ARTICLE III. — PATHOLOGIE ET DIVISIONS DU STAPHYLOME DE LA CORNÉE

536. Le staphylôme de la cornée ne se distingue guère du staphylôme iridien que par le plus grand nombre d'éléments anatomiques de la cornée, soit à l'état normal, soit à l'état pathologique, qui entrent dans la composition de la tumeur. L'étude de sa pathogénie (545) et de son anatomie pathologique (546) peut seule en donner une idée exacte.

Nous rappelons que, comme entre les staphylômes iridiens et cornéens, il y a aussi des transitions insensibles entre le leucôme (521) et le staphylôme de la cornée.

Le staphylôme de la cornée a été divisé en différentes variétés, qui n'ont pas beaucoup d'importance pour la pratique. Telle est, par exemple, la distinction entre le staphylôme conique, qui se forme quand l'ulcération, dont le staphylôme est la conséquence, a été plus centrale ou plus profonde au centre, et le staphylôme sphêrique, qui succède à une ulcération cornéenne plus étendue et d'une profondeur plus égale dans toutes ses parties. C'est ainsi qu'on a distingué les staphylômes complets, ou de toute la cornée, et les staphylômes partiels, qui n'occupent qu'une portion de cette membrane. Une variété très fréquente est le staphylôme vascularisê, c'est-à-dire sillonné par des vaisseaux nombreux et souvent très volumineux, tel que nous le voyons dans les figures 3 et 6 de la planche XXX (obs. 1 19 et 120).

ARTICLE IV. — THÉRAPEUTIQUE DES STAPHYLOMES IRIDIENS ET CORNÉENS.

537. Le traitement des staphylômes iridiens et cornéens, nous l'avons déjà dit (532), doit nécessairement être identique, puisqu'ils ne diffèrent point nosologiquement. Ce traitement est pharmaceutique (538) ou chirurgical (539).

538. Traitement pharmaceutique. — Pour guérir le staphylôme, tant qu'il n'est pas

384 DES STAPHYLÔMES IRIDIENS ET CORNÉENS.

trop volumineux, il suffit de suivre le procédé que la nature nous indique elle-même, à savoir : d'irriter légèrement la surface de la tumeur, afin d'y produire une exsudation de matière fibro-albumineuse et de transformer cette matière en une fausse membrane dense et ferme. Les meilleurs moyens pour remplir cette indication sont : les instillations de laudanum de Sydenham, d'abord mélangé d'eau ; de légers attouchements avec le crayon d'azotate d'argent ; l'application alternative de la pommade d'oxyde rouge de mercure (89) et du collyre d'azotate d'argent (89).

539. Traitement chirurgical. — Lorsque le staphylôme est trop volumineux, de nature à empêcher le rapprochement des paupières et à entretenir dans l'organe visuel et ses dépendances une irritation continuelle, ou lorsque l'emploi des moyens pharmaceutiques n'est point parvenu à enrayer sa marche, il devient nécessaire de recourir aux moyens chirurgicaux, c'est-à-dire à l'opération. On peut classer dans la même catégorie la cautérisation profonde à l'aide des préparations caustiques , telles que l'azotate d'argent, le beurre d'antimoine, etc. On use de ces moyens énergique'ment, de manière à détruire une portion plus ou moins étendue de la tumeur. En général, cette méthode de faire disparaître les staphylômes à l'aide des caustiques nous parait mauvaise; on devrait la réserver pour les seuls individus pusillanimes, qui redoutent l'instrument tranchant. Il en est de même de la compression méthodique, qui ne peut être utile que dans les staphylômes récents et peu volumineux, ainsi qu'après l'opération ou la cautérisation, pour accélérer la marche de la guérison. Quand on veut employer la compression, il convient de la pratiquer à l'aide de compresses longuettes graduées, ainsi que nous l'avons indiqué à l'occasion de l'extraction de la cataracte (381).

L'expérience et le raisonnement nous forcent à donner la préférence absolue à l'ablation ou amputation des staphylômes.

Parmi les méthodes opératoires, nous n'en voyons que deux qui soient réellement utiles, celle de Beer et celle de Scarpa.

540. Beer pratiquait V ablation totale. Voici comment on procède : on prend un couteau à staphylôme (pl. XX, fig. 8), en tout semblable au kératotome dont on se sert pour l'extraction de la cataracte, seulement agrandi dans toutes ses dimensions. Avec ce couteau, on pratique un lambeau comprenant ia totalité ou au moins les deux tiers du staphylôme, et l'on agit absolument comme dans l'extraction de la cataracte, toutefois avec cette différence que l'on fait la ponction et la contre-ponction à un millimètre environ du bord de l'opacité et non du bord de la cornée. On lient le couteau comme pour l'opération de la cataracte, et de la main opposée au côté du corps où siège le mal chez le patient (main droite pour l'œil gauche, et vice versa). Auparavant on fixe l'œil à l'aide de l'érigne de Richter, érigne assez forte, à pointe fine et acérée (pl. XX, fig. 9), que l'on tient de la main libre, et que l'on implante au milieu du staphylôme. Quand on a taillé le lambeau, on l'écarté avec cette érigne, ou avec une pince disposée à l'avance, si l'érigne lâche prise. Alors, soit avec le même couteau dont on tourne le tranchant en sens

THÉRAPEUTIQUE DES STAPHYLÔMES IRIDIENS ET CORNÉENS. 385 inverse de celui qu'il avait pendant la section du lambeau, soit avec des ciseaux oculaires courbes ou droits, on résèque le lambeau, en agrandissant encore la plaie presque jusqu'à la base de la tumeur, si celle-ci n'a pas été comprise en entier dans la section.

