SECTION SEPTIÈME

(Pl. XXVI, fig. 5 ; XXVII, 2,4,5; XXVIII, 1-3, 5 ; XL, 1 ; XLI-XLVI ; XLVIII, 2-4.)

518. Avant de traiter des cicatrices de la cornée, nous renvoyons, pour l'anatomie de celte membrane, à la figure 1 delà planche IV (194, 195) et à l'explication de la planche LU, figure 32, C, a-g. Nous ajouterons seulement que les fibres propres de la cornée (pl. LU, fig. 32, c), très semblables à celles du lissu cellulaire, forment, d'après M. Koellikcr ('), des faisceaux aplatis qui, toujours parallèles par leurs faces à la surface de la cornée , représentent dans toute la membrane un tissu à larges mailles. Dans l'œil comme dans les autres parties de l'économie , toute perte de substance ne peut guérir que par une cicatrice. Le tissu inodulaire de la cornée ne diffère pas essentiellement de celui des autres parties ; il n'y a donc rien d'étonnant que, malgré la transparence de cette membrane, ses cicatrices soient opaques, à moins qu'elles ne siègent dans une seule ou dans un très petit nombre de ses lames externes, où elles restent quelquefois transparentes et prennent la forme de facettes {cicatrices en facéties). Quelquefois aussi un kératocèle ancien (558) simule une cicalrice transparente. L'épithélium de la cornée seul se reproduit en entier et avec toutes ses qualités normales ; voilà pourquoi sa destruction n'amène pas de cicatrice indélébile. Les ulcérations de la cornée qui intéressent ses lames se comblent par des bourgeons qu'on peut voir à la loupe, parfois même à l'œil nu, et qui, d'abord discrets et peu nombreux, se rapprochent et se multiplient de plus en plus, puis se transforment en tissu inodulaire et en cicatrice.

519. Selon leur siège plus ou moins profond et leurs autres caractères, les cicatrices cornéennes ont reçu des noms particuliers, dont il faut mentionner les principaux, bien qu'il y en ait d'inutiles. L'abcès interlamellaire ou onyx (503), après s'être vidé, guérit par la sécrétion fibro-albumineuse, qui remplit les lacunes, soude les lames cornéennes écartées et constitue une cicatrice interlamellaire, Celle-ci tantôt est nettement circonscrite, brusquement coupée dans ses contours, tantôt se perd insensiblement a. sa circonférence par un limbe qui va en s'éclaircissant de plus en plus, selon que l'abcès était ou non entouré d'un épanchement interlamellaire moins considérable. Il a déjà été

(') Mikroskopische Anatomie, t. II, p, 609.

CICATRICES CORNÉENNES. 369 question plusieurs fois (504, 508, 509 et pl. XXVI, fig. 5, obs. 101, XXVII, fig. 2-5, obs. 103-105) de cette sorte de cicatrice qui, comme celles des autres espèces, peut être plus ou moins épaisse et étendue.

520. Ne possédant point de représentations graphiques de leurs éléments microscopiques, nous n'esquisserons que très rapidement les espèces des cicatrices cornéennes considérées d'après leurs caractères anatomiques. Celte tâche n'est d'ailleurs pas facile, et nous n'avons pas la prétention de pouvoir la remplir entièrement dans les quelques lignes que nous avons à lui accorder. Les simples érosions de la cornée, ses ulcérations superficielles n'intéressant que l'épithélium et un petit nombre des lames antérieures ou externes, constituent les cicatrices superficielles, celles qu'on a appelées taches ou taies (macula cor ncœ) et, à leurs moindres degrés, images (nubecala,neplielion, aclilys, nebula, obs. 104). Elles consistent tantôt dans le simple épaississement ou l'hypertrophie de l'épithélium, tantôt en une couche mince de matière exsudalive qui se transforme peu à peu en tissu cellulaire. Ce sont elles qui se prêtent le mieux à la résorption, soit par les seuls efforts de la nature et l'action du temps, soit par l'emploi des moyens curatifs (522).

