CHAPITRE IL

Des staphylomes iridiens et cornéeiis.

531. UnTmémoire que j'ai publié en 1847 (4) sur les slapkytômes de la cornée et de l'iris, me dispense d'entrer dans des détails sur ces maladies, et me permet de me borner à donner ici de'ce mémoire un extrait qui fournira les notions nécessaires pour l'intelligence des observations.

532. Avant nous, et certainement à tort, on a regardé le staphylôme de l'iris et celui de la cornée|comme deux maladies tout à fait différentes. D'après nos recherches anatomiques et pratiques, ils se ressemblent beaucoup, lorsqu'ils sont arrivés à une période avancée. Cette ressemblance, par suite de transformations successives, va toujours en augmentant, de telle sorte qu'à leur plus haut degré de développement, il devient impossible de les distinguer l'un de l'autre. Heureusement cette difficulté du diagnostic n'a pas d'influence fâcheuse sur leur thérapeutique; car ils réclament un traitement à peu près le même, sinon parfaitement identique.

ARTICLE PREMIER. — PATHOLOGIE DU STAPHYLOME IRIDIEN.

533. Le staphylôme de l'iris n'est rien autre chose qu'une altération particulière d'une procidence de cette membrane (529) causée par sa durée et son irritation chronique. Mobile d'abord et tout à fait à découvert, la procidence s'enduit bientôt d'une

(') Considérations anatomiques et pratiques sur le staphylôme de la cornée et de l'iris {Archives générales médecine, 1847, t. XIV, p. 315 et suiv., Zi59 et suiv.).

PATHOLOGIE DU STAPHYLÔME IRIDIEN. 377 exsudation fibro-albumineuse provoquée par l'action irritante continuelle de l'air ambiant, des corpuscules qui y voltigent, et surtout du froissement des paupières. Cette matière fibro-albumineuse produit d'abord l'adhérence de la circonférence du prolapsus irien aux bords de l'ulcération cornéenne, qui eux-mêmes sécrètent de la fibro-albumine, d'où résulte un anneau blanchâtre, espèce de cicatrice linéaire, dont le resserrement graduel ne reste pas sans influence sur la procidence ; puis l'exsudation recouvre toute la surface de ce prolapsus d'une couche de matière plastique qui se transforme en fausse membrane. Si cette fausse membrane ne devient pas assez ferme pour faire obstacle à l'action distendante qu'exerce sur la tumeur le contenu de la coque oculaire continuellement poussé en avant par les contractions des muscles oculaires, le staphylôme va en augmentant de volume ; mais bien qu'il soit incessamment distendu, il ne s'amincit pas : au contraire, sauf quelques rares exceptions, il s'épaissit de plus en plus par le dépôt de nouvelles couches successives de fibro-albumine, de telle sorte que son volume et son épaisseur sont à peu près en raison directe l'un de l'autre.

Les variétés du staplujlôme iridien sont k peu près les mêmes que celles du staphylôme cornéen (536, 543) : comme ce dernier il peut être conique, spliériqiie, complet, partiel. Pour le staphylôme racémeux, voyez l'obs. 115.

Staphylôme iridien aplati et presque complet de l'œil droit, oblitérant la pupille. Amaurose organique.

Dessin pris en mars 1835 sur le malade L..., salle Saint-Marc, n° 23, à Bicêtre.

Le staphylôme a une couleur bleu-grisâtre. Sa forme est approximativement celle d'un grand as de trèfle dont la base est tournée en bas et en dedans. Il est bordé dans toute sa circonférence par une cicatrice linéaire blanc-bleuâtre de la cornée.

