SECTION CINQUIÈME

DU PTÉRYGION ET DU PINGUÉCULA.

(Pl. XXVI, fig. l-h ; XXVIII, fig. 2; XXXI, fig. 5.)

491. Le ptérygion ou ptérygium, maladie dont la figure 1 de la planche XXVI donne une très bonne idée, est une hypertrophie partielle de la conjonctive. Cette membrane, se plissant sur elle-même, forme au-dessus du niveau du reste de son étendue une élévation triangulaire, rouge, striée, dans le sens de son plus grand diamètre, par des vaisseaux sanguins injectés, légèrement flexucux ou presque droits. Placé le plus habituellement sur le côté interne de la face antérieure de la coque oculaire, le ptérygion a sa base tournée vers le grand angle et contiguë, sinon continue par adhérence, à la caroncule lacrymale, qu'elle attire en dehors lorsque la maladie existe depuis quelque temps déjà. Son sommet, qui est blanchâtre, plus ferme et comme tendineux, s'étend sur la cornée dans la direction du diamètre horizontal de cette membrane, jusqu'à en atteindre et couvrir le centre, ce qui donne lieu à un trouble notable et, finalement, à l'abolition de la vision. Des caractères que nous venons d'énumérer, résulte une ressemblance, signalée depuis longtemps, entre l'aspect du ptérygium et celui d'un petit muscle triangulaire ayant son tendon inséré sur le milieu de la moitié interne de la cornée, le sommet occupant, au terme de la marche de la maladie, le centre même du miroir de l'œil. Exceptionnellement la forme et la position du ptérygium peuvent varier. Ainsi, le sommet du triangle peut se trouver placé sur la sclérotique et la base sur la cornée (pl. XXVI, fig. 3, obs. 99). Ou bien encore, l'extrémité blanchâtre et tendiniforme se dirige dans un sens autre que celui que nous avons indiqué, par exemple un peu en haut, non en droite ligne de dedans en dehors et vers le centre, mais de bas en haut, de manière à passer au-dessus du centre de la cornée, et à ne le couvrir que beaucoup plus lard lorsque le sommet du ptérygion s'est notablement accru en largeur. C'est un cas de cette dernière espèce que nous avons représenté pl. XXVI, fig. 1, et décrit dans l'observation suivante, la forme régulière et typique ayant été figurée fréquemment, même dans les ouvrages élémentaires. Dans cette même observation , la couleur blanchâtre s'étend aussi du sommet sur les bords du ptérygion.

DU PTÉRYGION ET DU PINGUÉCULA.

Ptérygion d'étendue considérable, de forme et de position un peu irrégulières, partant du grand angle

de l'œil droit et ayant un sommet pointu.

Cotte figure, très bien dessinée, représente un ptérygion de l'œil droit, irrégulier par ses bords supérieur et inférieur qui, au lieu d'être rectilignes, sont légèrement concaves. Son sommet se dirige vers la cornée qu'il envahit, sans toutefois gêner en rien le passage des rayons lumineux à travers la pupille qui est libre. Cette partie du ptérygion qui, contrairement à ce qui a lieu d'ordinaire, s'insère sur la cornée au-dessus de son diamètre transversal, et non dans la direction de ce diamètre, est blanche et comme tendineuse dans k millimètres de son étendue, et émet deux prolongements de même nature, larges de près de deux millimètres, qui vont limiter les bords supérieur et inférieur concaves dont nous avons parlé. La base s'attache dans le grand angle autour de la caroncule lacrymale épaissie et fortement tiraillée en dehors ; les cryptes jnuqueux qui forment ce petit corps rougeàtre apparaissent, hypertrophiés et soudés enjforme de lobules aplatis, dans la substance même de la partie interne du ptérygion. On y voit, en outre, de nombreux vaisseaux qui convergent tous vers le sommet.

La cornée, dans le voisinage de la pupille, offre quelques légères opacités indépendantes du ptérygion.

Je proposai l'excision à la malade, mais elle refusa de se soumettre à cette opération, et je ne la revis plus.