521. Les ulcérations des lames antérieures et médianes de la cornée, ou de celles-ci et d'une partie des lames postérieures, constituent les cicatrices cornéennes proprement dites, qui diffèrent d'après leur position plus ou moins profonde et leur épaisseur. Ce sont elles qu'à leurs plus hauts degrés de développement, lorsqu'elles proéminent plus ou moins au-dessus du niveau normal de la cornée, on désigne sous le nom de leucôme (leucoma, albugo (')), et, lorsqu'elles sont moins prononcées, sous celui de cicatrice leucomateuse. Autant que leur grande variété permet de généraliser, on peut dire qu'elles ont au dehors une couche d'épithélium plus ou moins épaisse, au-dessous de celui-ci une couche de tissu cellulaire, puis une substance propre, pseudo-membraneuse, très dense, parfois comme tendineuse ou cartilagineuse ; de plus elles offrent quelquefois des points ou noyaux de dépôts calcaires, qui se trouvent d'ordinaire plus rapprochés de leur surface antérieure. D'après mon expérience, elles ne sont susceptibles de résorption ou de transformation qu'à ieur circonférence, ou, en d'autres termes, elles n'en sont pas susceptibles elles-mêmes, et les changements que le temps et les moyens curatifs y amènent en apparence, ne s'opèrent en réalité qu'autour d'elles. Entre les cicatrices leucomateuses et les staphylômes cornéens, il existe souvent une transition presque insensible. Une distinction plus minutieuse ne peut être faite dans un résumé et n'a d'ailleurs pas une grande importance pour la pratique.

522. Un traitement des cicatrices de la cornée, ou des opacités de cette membrane en général, n'est possible que dans les cas où la matière opaque est capable d'être résorbée. Or un tel résultat ne peut être espéré que tant que la matière exsudalive, dans

(') La distinction qu'on a voulu établir entre ces deux mots, identiques quant à leur élymologie et à leur acception habituelle, me paraît inutile et arbitraire.

kl

quelque partie de la cornée qu'elle soit déposée, n'existe pas en quantité trop considérable, et n'est pas encore transformée en pseudo-membrane ou définitivement organisée. Voilà pourquoi les cicatrices proprement dites (521) et les cicatrices interlamellaires (519) échappent à peu près toujours aux efforts de notre art, du moins quant à leur noyau central, et pourquoi leur circonférence seule, ainsi que les taies ou cicatrices superficielles (520), subit l'action des applications médicamenteuses. Tant que les opacités de la cornée sont encore compliquées d'inflammation, même partielle et peu intense, de cette membrane, les traitements antiphlogistique et antiplastique (100, 144) ou constitutionnel (142) sont les seuls qui leur conviennent. Souvent même des kératites non vasculaires (23) partielles, prises pour des cicatrices, sont traitées, au grand détriment du malade, par des topiques irritants qui exaspèrent et aggravent la maladie.

Les moyens thérapeutiques contre les cicatrices ou les opacités cornéennes, à tous leurs degrés, sont les résolutifs et les modificateurs qui excitent l'action des vaisseaux résorbants et hâtent le renouvellement de la matière. Leurs effets, dans tous les cas, doivent nécessairement être lents. Dans le commencement, lorsqu'il s'agit de cicatrices anciennes, épaisses et toujours fort dures, ou, au contraire, de cicatrices récentes et encore compliquées d'un certain degré d'inflammation, les substances émollientes, grasses, peu irritantes, conviennent mieux : telles sont les axonges, y compris l'onguent napolitain qui a en même temps une vertu antiphlogistique et antiplastique, les huiles récentes, surtout l'huile d'amandes. Au bout de quelque temps on y substitue les huiles un peu rances ou plus excitantes, comme l'huile de noix, fort vantée autrefois, et l'huile de foie de morue qui l'a remplacée aujourd'hui. Peu à peu on se sert de substances plus actives, mais en évitant d'abord celles qui sont trop irritantes. Parmi les collyres liquides, une solution d'extrait gommeux d'opium (eau 10 gr., extrait gommeux d'opium 50 centigr.), coupée de 6 à 8 parties d'eau dans le commencement, et qu'on finit par employer pure; parmi les collyres secs, l'insufflation de calomel à la vapeur, ou plutôt son application sur l'opacité à l'aide d'un pinceau ou d'un cure-oreille, est celui par lequel on débute avec le plus d'avantage ; toutefois il est plus prudent de reléguer tous les collyres secs à la fin de la série, car les insufflations de calomel, tant vantées de nos jours contre les ophthalmies mêmes, irritent facilement des yeux un peu sensibles. On passe par une transition graduée à l'usage des collyres astringents et des pommades de précipités rouge et blanc, déjà formulés antérieurement (89). Parmi les premiers, le sulfate de cadmium a été vanté pendant quelque temps comme beaucoup plus actif que les autres, mais je ne lui ai pas reconnu plus d'efficacité. A ces moyens on peut faire succéder des instillations de laudanum de Rousseau, puis de laudanum de Sydenham, et s'ils ne produisent pas des modifications assez avantageuses et assez rapides, on peut avoir recours à l'iodure de potassium en collyre ou en pommade (5 à 15 centigr. pour 10 gr. d'eau distillée ou 2 gr. d'axonge), et finalement aux collyres secs, tels que le calomel seul ou additionné de tutie et de sucre candi (formule ancienne

