CHAPITRE II
l*es ulcérntioiis de la coriace.
(Pl. IX, fig. 5, G; XXVII, 3, 6; XXVIII, 5.)
510. Les ulcérations ou ulcères de la cornée diffèrent d'après leur siège, leur forme et surtout leurs causes et leur mode de développement. Elles peuvent être causées par une porte de substance, suite d'une lésion mécanique, de l'introduction d'un corps étranger, d une brûlure, etc. (ulcérations cornéennes traumaliques), Plus ordinairement
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elles succèdent à un onyx (503) ou abcès interlamellaire (ulcérations cornéennes spontanées), lorsque le foyer purulent, superficiellement situé, exerce une trop grande pression sur les lames antérieures de la cornée, et, après un certain temps de durée, finit par les user, soit de prime abord, soit après avoir déjà rompu les lames profondes et postérieures et produit un hypopyon (505). Ces ulcérations occupent la même position que l'onyx préexistant ; leur circonférence peut rester longtemps entourée d'un épanchement interlamellaire de profondeur et d'étendue variables (pl. IX, fig. 5, 6, obs. 35; XXVII, fig. 6, obs. 106).
511. D'après leur forme, leur position, leur profondeur et leurs autres caractères, les ulcères cornéens ont reçu de nombreuses dénominations que nous ne pouvons que mentionner. Telles sont les ulcérations profondes, superficielles, arrondies, annulaires, en coup d'ongle, en entonnoir ou infundibulif ormes, perforantes, partielles, complètes. Nous ne reviendrons sur ces noms et les variétés qu'ils indiquent qu'autant que nous en aurons à apporter des illustrations graphiques.
512. Lorsqu'un onyx large a produit une ulcération profonde, souvent les lames cornéennes postérieures, également usées dans une certaine étendue, se rompent; elles peuvent même, comme dans l'hypopyon, être rompues à une époque antérieure. Il en résulte l'Ulcère cornéen perforant. La perforation bornée à un simple point constitue la fistule cornéenne, souvent capillaire (pl. IX, fig. 5, 6, obs. 35; XXVIII, 5, obs. 111). Nous en voyons, dans l'observation suivante, un exemple réuni à une ulcération infundibuliforme et à un hypopyon desséché.
Ulcération profonde et infundibulif orme de la cornée gauche, compliquée de fistule cornéenne capillaire et d'hypopyon, et entourée d'un reste d'épanchement interlamellaire et d'une cicatrice superficielle du tiers cornéen externe.
Cette figure, dessinée sur le cadavre, représente l'œil gauche, affecté d'hypopyon, de madame M..., pensionnaire de la Salpètrière, morte en 1833 d'une affection cérébrale inflammatoire, qui avait déterminé un phlegmon de l'orbite comprimant le globe oculaire. Cette compression amena l'épanchement interlamellaire et l'ulcération de la cornée sans concomitance d'aucun symptôme d'ophthalmie externe ni de kératite.
La cornée, dans sa partie supérieure et externe, est le siège d'un ulcère arrondi, semi-transparent, lisse, creusé en infundibulum se terminant à son fond en une fistule qu'on distingue sous la figure d'un point noir. Tout le pourtour de l'ulcère a perdu sa diaphanéité par suite de l'épanchement interlamellaire qui a existé avant et après l'ulcération. Cet épanchement forme, sur les côtés externe supérieur et externe inférieur, deux plaques confluentes, presque circulaires, de couleur blanc-bleuâtre, dont l'inférieure cependant est un peu jaunâtre et laisse apercevoir, à travers sa partie interne, la pupille qu on distingue également à travers la partie inférieure de l'ulcération. Tout le tiers externe de la cornée est superficiellement opaque.
Le fond de la chambre antérieure est occupé, dans la hauteur de 3 millimètres, par un concrément
ULCÉRATIONS DE LA CORNÉE. 26 purulent d'un jaune pâle sale, remarquable à cause du degré de consistance qu'il a pris par suite de la résorption de ses parties séreuses. C'est à cette consistance qu'est due la forme légèrement convexe du niveau de l'hypopyon.
L'examen anatomique de cet œil fournit les données suivantes :
La cornée a conservé sa transparence, excepté à sa partie supérieure voisine de l'ulcération et presque dans tout son tiers externe où ses lames superficielles sont amincies. La membrane de l'humeur aqueuse offre une perforation étroite, capillaire, qui met l'ulcère en communication avec la chambre antérieurede l'œil. Le concrément purulent, au moment de la dissection, c'est-à-dire trente heures après la mort, avait la consistance d'une fausse membrane; il était épais d'un demi-millimètre et semi-lunaire. Évidemment modelé sur la forme de la chambre antérieure, après l'évacuation de l'humeur aqueuse lors de la perforation de la cornée, il était un peu convexe en avant, avec un bord inférieur d'un jaune plus clair, légèrement concave et jaune blanchâtre en arrière, où sa surface était moins lisse à cause de son contact avec l'iris, au pourtour inférieur duquel il adhérait, mais d'où il fut très facile de le détacher.
Après son enlèvement, la partie inférieure de l'iris se trouvant mise à nu, on voyait que dans cet endroit le tissu de cette membrane ne différait pas de celui de ses autres portions, excepté dans deux ou trois points où la concrétion pseudo-membraneuse s'était attachée, et qui avaient pris une coloration brunâtre. Du reste, cette espèce de fausse membrane n'offrait point de trace de vascularisation ni d'organisation. Aucun vestige d'inflammation ou de dépôt (ibro-albumineux n'apparaissait sur la capsule du cristallin ni sur les deux surfaces de l'iris. Les membranes internes étaient saines.