A travers la partie saine très peu étendue de cette membrane, on voit que l'iris est altéré dans sa teinte, qui est devenue gris-noirâtre, et dans sa texture, qui a perdu sa régularité. Ses fibres qu'on distingue encore du côté externe sont tiraillées vers le staphylôme. Autour de la cornée règne un cercle veineux (1x5). On remarque sur la conjonctive sclérienne une injection composée de gros troncs vaseulaires provenant des artères musculaires de l'œil. Ces troncs, en se bifurquant et en s'anastomosant, forment une série d'arcades à convexités convergentes, dont l'ensemble constitue une zone que le calibre considérable de ses vaisseaux et son éloignement de la circonférence de la cornée caractérisent suffisamment comme appartenant à l'injection veineuse (159). Tous ces symptômes, joints à l'abolition de la perception de la lumière, indiquent une amaurose organique consécutive à uneophthalmie externe et interne, par conséquent une affection complètement incurable.

Cicatrice adhérente complète et vascularisée, avec fistule capillaire, de la cornée droite. Ophthalmie chronique. La figure représente l'œil droit de M. F. .., dessiné à Bicêtre en janvier 1835.

Une cicatrice, d'épaisseur inégale dans son étendue et partant très variée dans sa teinte, occupe la presque totalité de la cornée. Sa circonférence, blanc-grisâtre ou jaunâtre en bas et en dedans, gris-bleuâtre

378 DES STAPHYLQMES IRIDIENS ET CORNÉENS.

interrompu par une bande blanchâtre en haut et en dehors, forme une zone annulaire large de 3 à 4 millimètres, enchâssant une plaque arrondie, plus épaisse, leucomateuse, de couleur générale blanc-crayeux. Au centre de cette plaque, ou plutôt un peu sur son côté interne, il existe une dépression grisâtre, sorte de cavité, au fond de laquelle on voit, sous la figure d'une ligne noire transversale, une fistule capillaire perforant toutes les lames de la cornée. De légers épanchements interlamellaires, desséchés et cicatrisés, de couleur jaunâtre, sont placés ça et là autour de la cicatrice et troublent la transparence de la périphérie de la cornée.

A travers les rares portions saines de cette membrane, l'iris apparaît altéré et grisâtre.

Dans la conjonctive scléroticale et cornéenne, une injection caractéristique trahit la nature catarrholymphatique de Fophthalmie qui a causé les désordres dont nous venons de décrire les suites. Un groupe nombreux de vaisseaux partant de l'angle interne s'éparpille en divergeant sur le globe oculaire. D'autres viennent de l'angle externe et delà partie inférieure de l'oeil. Ils ont, en général, l'aspect variqueux, et sont irrégulièrement bifurqués et entrelacés. La plupart dépassent le bord delà cornée et viennent se ramifier à la surface de la cicatrice, à la nutrition de laquelle ils semblent présider. Dans la partie inférieure de l'opacité ils constituent une vascularisation panniforme.

La sclérotique offre une légère injection perikératique partielle (sclérite (7) J.

La chronicité extrême de la phlegmasie et l'absence d'une partie saine quelconque de la cornée et de 'iris, jointes à la résignation du malade, ne permettaient pas de songer a un traitement pharmaceutique ou chirurgical.

OBSERVATION 112 (pl. XXVIII, fig- 6).

Staphylôme partiel vasculaire de la cornée droite ayant succédé à un staphylôme iridien. Oblitération presque complète de la pupille. Ophthalmie chronique.

M. B .., fruitier, âgé de trente-deux ans, d'un tempérament lymphatique au plus haut degré, a perdu l'œi.l gauche parla fonte purulente. A l'époque où l'œil droit fut dessiné (25 juillet 1835), je venais de le guérir, par un traitement antiphlogistique et antilymphatique énergique, d'une kératite panniforme ou plutôt d'un véritable pannus de la moitié supérieure de la cornée droite, lequel, en masquant tout a fait la pupille, l'avait rendu complètement aveugle. Après laguérison de ce pannus, M. B... put vaquer utilement à ses occupations, malgré la persistance d'une ophthalmie chronique et les altérations pathologiques que nous allons décrire ; il n'existait donc pas d'indication rationnelle pour l'opération de la pupille artificielle qui, dans le cas d'une vision moins satisfaisante, aurait dû être pratiquée par excision latérale, en haut et en dedans, à l'aide d'instruments courbes introduits par-dessus le nez.

