on le dit d'ordinaire (*), l'autre sera évité par l'observation des règles que nous avons données pour l'opération (375) (2) et le pansement consécutif 380). C'est surtout pour rendre plus rare la fonte purulente, que nous avons adopté,

comme procédé normal, la kératomie supérieure (371), dont les grands avantages sont incontestables. En effet, lors de l'emploi de ce mode opératoire, la paupière supérieure agit en guise de bandage contentif ; son bord libre ne vient jamais en contact avec les lèvres de la plaie et ne peut s'y interposer ni les écarter; les contractions du muscle orbiculaire appliquent le lambeau au lieu de le soulever ; le corps vitré, s'il en est sorti une portion pendant l'opération, cesse de s'écouler, dès que les lèvres de la plaie se sont affrontées. Une cicatrice un peu trop large, une procidence de l'iris, sont toujours placées dans la partie supérieure de la cornée, celle qui, habituellement cachée derrière la paupière supérieure, n'est nullement importante pour la fonction visuelle. Aussi n'admettons-nous, comme contre-indications de la kératomie supérieure , que les larges cicatrices adhérentes de la partie supérieure de la cornée et les cataractes luxées du cristallin entier (300, 303 et obs. 68, fin) ou de son noyau (303).

411. Passons maintenant en revue, dans une courte récapitulation, les différentes espèces et variétés de la cataracte lenticulaire, telles que nous les avons exposées, et indiquons pour chacune le mode opératoire qui lui convient.

412. Cataractes dures (236, obs. 48). Abaissement. Chez les vieillards cependant l'extraction est préférable dans la plupart des cas, pour éviter les inconvénients et les perles de temps que la réascension de la cataracte, une ophthalmie intense, des douleurs névralgiques oculo-circumorbitaires, toutes suites assez fréquentes de l'opération à l'aiguille, peuvent déterminer, lors môme que celle-ci a été parfaitement exécutée.

413. Cataractes molles (244, obs. 59, 73). Extraction passé l'âge de quarante ans; broiement jusqu'à cet âge. II va sans dire, et nous l'avons déjà indiqué, que la limite d'âge et les expressions d'individus jeunes, âgés, ne sont qu'approximatives, et que des exceptions peuvent être faites, en faveur du broiement, au delà de quarante ans, chez les

(') Sichel, Sur la sortie du corps vitré pendant ou après l'extraction de la cataracte (Bulletin gén. de thérapeutique, 1845, t. XXIX, p. 32 à 40).

(2) Sichel, De quelques accidents consécutifs à l'extraction de la cataracte, et en particulier de la fonte purulente de la cornée et du globe oculaire; des moyens de prévenir ces accidents (Ibid., 1843, t. XXV, p. 256 à 266, 354 à 362, 419 à 428).

individus sanguins, robustes, parfaitement bien portants et ayant l'air d'être plus jeunes qu'ils ne le sont réellement, comme aussi, d'autre part, des exceptions en sens contraire doivent être admises, en faveur de l'extraction à pratiquer avant cet âge, chez des individus prématurément décrépits, faibles, lymphatiques, cachectiques, doués d'une excessive irritabilité du système nerveux. Les personnes éminemment nerveuses surtout ne supportent pas bien le broiement, ni môme l'abaissement, l'une et l'autre méthode provoquant chez elles un violent éréthisme rétinien, souvent môme la rétinile, qui, devenant chronique, peut se terminer par la désorganisation de la rétine et l'amaurose incurable.

Quant aux deux procédés du broiement, celui par îa cornée est préférable chez les individus nerveux, disposés à i'érélhisme rétinien ou aux affections rhumatismales, enfin dans tous les cas où le tiraillement de la sclérotique et des membranes internes fait craindre les accidents inflammatoires et névralgiques.

&14. Cataractes demi-dures et demi-molles (249, obs. 50, 51, 52, 54). Chez les vieillards, où leur abaissement est très dangereux, extraction (obs. 54). Chez les individus jeunes ou encore valides, quand elles sont demi-dures, abaissement ; quand elles sont demi-molles, broiement complet, ou broiement de la substance corticale avec abaissement du noyau, s'il est trop consistant pour se laisser morceler.