492. L'examen microscopique montre le ptérygïum formé dans tous les cas de tissu cellulaire constituant sa trame (stroma) parcourue par des vaisseaux capillaires nombreux et recouverte à la surface par de l'épilliélium d'ordinaire pavimenteux. La trame est mêlée quelquefois de matières amorphes et d'éléments fîbro-plasliques en quantité variable et indiquant un travail phlegmasique. Elle peut être plus ou moins dense et serrée, d'où résultent différents degrés de consistance de la production morbide; mais l'uniformité de sa texture m'a, de tout temps, fait rejeter la division du plérygium en simple ou membraneux, charnu et graisseux. Jamais on n'y trouve de fibres musculaires, ni de matière grasse. En employant le nom de ptérygion charnu, on ne doit y attacher d'autre idée que celle de son épaisseur et de sa fermeté insolites. Je dirai plus loin (499) quelle erreur a fait admettre un ptérygium graisseux.

493. Quoique depuis Beer on ait dit que le ptérygion survient sans cause connue, et surtout sans qu'il soit précédé d'inflammation, j'ai toujours pu reconnaître une ophthalmie manifeste comme sa cause productrice. C'est tantôt, et le plus souvent, une simple conjonctivite légère, mais chronique et négligée, coïncidant avec une marche lente du ptérygion, tantôt une ophthalmie externe plus intense et plus récente, entée sur cette conjonctivite chronique, et donnant lieu, à chaque exaspération, à une accélération dans le développement de cette végétation vasculaire, quelquefois même à une certaine acuité dans sa marche. L'anatomie pathologique (492) aussi confirme cette étiologie. De là naît l'indication rationnelle d'un traitement antiphlogistique modéré, des collyres astringents et d'autres topiques; dans le commencement, de l'acétate de plomb, plus tard, des sulfates de zinc et de cuivre (80), de l'azotate d'argent (89), des pommades de précipité

DU PTÉRYGION ET DU PINGUÉCULA. 3M rouge et blanc (89), du laudanum de Sydenham, moyens qui peuvent enrayer dans sa marche la maladie naissante et, parfois même, la guérir à son premier début, où souvent elle ne diffère pas beaucoup d'une conjonctivite fasciculaire (110) sans complication lymphatique. A ses degrés plus avancés, au contraire, surtout lorsque la cornée est déjà envahie dans une notable étendue parle sommet du plérygium, elle ne cède qu'à l'opération.

494. L'opération est fort simple. De toutes les méthodes, celle de Beer, modifiée par M. Arlt, réussit le mieux.

495. D'après Beer, on soulève et l'on incise la production morbide près de sa base, puis on la dissèque de la base vers le sommet. On se sert de ciseaux oculaires pour la dissection de la partie d'apparence charnue placée sur la sclérotique, d'un scalpel très fin ou d'un kératotome pour la partie d'apparence tendineuse placée sur la cornée. Comme l'a déjà dit Beer, il faut, pour éviter la rechute, que la sclérotique, dépouillée de tout son tissu cellulaire et mise entièrement à nu, présente son aspect lisse, brillant et aponévrotique.

496. Bien que cette opération, ainsi pratiquée, amène le plus souvent la guérison, j'ai vu parfois, comme tous les chirurgiens, des récidives survenir après son emploi, jusqu'à ce que j'y eusse apporté la modification introduite par M. Arlt, laquelle consiste à couper la base du ptérygion non par une seule section droite, mais par deux incisions obliques, se joignant sous un angle un peu aigu dont l'ouverture soit opposée à celle de l'angle formé par le sommet du ptérygium, et dont les côtés constituent avec ceux de sa partie cornéenne un rhomboïde. Il est inutile, et même plutôt nuisible, d'enlever la partie basale de la production. Quant à sa portion située près de la cornée et sur cette membrane, je ne puis approuver le conseil donné par M. Arlt, de la disséquer du sommet vers la base. En procédant en sens inverse, en soulevant le ptérygion à quatre, cinq ou six millimètres de la caroncule, en y pratiquant avec des ciseaux oculaires droits les deux incisions formant un V ouvert du côté de la cornée, en saisissant la portion sclérienne avec une pince à dents ou à griffes et en la disséquant, ainsi que la partie cornéenne, de la base vers le sommet, on ne risque pas d'entamer la cornée ou d'y laisser des parcelles de la production; enfin, on réussit mieux sous tous les rapports.