CICATRICES CORNÉENNES. 371 très répandue en France et sanctionnée par la prédilection que lui accordait Dupuytren, prédilection qui n'est guère justifiée par des succès plus fréquents), ou un mélange de sulfate de cuivre et de précipité rouge. Tous ces collyres secs, beaucoup plus irritants que les collyres liquides, sans être proportionnellement plus efficaces, doivent être employés avec une extrême prudence.

Les topiques que nous venons d'énumérer sont bien loin de former la liste complète de ceux qui, depuis les siècles les plus reculés, ont été préconisés contre les opacités de la cornée; mais leur nombre est plus que suffisant pour obtenir la guérison dans tous les cas où l'étendue et le degré de la tache ou de la cicatrice cornéenne permettent de l'espérer. On peut varier à l'infini ces compositions ; mais, quoi qu'on en ait dit, elles ne sont pas beaucoup plus efficaces les unes que les autres, et pour réussir, il suffît qu'on en applique un certain nombre dans une succession méthodique et graduée, en commençant par les moins irritantes, comme nous venons de l'exposer.

523. Dans les cas où les moyens pharmaceutiques n'ont pas réussi, soit que la cicatrice ait été trop large, trop épaisse et trop ancienne, soit que le malade ait été trop impatient pour continuer l'emploi de ces moyens, on a essayé plusieurs méthodes opératoires, qui ont été appréciées de différentes manières par les chirurgiens, et que quelques-uns ont jugées beaucoup trop favorablement, selon notre opinion. Ce sont l'abrasion de la cornée, la kératoplastie et la cornée artificielle, opérations que nous ne pouvons qu'indiquer en quelques mots.

524. L'abrasion de la cornée, pratiquée par les anciens, puis abandonnée et même oubliée, consiste, comme le dit son nom, dans l'action de racler ou d'enlever par tranches excessivement minces la partie opaque de la cornée. Je ne crois pas que cette opération justifie les espérances qu'elle a fait naître depuis qu'elle a été remise en honneur par M. Malgaigne et pratiquée par lui et plusieurs autres chirurgiens. L'épithéîium de la cornée seul, avons-nous dit, se reproduit intégralement avec ses qualités normales et sa transparence. Les lames superficielles restent quelquefois transparentes en se cicatrisant, surtout lorsque la cicatrice a pris la forme en facettes (5,18) ; mais toute cicatrice des lames profondes, même lorsqu'elle est restée transparente longtemps, finit par s'opacifier, tantôt rapidement, tantôt au bout d'un nombre d'années considérable. J'ai observé plusieurs cas d'abrasion, où la surface cornéenne, après avoir longtemps conservé sa transparence parfaite, s'est opacifiée de nouveau au bout d'une ou de plusieurs années ; je n'en ai encore rencontré aucun , où il se fût passé depuis l'opération un laps de temps assez considérable pour que je pusse croire à un succès assuré et radical. Dans les cicatrices superficielles, d'ailleurs, j'ai vu fréquemment les moyens pharmaceutiques ramener la transparence de la plus grande partie de la cornée et l'intégrité de la fonction visuelle; dans les cicatrices profondes ou complètes, adhérentes dans une grande étendue, l'opération est évidemment impraticable et contre-indiquée. Pour ces raisons, je ne puis compter cette méthode parmi celles véritablement rationnelles et utiles.

525. La kératoplastie, ou transplantation de la cornée, a réussi, dans un petit nombre de cas, d'un animal à un autre de même espèce. Il n'est pas encore prouvé qu'elle puisse réussir d'une espèce ou d'un genre à l'autre, d'un animal à l'homme, et surtout d'une cornée saine à une cornée malade. Dans aucun cas cette opération ne sera praticable, lorsque la chambre antérieure n'existe plus, qu'il y a des adhérences étendues de l'iris ou d'autres maladies de cette membrane. Les expériences sur cette opération semblent avoir été abandonnées dans ces dernières années.