La cornée, dans sa moitié inférieure externe, est le siège d'un staphylôme qui ne laisse libre que le tiers supérieur un peu interne de la pupille. Cette affection a succédé à une procidence de l'iris, ainsi qu'on peut encore le reconnaître : 1° à l'anneau gris-ardoisé, plus large et pVus marqué du côte externe, qui sépare le sommet blanc, la partie centrale du staphylôme, de sa base également blanche; 2° au tiraillement des fibres iridiennes, et surtout de leur partie supérieure externe, vers la tumeur. La moitié supérieure interne à peu près de la cornée est saine, et laisse voir que la partie correspondante de 1 iris a conservé sa couleur et sa texture normales, et que la portion libre delà pupille est nette et noire.

La conjonctive et la sclérotique sont injectées. Le tissu cellulaire sous-conjonctival offre, au voisinage de la circonférence de la cornée, une injection diffuse extrêmement prononcée. Plusieurs vaisseaux venant de la conjonctive se portent sur le staphylôme; deux partent d'en bas, un troisième d'en haut; ce dernier traverse la partie supérieure externe de la portion saine de la cornée. La conjonctive qui recouvre le bord cornéen supérieur est d'une teinte grisâtre.

PATHOLOGIE DU STAPHYLÔME IRÏD1EN

OBSERVATION 113 (PL. XXIX, F1G. 1 ET 1 a).

Procidence considérable et déjà staphylomateuse de l'iris droit. Épanchement cornécn interlamellaire.

Commencement d'iritis.

La figure, dessinée le 9 décembre 1834, représente l'œil droit de la jeune Antoinette L. .., affectée d'ophthalmie scrofulcuse avec injection confluente et anneau conjonctival bleuâtre de la cornée.

Une ulcération, visible encore près du bord interne de la cornée, a perforé cette membrane, et il s'est formé une procidence très considérable de l'iris, dont la couleur paraît être d'un blanc sale et grisâtre, à cause du mucus et de la matière purulente qui la recouvre; mais sur son côté externe, là où il n'existe pas de mucus, elle a une teinte lie de vin. La partie de la cornée contiguë à la tumeur est obscurcie par un large épanchement interlamellaire blanc -bleuâtre, en voie de cicatrisation.

L'iris commence à se phlegmasier ; son aspect, comparé à celui de l'iris sain (fig. 1 a), diffère légèrement; sa couleur est beaucoup plus foncée, plus rousse, mais ses fibres sont encore très reconnaissables. La pupille est transversalement ovalaire et tiraillée, ainsi que les fibres iridiennes, vers la procidence. Sa partie interne est masquée par répanchement.

Dans toute l'étendue de la conjonctive sclérienne, on voit une injection confluente très marquée, surtout du côté interne, avec tendance au chémosis.

La guérison , avec conservation de l'ouverture pupillaire et de l'intégrité des fonctions visuelles , a été obtenue par le traitement antiphlogistique et antilymphatique, secondé par les instillations de belladone et suivi d'applications de laudanum de Sydenham et de très légères cautérisations avec le crayon d'azotate d'argent. Le staphylôme, après s'être aplati , prit peu à peu l'aspect d'une cicatrice cornéenne un peu bleuâtre.

534. Lorsque la procidence de l'iris est consécutive à une plaie pénétrante de la partie périphérique de la cornée, et que la solution de continuité intéresse la sclérotique, une portion de la choroïde peut faire procidence avec l'iris. 11 en résulte, à une période plus avancée de la maladie, un staphylôme choroïdien traumatique, dont la palhogénie et la marche diffèrent essentiellement de celles des staphylômes spontanés, c'est-à-dire non-traumatiques, de la choroïde (pl. Lï, LUI).