497. Le pingiiécida (pl. XXVIII, fig. 2) est un petit dépôt irrégulièrement arrondi, jaunâtre, tantôt graisseux, tantôt albumineux, placé sous la conjonctive sclérienne, tout près de la cornée, dans le prolongement du diamètre horizontal de celte membrane, le plus ordinairement du côté interne et fréquemment des deux côtés.

498. Cette affection ne constitue qu'une difformité insignifiante et rarement gênante. Elle ne subit aucune modification sous l'influence des moyens internes et externes, mais elle n'augmente presque jamais de manière à envahir la cornée et à gêner la vision ou les mouvements du globe. Il suffit d'informer le malade de son innocuité. L'ablation par l'instrument tranchant est sans danger, mais inopportune ; elle ne devient nécessaire que

352 DU PTÉRYGION ET DU PINGUÉCULA.

dans le très petit nombre de cas où le pinguécula, trop volumineux, pourrait produire de la gêne ou d'autres inconvénients.

499. Quelquefois on voit des vaisseaux , peu nombreux d'abord, se diriger en un faisceau de l'angle de l'œil vers le pinguécula, le traverser, puis, s'accroissant en nombre avec le temps, cacher le pinguécula à la vue et finalement se transformer en ptérygion. Lors de l'ablalion de celui-ci, on y trouve le pinguécula, qu'on peut prendre, si l'on n'a pas assisté à son développement, pour du tissu adipeux appartenant à la trame même du ptérygium. C'est là l'explication très simple de ce qu'on a regardé et décrit comme ptérygium graisseux, maladie qui, nous l'avons déjà dit (492), n'existe pas.

500. L'observation suivante présente un exemple d'une forme particulière et rare du ptérygion, due à sa complication avec des granulations palpébrales négligées et avec une ophlhalmie lymphatique ulcéreuse. Cette production vasculaire, dans ces cas, comme dans ceux où elle succède à des brûlures ou à des lésions de l'organe de la vue par des caustiques, a d'ordinaire la forme d'un triangle beaucoup plus irrégulier, fortement tronqué au sommet. Elle occupe aussi une position moins régulière par rapport aux diamètres horizontal et vertical (502) de l'hémisphère oculaire antérieur, parce qu'elle se produit dans l'endroit qui a subi la brûlure, la cautérisation ou l'ulcération.

Cicatrice presque complète et vascularisée de la cornée gauche et petit staphylôme iridien. Ptérygion prenant naissance au bord supérieur du cartilage tarse de la paupière supérieure dont la conjonctive est recouverte de granulations dures, et se terminant par un sommet tronqué au milieu de la cornée, quil recouvre dans presque toute sa moitié supérieure.

Euphrasie S..., âgée de sept ans, est présentée, le 2 octobre 1837, à nia clinique, avec une ophthalmie lymphatique blennorrhagique (105) négligée de l'œil droit, laquelle avait produit une ulcération de presque toute la cornée et dans la partie centrale de cette membrane trois staphylômes de l'iris, rapprochés les uns des autres (staphyloma racemosum). Cette affection avait été suivie, en outre, de granulations dures, serrées et nombreuses, siégeant surtout à la paupière supérieure. De plus , on remarquait une vascularisation notable de la conjonctive et de la cornée, plus forte dans leur partie supérieure.

Un traitement antiphlogistique et anlilymphatique ayant guéri l'ophthalmie, j'essayai de cautériser les granulations et les staphylômes, mais l'enfant était trop indocile et sa mère trop craintive; il fallut donc se borner à l'usage local du laudanum et d'un collyre astringent. Les staphylômes, après quelque temps de ce traitement, commençaient déjà à s'aplatir, lorsque l'enfant resta six à huit semaines sans reparaître à ma clinique.

Le 12 décembre suivant, l'œil offrait les lésions représentées dans la figure où la paupière supérieure, renversée en dehors, est maintenue relevée par les doigts d'un aide, de sorte que le bord supérieur du tarse est devenu l'inférieur.

