OBSERVATION 95, W

Cataracte lenticulaire gauche, extraite, le h août 1854, sur madame L..., sexagénaire.

La cataracte présente les fibres du cristallin avec l'état granuleux que l'on observe habituellement ; les fibres à noyaux sont devenues également finement granuleuses et ont perdu leurs noyaux. On rencontre beaucoup de gouttelettes graisseuses à contour sinueux et quelques cristaux de cholcstérine. Ces derniers abondent surtout dans la partie superficielle de la cataracte, qui est molle et pulpeuse. Dans le voisinage de la partie la plus dure delà cataracte, on rencontre entre les fibres une certaine quantité de granulations jaunâtres h contour plus foncé que ne sont habituellement les corps gras. Ces granules sont, en outre, accompagnés de cristaux prismatiques longs d'un centième de millimètre environ, ou un peu plus, et de moitié moins larges que longs. Leurs bords sont très-nets, leur coloration est généralement jaunâtre comme celle des granules dont il vient d'être question tout à l'heure. Ces cristaux, traités par l'acide chlorhydrique, se dissolvent rapidement sans dégagement de gaz. Les granulations se dissolvent aussi de la même manière, mais elles laissent dégager une petite quantité d'acide carbonique. L'acide acétique dissout les mêmes corps, mais moins rapidement que l'acide chlorhydrique. Ces réactions et la coloration de ces corps montrent qu'il s'agit là de phosphate et d'une petite quantité de carbonate de chaux.

La cataracte lenticulaire de l'œil droit, extraite en même temps, présentait les éléments micrographiques ordinaires, sans granulations phosphatiques.

Cataracte capsulaire, extraite, le 12 mars 1855, de l'œil gauche de M. M... , jardinier, âgé de soixantedix ans.

La capsule antérieure, avant l'opération, présente des stries et des taches blanc de craie, qui tranchent sur le fond plus grisâtre du cristallin opaque, et qui, peu élevées à la circonférence, se réunissent au centre pour former une plaque élevée et plissée, mais moins que d'ordinaire.

(') Celle observation a été cilée par erreur comme obs. 95, s bis, à la 3e ligne du § Z|56. (Note de M. Sichel.)

(2) Celte observation a élé recueillie trop tard pour pouvoir être insérée à sa place naturelle, après l'obs. 95, w. Elle ajoute un troisième cas aux deux cas déjà mentionnés (p. 328, alin. 3) de dépôts phosphaliques dans des cataractes capsulaires. En même temps elle porte au nombre de quatre les cataractes capsulaires envoyées par moi à M. Ch. Robin

Examen microscopique. — A la partie superficielle de la moitié antérieure de la capsule se trouvent des traînées de granulations jaunâtres à contour foncé et un peu irrégulières; ces traînées sont flexueuses, à contour mal déterminé. Sur les parties de la capsule qui sont plissées, on peut constater qu'elles empiètent dans la substance de la capsule dans une épaisseur de 3 à 4 millièmes de millimètre ; du côté de l'iris, elles font saillie au dehors d'environ 1 centième de millimètre et même plus. Outre ces traînées de granulations, on remarque çà et là des corpuscules arrondis, tantôt simples et isolés, tantôt réunis et soudés au nombre de deux ou trois. Ces corpuscules ont une coloration jaunâtre, avec un contour foncé et un centre brillant. Plusieurs offrent autour du centre des lignes concentriques régulières. Ces corps, aussi bien que les traînées granuleuses, se comportent au contact des acides de la même manière. L'acide acétique les attaque, mais très lentement ; l'acide chlorhydrique, au contraire, les attaque avec assez de rapidité, en dégageant des bulles extrêmement petites et très rares de gaz; ces réactions indiquent qu'il s'agit là de phosphate et d'une petite quantité de carbonate de chaux. Lorsque ces masses ont été dissoutes, il reste à leur place, en particulier à la place des globules sphériques dont il vient d'être question, il reste, dis-je, une trame de substance azotée, amorphe, homogène ou quelquefois finement granuleuse, conservant la forme et le volume des corpuscules. Il est possible de constater que ces derniers sont emboîtés dans la partie antérieure de la capsule par la moitié de leur épaisseur, tandis que la moitié ou les deux tiers font saillie du côté de l'humeur aqueuse.