526. L'opération de la cornée artificielle consiste dans l'insertion, au milieu de la cicatrice cornéenne à laquelle on a pratiqué une petite ouverture, d'une très petite lentille biconvexe en verre, destinée à remplacer le miroir oculaire. Inventée par le docteur Nussbaum, de Munich, cette opération n'a jusqu'ici été exécutée que sur des animaux, et je doute fort non-seulement que sur l'homme elle rende jamais un service réel, mais encore que ce petit corps étranger puisse être porté longtemps sans être éliminé par une inflammation suppurative. Il est fort curieux que cette nouvelle opération ait pris naissance à Munich, dans la ville même où les expériences les plus nombreuses et les plus récentes, encouragées par un concours académique, ont été faites sur la kératoplastie, très prônée alors et actuellement détrônée, pour quelque temps du moins, par la cornée artificielle.

527. Les cicatrices cornéennes complètes (528) ont encore donné naissance à une méthode particulière d'opération de la pupille artificielle, celle où on la pratique par la sclérotique, la scléreclomie , méthode qui jusqu'ici n'a pas eu de résultats satisfaisants et dont il sera question plus loin (obs. 1 76). Dans l'état actuel de la science, toute cicatrice cornéenne soit complète, soit compliquée d'adhérence complète ou presque complète de l'iris, doit être regardée comme incurable.

Lorsque les cicatrices cornéennes donnent lieu a l'oblitération de tout ou partie de la pupille, elles deviennent la base d'une indication rationnelle pour l'opération de la pupille artificielle, à l'occasion de laquelle (pl. XL à XLV1) nous avons dû aussi figurer un grand nombre de ces affections et surtout de cicatrices adhérentes (528), Nous avons de même à revenir sur les cicatrices cornéennes et leur anatomie pathologique à propos de l'atrophie du globe oculaire (pl. XXXVII, fig. 1, 2; XLVIIÏ, fig. 2 à 4).

528. Quelques variétés des cicatrices cornéennes doivent encore être mentionnées ici à cause de leur importance, de leur gravité ou des indications curatives qu'elles peuvent fournir. On les étudiera mieux dans les observations.

Les cicatrices adhérentes (pl. XXVII, fig. 2, obs. 103; XXVIII, fig. 1-3, 5, obs. 107- 109, 111), toujours consécutives à la perforation de la cornée et à l'écoulement de l'humeur aqueuse, constituent la synécliie antérieure dans ses différents degrés. Elles sont plus faciles à prévenir par les moyens que nous indiquerons (530), qu'à guérir ou à modifier. Souvent, nous l'avons dit (527), elles exigent l'opération de la pupille artificielle (pl. XXXIX-XLVI).

Les cicatrices complètes trouveront leur place plus naturelle près des ulcérations

CICATRICES CORNÉENNES. 373 complètes de la cornée (535) et dans la doctrine de la pupille mrificielle (pl. XXXIX à XLVI).

Les cicatrices vascularisées (pl. XXVII, fig. 5, obs. 105) donnent lieu aux mêmes considérations que les ulcérations vascularisées (516) et exigent la même méthode curative.

Cicatrice leucomateuse adhérente de la cornée droite (synéchic antérieure).

Dessin pris le 19 août 1834, à l'hôpital des vénériens, d'après la malade Caroline P..., qui avait contracté cette affection dans son enfance, par suite d'une ophthalmie scrofuleuse ulcéreuse.

La cicatrice épaisse et élevée (leucorna), de couleur blanc-crayeux et de figure approximativement triangulaire à côtés arrondis, occupe le bord inférieur externe de la cornée. A l'opacité adhère la partie correspondante de l'iris, ce qui détermine un tiraillement très prononcé de toutes les fihres indiennes, et surtout des inférieures, vers ce point. Par suite, la pupille est devenue ovalaire, excentrique, et se dirige obliquement de dedans en dehors et de haut en bas, en se terminant, à sa partie inférieure, par une pointe allongée ou une fente linéaire.

Cette figure est destinée à faire voir la convergence des fibres de l'iris vers le point où l'une de ses parties a contracté adhérence avec la cornée. Les fibres jaunes de la zone centrale du grand cercle, ou du cercle moyen selon M. Ammon (obs. hh), ont toutes un aspect rayonné et sont tiraillées en bas, vers le bord pupillaire. Celles du petit cercle, gris de lin pâle, sont dirigées dans le même sens, et les plus inférieures adhèrent à la cornée opacifiée.