Staphylôme irido-choroïdien traumatique de l'œil gauche.

M. Henri H..., âgé de vingt-cinq ans, cultivateur à Épinay (Seine), se présente à ma consultation, le 17 août 1839 , avec une blessure de la sclérotique, produite la veille par un morceau de fer pointu et située tout près du bord inférieur interne de la cornée.

L'iris et la choroïde font une procidence d'une teinte jaunâtre et semi-diaphane, à parois fort distendues et amincies. L'iris est phlogosé etverdâtre; ses fibres sont tiraillées en bas et en dedans vers la procidence, ce qui donne à lapupilleunefigure obliquement ovalaire. La sclérotique et la conjonctive sont fortement injectées, et il y a tendance au chémosis. Il existe une photophobie assez intense et une douleur s'irradiant vers la tempe gauche. — Saignée, onctions mercurielles belladonées, fomentations froides, purgatifs. — Ces moyens ayant considérablement réduit l'inflammation, la pupille fut dilatée, et rendue immobile par des instillations de belladone; c'est dans cet état que l'œil est représenté sur la figure, dessinée le 29 août.

380 DES STAPHYLÔMES 1RIDIENS ET CORNÉENS.

Immédiatement après que le dessin eut été terminé, la plus grande partie possible de la tumeur fut enlevée d'un coup de ciseaux courbés sur le plat; l'humeur aqueuse jaillit sans que son écoulement apportât aucun changement dans la forme de la pupille.

A partir du lendemain de l'opération, le reste du staphylôme est touché presque tous les jours avec l'azotate d'argent, bien que le malade, à chaque visite, ait à faire quatre lieues de chemin pour venir et retourner chez lui. En même temps des instillations de laudanum sont ordonnées. Au bout de quinze jours à peu près, une cicatrice grisâtre, plate et presque linéaire a remplacé le staphylôme.

Large staphylôme iridien de l'œil droit partagé en plusieurs aréoles par des bandelettes pseudo-membraneuses

(staphylôme racémeux).

Cette tumeur s'est formée à travers une ulcération pénétrante de la cornée, sur un enfant lymphatique affecté d'ophthalmic blennorrhagique, lors de l'épidémie qui sévit a la maison des orphelins du choléra fondée par M. de Belleyme. Je vis cet enfant en 1832, dans le service de feu mon ami Kapeler à l'hôpital Saint-Antoine. Le dessin, pris à cette époque, n'est pas de M. Beau, mais d'un jeune artiste mort depuis lors. Les deux paupières sont maintenues écartées par un aide.

Le staphylôme, bleu-noirâtre, situé obliquement de dehors en dedans, à la partie supérieure interne de l'iris, affecte une figure réniforme. Les portions contigués de la cornée sont opacifiées et le circonscrivent à sa base par un ourlet linéaire gris-bleuâtre, d'où partent des prolongements de même couleur en forme de bandelettes pseudo-membraneuses ou de restes de tissu cornéen qui, s'étendant sur la surface de la tumeur, la divisent en compartiments ou aréoles. C'est là le staphylôme racémeux des auteurs, qu'on peut regarder comme un staphylôme irien multiple, consécutif à la perforation de plusieurs points de la cornée et à plusieurs procidences indiennes devenues confluentes. Des taches nubéculeuses plus ou moins étendues, de couleur bleu-grisâtre, troublent ça et là la transparence du reste de la cornée, à travers laquelle on aperçoit l'iris verdâtre. Un vaisseau isolé, flexueux, venant du grand angle de l'œil, rampe dans la conjonctive et longe le bord inférieur du staphylôme, sous lequel la pupille rétrécie et presque oblitérée est à peine visible.

Une tumeur de même nature et présentant des caractères presque identiques siégeait sur l'œil gauche de cet enfant, auquel je me proposais d'établir aux deux yeux une pupille artificielle par le décollement de la partie inférieure de l'iris, lorsqu'il fut enlevé par une maladie aiguë.