513. Le principal danger des perforations cornéennes consiste dans l'évacuation soudaine ou le suintement lent et continuel de l'humeur aqueuse, l'affaissement de la cornée ou même de la coque oculaire, la synéchie antérieure partielle ou complète (528), la procidenec et les staphylômes de l'iris. 11 sera traité plus loin de la plupart de ces accidents.
514. L'ulcère complet se forme, lorsque, dès le début, l'infiltration interlamellaire purulente a envahi tout le tissu de la cornée, ou que le travail ulcéralif, d'abord limité au centre ou à une portion quelconquede celte membrane, s'étend, lentementou rapidement, en largeur et en profondeur. La pathologie de ces ulcérations étant intimement liée à celle des staphylômes iridiens complets, nous y reviendrons (535) en traitant de ceux-ci et n'en dirons pas davantage ici.
515. La thérapeutique des ulcérations cornéennes varie beaucoup. Tant que l'ophthalmie persiste, le traitement !e plus efficace est celui opposé à la phlegmasie (100, 143, 144), à ses causes locales et générales (69), et gradué d'après ses degrés. Après la résolution de l'inflammation, pendant la période de chronicité, les meilleurs topiques sont : les collyres astringents (80), à l'exclusion toutefois des préparations saturnines, qui donnent lieu à des incrustations d'oxyde de plomb et à des cicatrices blanches et épaisses ; une solution d'extrait gommeux d'opium (5 à 50 cent, pour 10 gr. d'eau distillée) ; le laudanum de Rousseau et plus lard celui de Sydenham, d'abord étendus d'eau ; les pommades de précipité rouge ou de précipité blanc (89). La cautérisation des ulcérations avec le crayon d'azotate d'argent a été préconisée d'une manière trop absolue et employée trop exclusivement parScarpa et son école. Utile seulement dans un petit nombre de cas exception-
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nels, elle augmente les symptômes d'irritation oculaire, et rend les ulcérations plus profondes et plus larges, quand on y recourt trop tôt et sans les précautions nécessaires, telles que de faire glisser rapidement et légèrement le caustique sur la surface ulcérée et de l'absterger immédiatement avec un pinceau imbibé d'une solution concentrée de chlorure de sodium, afin de décomposer et d'enlever l'excédant de l'azotate d'argent (90), etc.
516. Dans les ulcérations cornéennes perforantes ou menaçant de le devenir, l'attention du médecin doit se tourner, avant toute chose, vers le danger imminent de la procidence indienne et de l'oblitération de la pupille, danger que l'on prévient comme nous l'indiquerons plus loin (530).
517. Une des formes les plus fâcheuses des ulcérations est Y ulcère vascularisé (pl. XXVII, fig. 3, obs. 104), c'est-à-dire la complication avec des vaisseaux s'avançant de la conjonctive par-dessus la partie saine de la cornée et jusqu'au bord de l'ulcère qu'ils entourent d'une couronne vasculaire, et dans la profondeur duquel ils envoient des ramifications capillaires excessivement ténues. Presque toujours cette vascularisation est un signe qu'au début on n'a pas mis assez de persévérance et d'énergie dans le traitement antiphlogistique, ou que ce traitement a été complètement négligé. C'est aussi ce traitement, avec celui que nous venons d'indiquer pour les ulcérations cornéennes simples (515), qui est le plus propre à triompher de leur complication avec la vascularisation. La scarification et l'excision des vaisseaux (151), renouvelées des anciens, ne sont pas des moyens eu rat ifs aussi certains dans leur action et aussi peu dangereux que l'assurent quelques oculistes. D'après ce que j'ai vu, non-seulement elles échouent souvent, mais encore elles peuvent augmenter l'intensité et la durée de la phlegmasie et donner lieu à des terminaisons très fâcheuses. La scarification surtout est presque toujours insuffisante, le plus souvent nuisible. L'excision du tronc vasculaire principal à l'aide de ciseaux oculaires, après qu'on l'a saisi et soulevé avec des pinces, est de beaucoup préférable dans les cas où les moyens ordinaires n'ont pas réussi : encorela voit-on échouer à son tour par la formation d'anastomoses latérales, lorsqu'on y a recours avant d'avoir suffisamment combattu l'inflammation et la disposition plastique et constitutionnelle. On oublie trop que la vascularisation pathologique n'est elle-même qu'une des manifestations de la phlegmasie; par suite de celle-ci, les vaisseaux sanguins déjà existants deviennent trop volumineux, et il s'en développe d'autres dans des tissus qui n'en offrent pas de visibles à l'état normal.
Toutes les fois que la vascularisation morbide consiste, non pas en un seul tronc vasculaire ou en un petit nombre de troncs, mais en un amas de nombreux ramuscules sanguins (vascularisation panni forme), et que les moyens dirigés contre la phlegmasie (100) et contre les granulations (89-91) n'ont pas réussi, la scarification et l'excision de quelques vaisseaux n'auront pas plus de succès; il faut soulever avec une pince, puis exciser avec des ciseaux oculaires, une partie de la conjonctive out autour de la portion
ULCÉRATIONS DE LA CORNÉE. 367 vascularisée delà cornée, opération déjà connue et pratiquée depuis fort longtemps, et à laquelle très récemment le docteur Kuechler a imposé le nom de circumcision de l'œil ('). Même dans ces ulcérations cornéennes avec vascularisation panniforme, j'obtiens souvent la guérison par le traitement antiphlogislique, antiplastiquc et dérivatif, suivi de la légère cautérisation de la conjonctive palpébrale avec le crayon de sulfate do cuivre et des moyens locaux ci-dessus indiqués (515). Lorsqu'il existe une complication d'ophthalmie granulaire, il faut employer tout le traitement de celle-ci (88).
(') Journal trimestriel de Prague, 1855, t. XII, p. 126.