Des cataractes capsalaires secondaire et traumatique,

484. Parmi les pathologistes de l'école moderne micrographique, les uns ont nié la cataracte capsulaire secondaire (336) et traumatique (328), parce qu'ils croyaient que la capsule elle-même restait toujours transparente, et n'était opaque qu'en apparence, par l'application à sa face postérieure de substance cristallinienne opaque ; les autres ont cru que la capsule s'opacifiait seulement par le dépôt sur sa face antérieure de matières exsudatives venant de l'iris ou de la cornée. Ici, encore, nos recherches cliniques etanatomiques montrent le contraire, en prouvant positivement, outre l'opacité de la capsule résultant soit de dépôts plastiques à sa face antérieure, soit de l'application de substance cristallinienne corticale à sa face postérieure, l'existence de deux autres sousespèces de cataracte capsulaire, tenant à l'opacité de la substance même de la capsule et se rapportant à nos deux sous-espèces, la pseudo-membraneuse (472) et la véritable (478). Ces deux sous-espèces sont communes aux cataractes capsulaires traumatiques et aux cataractes capsulaires secondaires, ces dernières n'étant elles-mêmes que des cataractes traumatiques produites par un instrument chirurgical et selon les règles de 1 art. Commençons par les cataractes capsulaires secondaires , qui nous permettent mieux l'observation clinique, et séparons nettement celle-ci des recherches anatomiques et microscopiques qui viennent en corroborer les résultats.

485. Sous le rapport de Yanatomie pathologique, nous n'avons que peu de chose à

en y comprenant l'observation 73 bis, et au nombre de cinq les cataractes capsulaires extraites par moi et examinées microscopiquement. Si Ton ajoute cinq autres cataractes capsulaires examinées par M. Ch. Robia, dont quatie extiaites par M. Ad. Richard, et une sixième extraite et examinée par M. Broca {Mémoire sur La cataracte capsulaire, Pans, 1854), on trouve onze observations microscopiques, qui toutes confirment entièrement mes recherches cliniques et anatomiques antérieures. (Note de M. Sichel.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 343 ajouter -à ce que nous avons signalé précédemment, et nous n'apportons, à l'appui de notre opinion, aucun fait nouveau d'anatomie pathologique appuyé de dessins. Nous dirons seulement que l'examen à l'œil nu, à la loupe et au microscope, donne absolument les mêmes résultats que dans les cataractes capsulaires primitives. L'existence de la cataracte capsulaire secondaire véritable, c'est-à-dire de celle de la seconde sous-espèce (478), est hors de doute : le microscope y démontre la présence des mêmes altérations, comme, par exemple, de granulations graisseuses dans l'épaisseur de la capsule antérieure. Faisons, néanmoins, remarquer tout de suite que ces altérations, ainsi que l'opacité en général, n'occupent le plus souvent que le feuillet antérieur de la membrane , et que le feuillet postérieur est d'ordinaire transparent, mince, normal. Notons encore que le plissement de la cristalloïde et son épaississement sont moins considérables dans les cataractes secondaires et traumatiques, et, surtout, que la formation d'une plaque élevée, centrale, si elle existe ici, car nous ne nous rappelons pas l'avoir vue, est rare et exceptionnelle. Comme, sur toutes ces circonstances, nous n'avons point de représentations graphiques à ajouter, nous serons très bref; mais nous avons besoin d'insister sur certains faits puisés dans l'étude clinique, et qui, jusqu'à nouvel ordre, nous semblent prouver que l'opacité secondaire et traumatique de la capsule, causée en général par une altération dans la nutrition de cette membrane consécutive à sa vulnération et à sa lacération, par son atrophie, paraît néanmoins avoir lieu, dans certains cas, par suite d'une phlegmasie lente. En effet, non-seulement les matières exsudatives se trouvent étroitement attachées à la surface externe de la capsule opaque, mais on les rencontre même soit à son centre, la circonférence n'en présentant point ou peu, soit dans son tissu et à sa face postérieure, de manière que, jusqu'à preuve positive et micrographique du contraire, on peut faire valoir ici tous les arguments exposés plus haut (482) et encore fortifiés par les suivants, tirés de l'étude clinique.