Beer faisait la section en bas, comme pour la cataracte; j'ai trouvé de l'avantage à la faire en haut.

Après l'ablation du lambeau, le procédé varie suivant le but que le chirurgien se propose. S'agit-il d'appliquer un œil artificiel, il convient de donner issue au cristallin et en même temps à une portion considérable du corps vitré. Lorsqu'on ne veut pas appliquer d'œil artificiel, il faut le plus souvent faire sortir le cristallin, quand il existe encore.

541. La deuxième méthode, l'ablation partielle, établie d'abord par Scarpa et adoptée par Wallher, consiste à n'enlever qu'une portion centrale et lenticulaire du slaphylôme, de 4 à 5 millimètres de diamètre. On la pratique, soit avec un couteau lancéolaire (pl. XII, fig. 10, 11), soit avec un couteau à cataracte (pl. XX, fig. 1, 15), en taillant au centre de la tumeur un lambeau beaucoup plus petit et en l'excisant. Cette méthode ne trouve qu'exceptionnellement son application; on y a surtout recours dans les slaphylômes partiels (533, 536) et sur les jeunes enfants (voyez la fin de l'obs. 121).

Pour tous les détails, ainsi que pour les accidents qui peuvent avoir lieu pendant l'opération, on consultera les observations 119, 123 et 125 et mon mémoire cité.

Staphylôme cornéen sphcriquc, presque complet et vascularisé, de l'œil droit. Ablation complète. Anatomie pathologique. Marche de la guérison après l'opération.

Les figures que nous allons décrire représentent un œil droit staphyloniateux, avant et après l'ablation de la tumeur et du cristallin, et les détails de structure anatomique du staphylôme. Le sujet est un ouvrier menuisier, âgé de vingt-deux ans, que j'ai opéré en septembre 1833.

Fig. 3. L'œil vu de face. — La cornée presque tout entière, sauf une portion de sa partie supérieure, est le siège d'un staphylôme volumineux, sphérique, vascularisé.

Fig. h. L'œil vu de profil. — Dans cette position, on reconnaît que le staphylôme est aplati sur sa face antérieure en forme de disque épais, ce qui lui donne une figure presque carrée. Ici ressort encore mieux la déviation de la tumeur hors de la sphéricité naturelle du globe et la saillie considérable qu'elle fait au-dessus du niveau normal de l'organe.

Ces deux dessins donnent une idée très nette de l'aspect que présentait l'œil malade avant l'opération. La portionde la cornée non comprise dans l'altération staphylomateuse entoure, comme un croissant bleuâtre, la partie supérieure de la base de la tumeur. Dans cet endroit, la membrane conserve sa transparence, et permet de voir que l'iris sous-jacent garde une texture assez normale. Une ligne blanchâtre, ou plutôt une cicatrice en forme de bandelette, parallèle au bord externe de la cornée et visible seulement dans la fig. h, indique la séparation de la partie saine de la membrane en deux portions inégales. La conjonctive est légèrement injectée. Deux gros troncs vasculaires viennent, l'un de la partie interne, l'autre de la partie inférieure externe de la circonférence de l'hémisphère antérieur du globe. Isolés et d'abord indivis, ces vaisseaux se bifurquent à 3 millimètres environ de la périphérie cornéenne, puis, après l'avoir franchie, ils se divisent de nouveau et couvrent la surface blanche du staphylôme de leurs ramifications

386 DES STAPHYLÔMES IRIDIENS ET CORNËENS.

et de leurs arborisations terminales, eu formant des pinceaux ou panaches dont les ramuscules microscopiques donnent à toute la tumeur une teinte rosée qu'on rencontre rarement aussi intense, mais dont nous aurons encore un exemple dans la figure 6. La forme générale et les ramifications dichotomiques des troncs vascul aires sont rendues par le peintre avec une exactitude remarquable, surtout dans la fig. k.

Les dessins 3 a, 3 b, h a, h b, ont été pris sur la pièce anatomique après l'ablation de la tumeur staphylomateuse, afin de donner une idée exacte de sa structure.

Fig. 3 a. Surface antérieure de la portion amputée du staphylôme, vue de face après un séjour de quelques heures dans l'eau. — Elle a beaucoup pâli et s'est ridée.