415. Cataractes corticales (251, obs. 60). D'ordinaire demi-molles ou presque de la consistance du cristallin normal, elles fournissent les mêmes indications que les cataractes demi-molles.

Cataractes déhiscentes (261, obs. 56, 57, 73). Gomme cataractes molles ou demimolles, elles présentent les mêmes indications que celles-ci.

416. Cataractes noires (267). Toujours très dures, elles peuvent être abaissées; mais vu qu'elles semblent ne jamais affecter des individus jeunes, on fait mieux de les extraire.

417. Cataractes liquides ou morgagniennes (275, obs. 62, 91). Ainsi que nous l'avons déjà dit (284), leur extraction est préférable ; car, existant presque toujours sur des vieillards , elles ont d'ordinaire un noyau dur, qui, caché au milieu du liquide opaque, ne peut être régulièrement attaqué par l'aiguille et abaissé selon les règles, et reste souvent appuyé contre les membranes internes dont il entretient l'inflammation chronique. L'extraction n'a pas ces inconvénients ; il faut seulement, après la kyslitomie, exercer une pression un peu plus forte et plus brusque, mais toujours prudente, sur le globe, afin de faire rapidement sortir le noyau.

Les cataractes liquides congéniales, et les cataractes congéniales en général (286, obs. 63, 64, 65), doivent être opérées par broiement; leur noyau sera morcelé, lorsqu'il est mou, et abaissé lorsqu'il est dur. Nous avons insisté (obs. 63, 64) sur la prudente lenteur qu'il faut mettre à entreprendre l'opération de la cataracte congéniale centrale.

418. Cataractes luxées (292). Il est dangereux, nous le répétons (300 et obs. 68, fin), de les abandonner à la résorption, ou de les opérer autrement que par extraction.

CATARACTES CAPSULAIRES. 279 Lorsque le cristallin luxé occupe la chambre antérieure, c'est la kératotomie inférieure (371) qu'il faut choisir; la supérieure serait difficile, dangereuse et le plus souvent sans succès. Lorsque la lentille est placée complètement ou incomplètement sous la conjonctive (obs. 70, 71), c'est par une incision de cette membrane, pratiquée avec un couteau à cataracte sur la circonférence externe de la tumeur, qu'on la fait sortir.

ARTICLE III. — DES INDICATIONS DE LA MÉTHODE OPÉRATOIRE A CHOISIR DANS LES CATARACTES CAPSULAIRES.

419. Dans la plupart des cataractes capsulaires, le cristallin existe, soit avec sa transparence normale, soit à l'état de cataracte. L'opération, par conséquent, sera pratiquée de la même manière et d'après les mêmes principes que pour les cataractes lenticulaires, c'est-à-dire que la méthode à suivre sera choisie d'après la consistance du cristallin; seulement, pour enlever l'opacité capsulai re , il faut procéder d'après des indications complémentaires ou auxiliaires que nous allons exposer brièvement pour chaque espèce.

4-20. Cataracte capsulaire antérieure (207). Lorsqu'elle est complète (obs. 89, pl. XXIV, 11g. 4), on peut l'abaisser chez les individus jeunes. Chez les personnes âgées, il faut en faire l'extraction, mais avec cette modification, qu'au lieu de pratiquer la kystitomie, manœuvre impossible ou ne donnant qu'un résultat imparfait , on se sert d'une érigne qu'on implante dans la partie la plus épaissie de la capsule opaque, et, au moment où on presse légèrement sur le globe avec la pulpe de l'index de la main libre (350), on extrait simultanément la capsule et le cristallin par une traction un peu brusque de l'instrument.