486. FomVétude clinique, il faut choisir des cas d'abaissement de cataracte lenticulaire où la capsule n'a été ni abaissée en même temps que le cristallin, ni lacérée, et où, par conséquent, elle conserve sa position et ses rapports normaux, ainsi que toute son intégrité.

Une raison principale, qui m'empêche encore d'admettre comme parfaitement prouvée la production constante de la cataracte capsulaire véritable, secondaire et primitive, par un simple défaut de nutrition, par une atrophie de la cristalloïde sans le concours de son inflammation, se trouve dans les faits cliniques suivants, très fréquents, et dont on peut presque à volonté provoquer l'observation.

Lorsqu'on abaisse une cataracte lenticulaire, en laissant en place la capsule antérieure intacte, cette membrane peut conserver sa transparence et toutes ses qualités normales pendant des mois entiers, et peut-être même indéfiniment, pourvu qu'il ne survienne pas de symptôme de phlegmasie ou de congestion dans les autres parties de l'œil; mais, dès qu il y a surgi quelqu'un de ces symptômes, la cristalloïde perd peu à peu sa transparence,

ZUU DE L'ANATOMIE DE L'APPAREIL CRISTALLINIEN.

et cela par plaques, par stries, par taches inégales, par des teintes tranchées à transition brusque et à contours nettement coupés, en se plissant, se fronçant, absolument comme dans les cataractes capsulaires véritables (478). Si ces phénomènes débutaient toujours près de la marge pupillaire et étaient toujours accompagnés par des dépôts fibro-albumineux à la face externe de la capsule, s'ils coïncidaient toujours avec des symptômes visibles de phlegmasie dans l'iris et les parties oculaires voisines, il y aurait là irrécusa blement une altération de la cristalloïde purement secondaire à une inflammation siégeant en dehors d'elle-même. Or il n'en est pas ainsi en réalité; car bien souvent, la pupille étant largement dilatée par une solution mydriatique, j'ai pu observer le début de tous les caractères précités au centre ou dans les parties latérales de la capsule, très loin de la marge pupillaire, sans aucun signe d'exsudation près de cette marge, mais avec des symptômes inflammatoires dans l'organe de la vision, tantôt avec un iritis ou une ophthalmie interne, tantôt avec une simple ophlhalmie externe, ou même sans phlegmasie sensible, avec des symptômes non douteux d'une congestion oculaire interne. Quelquefois un traitement antiphlogistique a réussi à arrêter le progrès de l'opacité, et à diminuer ou dissiper même celle qui avait déjà commencé. Aussi ai-je de tout temps cru la capsule très sensible aux effets de l'inflammation, et ai-je tâché de prévenir son opacité, soit en écartant soigneusement toute cause de phlegmasie après l'abaissement du cristallin, soit en abaissant la capsule avec lui, soit en la détruisant avant ou après l'abaissement par des incisions nombreuses ou une lacération assez large pour que ses lambeaux puissent se rouler sur eux-mêmes, comme je l'ai dit plus haut (444), et disparaître derrière la marge pupillaire de l'iris.

Tant que les phénomènes ci-dessus exposés par moi, soigneusement observés sur le vivant, n'auront pas été élucidés par le microscope, je ne regarderai pas la question comme définitivement tranchée; tout au moins persisterai-je à dire que, s'il s'agit ici simplement d'un trouble ou delà cessation de la nutrition de la cristalloïde, cette altération de la nutrition elle-même doit très souvent être consécutive à une phlegmasie des autres parties du globe.

487. Les cataractes capsulaires traumatiques (328), après la résorption du cristallin, ne diffèrent pas essentiellement des cataractes capsulaires secondaires, sous le rapport clinique et anatornique, et n'exigent pas, à ce point de vue, une exposition spéciale.