Probablement par suite de la vascularisation de la partie supérieure de la conjonctive et de la cornée, par suite aussi des granulations de la paupière supérieure, il s'est formé une espèce de ptérygion charnu (/i92), qui prend naissance par sa base au bord supérieur du tarse de la paupière supérieure, et se trouve

PTÉRYGION. 353 en continuité avec les granulations. Ce ptérygion est irrégulièrement triangulaire; ses côtés descendent obliquement de haut en bas sur la cornée, et son sommet, tronqué assez brusquement, s'attache à la moitié supérieure de cette membrane, de manière à recouvrir la cicatrice des deux staphylômes supérieurs, sur laquelle il s'insère étroitement. Le staphylôme inférieur interne persiste, mais il est très petit, aplati, gris bleuâtre, entouré d'une cicatrice semi-opaque de tout le centre de la cornée et de vaisseaux sanguins venant de la conjonctive oculaire, qui s'anastomosent sous forme d'Y et s'étendent sur le sommet du ptérygium.

Autour de cette cicatrice, on aperçoit la cornée restée translucide dans les trois quarts de son pourtour apparent, dont la partie inférieure forme une bandelette annulaire vascularisée.

Les granulations occupent toute la conjonctive palpébrale supérieure, depuis son bord libre jusqu'à la base du ptérygion. Elles sont d'une couleur rouge cinabre foncé, arrondies, très fermes, très serrées les unes contre les autres sans cesser d'être discrètes. Leur diamètre varie d'un demi-millimètre à un millimètre et demi .

Lorsque la paupière était abandonnée à elle-même, dans sa position naturelle, elle était tellement tiraillée en bas, que l'espace compris entre son bord libre et celui de la paupière inférieure était de beaucoup diminué. Cette difformité engagea la mère à demander, malgré ses appréhensions, une opération que je pratiquai, non sans de très grandes difficultés, en incisant le ptérygion à sa base, en le disséquant de haut en bas, jusqu'à l'insertion de son sommet sur la cornée, et en l'enlevant entièrement.

La cautérisation plusieurs fois répétée, avec l'azotate d'argent, de la cornée et des granulations, préalablement scarifiées et en partie excisées, et plus tard la cautérisation fréquente des granulations avec le sulfate de cuivre, avaient presque achevé la guérison, lorsque l'enfant cessa de revenir.

501 . On rencontre quelquefois, sur la partie du ptérygion qui recouvre la cornée ou la jonction de celle-ci avec la sclérotique, de petites vésicules transparentes (*), de véritables petits kystes séreux développés à la face externe de ces membranes. Ces kystes d'un volume minime sont sillonnés par les fibres rougeâtres du ptérygion, amincies, faiblement colorées, peu nombreuses et notablement éloignées les unes des autres. Ils ne dépassent pas habituellement la grosseur d'un grain de chènevis, et sont très rarement plus volumineux.

Ptérygium petit, d'une espèce particulière, et recouvrant un petit kyste séreux.

Dans le cas que représente cette figure et que j'ai observé en 1 843 , la tumeur transparente située du côté du grand angle de l'œil droit, sur la jonction de la sclérotique et de la cornée, sous la partie la plus mince de l'hypertrophie conjonctivale, avait 5 millimètres de haut et presque autant de large, et était un peu plus aplatie dans sa moitié interne. Dans toute l'étendue du kyste, le tissu du ptérygion qui le recouvrait était mince, décoloré et presque entièrement transparent, traversé, dans son milieu et de dehors en dedans, par un seul faisceau vasculaire sanguin très fin. Le ptérygion lui-même était irrégulier dans sa forme, qui représentait un triangle dont le sommet était appliqué contre la caroncule lacrymale, et dont la base touchait le bord de la cornée. Là il se terminait par le kyste séreux déjà décrit, encadré dans une ligne rouge tracée par les dernières extrémités des vaisseaux du ptérygium qui s'écartaient et se déjetaient latéralement, de manière à paraître interrompus au milieu. Sur la cornée, le kyste, coupé brusquement, ne se montrait