Lorsque, malgré de pareilles cicatrices adhérentes partielles et l'irrégularité de la forme de la pupille, la vision ne laisse rien à désirer, comme c'était le cas chez cette malade, il ne s'agit que d'une difformité fort tolérable à laquelle il n'y a aucun traitement à opposer, si ce n'est l'usage des collyres mydriatiques au début de la maladie, tant que l'adhérence irienne et l'excentricité de l'ouverture pupillaire peuvent encore augmenter.

Cicatrice adhérente de la cornée gauche (synéchie antérieure). Œdème conjonctived chronique. Pinguécula.

Ce dessin a été pris en juillet 1834 sur M. H..., ancien artiste, âgé de soixante-douze ans.

La pupille, obliquement ovalaire, est obstruée dans sa partie inférieure par l'opacité cornéenne. Elle est tirée, ainsi que les fibres indiennes, en bas et en dedans, vers le point où siège la cicatrice. Au voisinage de celle-ci, la conjonctive sclérienne, de teinte un peu bleuâtre, est légèrement soulevée par de la sérosité infiltrée dans le tissu cellulaire sous-conjonctival {œdème conjonctived chronique) et forme quelques replis onduleux.

Près du bord cornéen externe, on voit sur la conjonctive sclérolicale un pinguécula (497) paraissant composé de deux lobes aplatis.

La cicatrice de la cornée et l'adhérence de l'iris se sont développées à la suite d'une lésion traumatique, d'une rupture et d'une ulcération de la cornée consécutives à une contusion, le malade, dans sa jeunesse, ayant reçu sur l'œil un bouchon lancé par l'explosion d'une bouteille de vin de Champagne. L'œdème sousconjonctival tenait probablement à une fistule capillaire de l'extrême circonférence de la cornée (512), iJstule qui, restée ouverte après la cicatrisation de l'ulcération, a donné lieu à un épanchement chronique

Mk DES CICATRICES DE LA CORNÉE.

d'humeur aqueuse dans le voisinage de la cornée, sous la conjonctive, de telle sorte que celle-ci, soulevée et distendue jusque dans sa partie cornéenne, a fini par empiéter sur le miroir de l'œil. L'ancienneté de l'affection et l'absence de trouble visuel ont rendu tout traitement inopportun.

Cicatrice leucomateuse centrale adhérente de la cornée droite (synéchie antérieure) oblitérant la pupille.

Cette figure a été dessinée en mars 1835 sur le malade L..., salle Saint-Henry, à Bicêtre.

La cicatrice épaisse et élevée (leucoma), suite d'une ulcération pénétrante de la cornée, occupe presque le centre de cette membrane. Sa forme est ovalaire, plus pointue dans sa partie supérieure; sa couleur, d'un blanc-crayeux éclatant, devient bleuâtre sur ses bords,, où l'opacité est moins prononcée. La partie interne ou centrale du petit cercle de l'iris a contracté des adhérences avec la face postérieure de la cicatrice, de manière à occasionner l'atrésie complète de la pupille. La partie externe ou périphérique du petit cercle (cercle moyen, Ammon) est fortement tiraillée de haut en bas, vers le leucôme, ce qui fait paraître ce cercle plus grand. Les fibres de la partie inférieure du grand cercle iridien, également adhérentes au leucôme, sont fortement tiraillées vers celui-ci des deux côtés et d'en bas vers le milieu et en haut. Le peintre a habilement reproduit cette convergence des fibres de l'iris vers les points où cette membrane adhère à la cornée.

Par suite du tiraillement des fibres, peut-être aussi d'un iritis partiel, la structure et la couleur de l'iris sont altérées dans une petite portion du grand cercle du côté externe et inférieur, où sa teinte bleugrisâtre normale est changée en brun-verdâtre clair sale, et où ses fibres sont effacées.

A cet œil, la perception de la lumière et des ombres était bien nette, tandis qu'à l'autre elle était complètement abolie. Il y avait par conséquent indication de tenter l'opération de la pupille artificielle, qui aurait pu être pratiquée facilement par excision, en dedans et un peu en bas, à l'aide d'instruments courbes introduits par-dessus le nez ; mais le malade s'y est constamment refusé.