421. Lorsque la cataracte capsulaire antérieure est incomplète ou partielle (obs. 89, pl. XXIV, fig. 3), on pratique la kystitomie comme dans l'extraction (376), en ayant surtout soin de bien inciser la capsule près du bord externe de sa partie opaque et épaissie. Puis on introduit près de ce bord, derrière l'opacité capsulaire, l'une des branches d'une pince fine (pl. XX, fig. 19), que dans cette circonstance on fera mieux de choisir dentée ; rapprochant alors les deux branches de la pince, on saisit la membrane opaque, et on l'extrait par une traction brusque de l'instrument. On procède ensuite à l'extraction du cristallin comme pour la cataracte lenticulaire.

422. Les cataractes capsulaires antérieures végétantes, et capsulaires centrales congéniales, doivent être opérées de la même manière que les cataractes capsulaires antérieures partielles (421). Quelquefois, surtout lorsque l'opacité a peu d'étendue, on peut inciser la cristalloïde tout autour de la partie malade, faire sortir le cristallin transparent ou opaque, et ne procéder qu'en dernier lieu à l'extraction de l'opacité capsulaire à l'aide de la pince, comme ci-dessus. Il est même possible, dans ce cas, que la portion opaque de la capsule sorte spontanément avec le cristallin. Les cataractes capsulaires centrales congéniales cependant, sur des individus jeunes, seront mieux opérées, soit

280 DES INDICATIOiNS DES OPÉRATIONS DE CATARACTE.

par l'extraction partielle (378) de l'opacité capsulaire, soit par le broiement du cristallin

et l'abaissement de la partie opaque de la crislalloïde.

423. Le mode opératoire applicable à la cataracte cijslique a déjà été exposé (324).

La cataracte aride-siliqueuse exige l'extraction sclérolicale (382) ; la cataracte disséminée, si elle devient assez complète pour être opérée, l'extraction par la kératomie supérieure (371) chez des individus âgés, et le broiement chez des sujets jeunes ; car elle coexiste toujours avec une certaine mollesse du cristallin.

La cataracte capsulaire postérieure, qu'à cause de son excessive rareté je n'ai jamais eu occasion d'opérer, réclame l'extraction, d'abord du cristallin transparent ou partiellement opaque par la kératomie supérieure, puis de la capsule postérieure à l'aide d'une érigne fine.

424. Quant aux cataractes capsulaires traumatiques (328) et secondaires (336), on les broie, c'est-à-dire on les lacère, par scléronyxis (366), si la capsule est mince, presque normale quant à son épaisseur; on les extrait par la sclérotique (382), lorsque l'épais sissement de la cristalloïde est considérable. Dans ce dernier cas, on réussit quelquefois à les abaisser, en éloignant la membrane opaque de l'iris, en la refoulant de haut en bas, en la plissant pour ainsi dire sur elle-même, et en l'appliquant contre la face postérieure de la partie inférieure du diaphragme iridien. Ce mode opératoire ne devra être tenté que lorsque la capsule, en partie épaissie, est restée mince et facile à lacérer dans une assez grande étendue.

425. Nous avons, dans ces indications, presque entièrement passé sous silence celles de l'extraction modifiée (378) ; car elles sont à peu près les mêmes que pour l'extraction sclérolicale. Or, nous croyons cette dernière méthode appelée à être pratiquée partout où autrefois on employait l'extraction modifiée, excepté toutefois dans un très petit nombre de cas difficiles à spécifier.

426. Les cataractes grumeuses (341), comme nous l'avons déjà dit (343), n'offrent pas d'indications particulières d'opération. On choisira la méthode à employer d'après leur siège et leur consistance, sans tenir compte du dépôt sanguin, qui n'en altère pas essentiellement la nature.

427. Les indications que nous venons de poser sont loin d'être exclusives et absolues ; elles admettent des modifications, souvent inspirées par le seul tact pratique ; on en a déjà eu des exemples en lisant les observations. Cependant nous nous en écartons le moins possible aujourd'hui, l'expérience nous ayant appris qu'on ne le fait qu'au détriment du malade. Telles que nous les avons formulées, elles sont valables pour les seules cataractes simples non compliquées. Elles subissent encore des modifications, souvent notables, par suite des complications dont il va être question.

COMPLICATIONS CURABLES.