(') Sichel, Mémoire sur les kystes séreux de l'œil (Archives générales de médecine, 1846, août, § 7, p. 444).

m DU PTÉRYGION ET DU PINGUÉCULA.

entouré d'aucune opacité de cette membrane. Le bord inférieur de celle-ci, au contraire, dans le tiers de sa circonférence, présentait une opacité superficielle blanchâtre et semi-lunaire, un peu transparente à sa partie la plus voisine de la sclérotique. Les deux côtés du triangle formé par le ptérygion n'étaient pas nettement limités, mais se perdaient insensiblement dans la conjonctive scléroticale par des vaisseaux sanguins fins et irréguliers qui s'en détachaient. Enfin le ptérygion, petit et très irrégulier lui-même, ne semblait ici qu'un accessoire et une conséquence du kyste séreux sous-conjonctival. La tumeur diaphane avait quelque ressemblance avec un cysticerque sous-conjonctival naissant, mais s'en distinguait néanmoins par sa figure moins régulière, sa plus grande pellucidité et l'absence du point jaune central. Ce kyste séreux, enlevé à l'aide du bistouri, en même temps que le ptérygium, était analogue à ceux qu'on trouve sur les paupières (*-), et qu'on a décrits sous le nom dliydatides ou phlydènes de ces organes.

502. Le ptérygion occupe d'ordinaire le côté interne de la conjonctive, quelquefois les côtés interne et externe en même temps. Très rarement il s'en développe un troisième en haut, au milieu, entre les deux autres, et, plus rarement encore, un quatrième en bas, l'un et l'autre dans la direction du diamètre vertical de l'hémisphère oculaire antérieur; un cas de cette dernière espèce fait le sujet de F observation suivante. Celle-ci présente une autre circonstance tout à fait exceptionnelle que, pour ma part, je n'ai jamais observée, et qui explique le rétablissement complet de la vision : les ptérygions n'adhéraient à la conjonctive que par leur base et à la cornée que par leur sommet.

OBSERVATION 100 (PL. XXVI, El G. 4).

Ptérygion quadruple, ou existence simultanée de quatre ptérygions, dont les sommets se joignent au centre

de la cornée opacifiée par une ophthalmie.

Cette figure, assez grossièrement dessinée, m'a été donnée par feu le docteur F. Cunier, rédacteur en chef des Annales d'oculistique. Elle représente la forme rare d'un ptérygion quadruple, recouvrant en croix la cornée, au centre de laquelle se joignent les sommets des quatre triangles vasculaires.

Voici l'observation de Cunier, telle qu'il l'a publiée (2), moins toutefois quelques lignes sans importance pour notre sujet.

« Le fusilier Evrard (Henri), vingt-sept ans, tempérament lymphatico-sanguin, avait été libéré du service pour « perte partielle de la vue, occasionnée par un staphylôme de la cornée transparente gauche, survenu à la suite d'une ophthalmie purulente. » (Termes employés dans le congé qui lui a été délivré.)

« Rentré dans sesfoyers, Evrard reprit sa profession de maçon, et, deux années plus tard, il contracta une violente ophthalmie de l'œil droit, qui n'avait jamais été affecté jusqu'alors. Il réclama les soins du maréchal-ferrant de son village, industriel actif, guérisseur et saigneur de chevaux, de vaches, d'hommes et de femmes. Cet Esculape pratiqua d'abord deux saignées k son malade, et lui administra ensuite un collyre composé d'eau ferrugineuse prise dans le bac de son atelier et filtrée, de vinaigre et de sucre candi.

« L'affection avait cédé à l'emploi de ces moyens, et Evrard avait repris ses travaux depuis six semaines, lorsque par un matin il s'aperçut que la conjonctive de la sclérotique de l'œil droit était recouverte d'une ecchymose très prononcée ; comme il s'était enivré la veille, il crut que cela provenait de quelque contusion, qu'il avait pu se faire en se heurtant la tête contre un arbre, qui lui avait servi de point d'appui

(') Mém. cité, § 9, p. 445.

P) Bulletin médical belge, novembre 1836, p, 296 {Encyclopédie belge, t. XI, 2e série).

PTÉRYGION. 355 pendant les efforts du vomissement qui lui était survenu. Cette ecchymose ne disparaissant point, il alla consulter, un mois après, le maréchal-ferrant, dont les saignées et le collyre restèrent cette fois sans effet.

« Dès qu'Evrard eut pour ainsi dire cessé d'y voir du seul œil qui lui restait, il réclama les secours d'un médecin, qui reconnut l'existence de quatre ptérygions, et prescrivit l'usage de collyres résolutifs. L'affection résista à cette médication, et le malade avait été soumis successivement aux traitements de cinq ou six médecins, lorsque, dix mois après la naissance de la production morbide, il me fut adressé.

« Evrard portait à l'œil gauche un staphylôme sphérique total de la cornée transparente

« Sur Y œil droit existaient quatre ptérygions dont les sommets, réunis au centre même de la cornée, adhéraient entre eux. Leurs bases étaient fixées dans la conjonctive scléroticale, à trois lignes environ delà circonférence de la cornée, de telle façon que l'ensemble de ces quatres tumeurs, toutes de grandeur égale, affectait la forme d'une croix de Malte.

« Leur tissu ressemblait à celui d'un muscle; ils étaient parsemés de vaisseaux variqueux.

« L'espace qui les séparait était rempli par des prolongements analogues à des attaches tendineuses, partant des côtés de chaque ptérygion et se réunissant deux à deux, à égale distance de leurs points de naissance. Ces deux prolongements réunis, occupant l'espace qui séparait les ptérygions les uns des autres, avaient la même forme et étaient de grandeur égale à celle de ces tumeurs, de sorte que la base de celles-ci, jointe à la base des prolongements tendineux, représentait une circonférence divisée en huit arcs égaux. Il est à remarquer qu'aucun prolongement ne naissait de la base ou du sommet des tumeurs, pour s'épanouir, soit sur ces dernières, soit sur la conjonctive.

« La conjonctive paipébrale était saine ; mais la partie de la conjonctive scléroticale que ne recouvraient point les ptérygions ou leurs'prolongements, était parsemée d'une multitude de vaisseaux variqueux.

« En saisissant avec une pince les diverses parties des tumeurs, on reconnaissait facilement qu'elles n adhéraient à la cornée ni par leur sommet, ni par aucun point de -leur étendue, et qu'elles étaient fixées dans la conjonctive oculaire par leur base seulement.

« L ancienneté de la maladie ne laissait d'autre moyen de rendre la vue au malade que de pratiquer l'excision des ptérygions. Voici le procédé que je mis en usage :

« Le malade étant couché sur une table, les paupières tenues écartées par un aide, je saisis avec une pince à disséquer le prolongement du ptérygion interne à la partie moyenne de sa réunion avec celui du ptérygion inférieur, et l'incisai alors jusqu'à la base de cette dernière tumeur, à l'aide des ciseaux de Percy. Je saisis alors cette base avec les pinces et la détachai avec des ciseaux. Je fis de même de l'arc formé par la réunion de son prolongement externe avec celui du ptérygion externe., dont la base fut détachée à son tour. Dès lors je relevai le lambeau, pour m'assurer que les tumeurs ou leurs prolongements tf adhéraient en aucun point à la cornée, et que leur base seule était fixée dans la conjonctive de la sclérotique. Ce qui restait de la circonférence fut excisé de la même manière.

« Afin de prévenir l'inflammation, je respectai l'hémorrhagïe, tout abondante qu'elle était. J'employai ensuite des lotions d'eau de mauve froide souvent repétées ; je mis en usage les moyens indiqués pour prévenir les adhérences du globe de l'œil avec la paupière. La plaie qui résultait de l'excision suppura légèrement, puisse cicatrisa. Aucune partie n'avait échappé à l'instrument.

« La cornée avait conservé toute sa transparence ; les vaisseaux variqueux qui, avant l'opération, rampaient à la surface de la conjonctive scléroticale non recouverte par les tumeurs, disparurent, et, trentecinq jours après l'opération, Evrard put supporter l'action de la lumière. »