Fig. ") b. Surface postérieure de la même pièce, dessinée immédiatement après l'opération, avant son immersion dans l'eau, et vue de face. — Dans une partie de sa circonférence et dans quelques points de sa superficie, cette pièce est tachée de sang. Sa surface est inégale et pour ainsi dire réticulée, aspect dû aux petites cavités ou fovéoles (546) qui creusent sa substance. Elle a une couleur foncière brunâtre, par l'effet du pigment et des débris de l'iris aminci qui s'y trouvent collés et intimement adhérents. Dans les parties les plus amincies de l'iris, le pigment a disparu et la membrane est devenue lisse et d'une teinte brunâtre très-claire.

Fig. k a. Même surface de la portion amputée, vue de face après une macération assez prolongée, et après qu'une incision a été pratiquée dans son diamètre transversal. — Le pigment et le sang s'étant dissous et détachés dans l'eau, on distingue très bien la texture réticulée et fovéolaire du tissu, dont l'incision permet de juger l'épaisseur. A l'aide du scalpel, mais sans rien disséquer artificiellement, il a été possible de séparer de la surface antérieure du staphylôme et dans une certaine étendue une espèce de membrane qui le recouvrait extérieurement, et qui n'est composée que de cellules épithéliales (546, 547, 1°). On la voit sur le côté droit de la pièce sous forme de lambeaux blanchâtres que fait ressortir le fond opaque sur lequel elle est placée.

Fig. h b. Portion amputée, vue de profil sur la coupe, après la macération et l'enlèvement de la membrane, et placée sur un fond opaque. — On reconnaît que la disposition réticulaire et fovéolaire s'étend très profondément dans l'épaisseur de la tumeur.

Fig. 5. L'œil dans son ensemble, quinze jours après l'opération. — Sur la cornée, du côté interne, on voit encore une portion de la base du staphylôme que nous avions laissée, et qui se prolonge autour de la plaie en forme de bandelette annulaire blanchâtre, un peu rouge vers sa concavité. On aperçoit dans la plaie même, à la place du staphylôme enlevé, une fausse membrane grisâtre développée sur le corps vitré et présentant à son centre une lacune circulaire noire, lacune dans l'étendue de laquelle le corps vitré et l'hyaloïde ont conservé leur transparence et leurs caractères normaux, de manière à permettre au malade de voir quelques gros objets, et à lui donner des espérances illusoires que, dans tous les cas de cette espèce, il convient de détruire de prime-abord.

Sur le côté interne de la conjonctive sclérienne, on retrouve le gros tronc vascul aire correspondant de la figure 3, mais il a beaucoup perdu de son volume. Il envoie des ramifications jusque sur le côté externe de la cornée, surtout à la surface de la portion restante du staphylôme; il se porte de là dans un épais cercle rougeàtre, renflé en plusieurs endroits et formant une espèce de couronne vasculaire sur le bord de la plaie. Cette couronne sert sans doute d'organe de nutrition à la fausse membrane, qui s'est développée beaucoup plus tard qu'elle. C'est elle qui d'abord a envoyé sur la surface du corps vitré sain des ramuscules d'une finesse extrême ; puis de petits bourgeons, les uns rose pâle, les autres grisâtres, s'y sont développés. Ces bourgeons se sont multipliés ; bientôt on a pu suivre jusqu'à eux les dernières ramifications très fines des vascularités. Plus tard, ces bourgeons se sont confondus et ont pris une teinte de plus en plus grisâtre Finalement leurs vascularisations ont disparu et se sont concentrées à la périphérie pour former la couronne vasculaire, qui persista fort longtemps.

THÉRAPEUTIQUE DES STAPHYLÔMES ÏRIDIENS ET CORNÉENS. 387 On reconnaît également, à la partie inférieure externe du globe, le tronc vasculaire si bien reproduit dans la figure k ; bien qu'affaissé, il a conservé sa forme. 11 va se perdre dans la cornée, en s'anaslomosant avec les rameaux d'autres vaisseaux venant de la partie inférieure de la conjonctive, mais ne présente plus actuellement d'anastomose avec la couronne vasculaire dont nous venons de parler, et à la formation de laquelle il avait contribué dans le début.

La fausse membrane s'est étendue de plus en plus sur le corps vitré, et lorsqu'elle fut presque complète, elle se contracta de manière à constituer, entre les bords de la plaie, une bandelette transversale de 3 millimètres de hauteur, bandelette qui n'est jamais devenue linéaire. La surface de la cornée, par suite de cette contraction du tissu inodulaire, est devenue plus petile que celle de l'œil sain, de manière que le malade put porter sans incommodité un œil artificiel ; car il avait réclamé l'opération principalement pour être délivré de la difformité résultant de la tumeur si apparente par son volume et sa coloration, bien que, depuis quelque temps, elle commençât aussi à le gêner pendant les mouvements du globe et des paupières.

542. La manière dont la cicatrisation de la plaie se fait après l'ablation du staphylôme n'a pas été décrite avant moi. Elle n'a pas lieu par le simple rapprochement des lèvres de la plaie, comme le croyait Walther, mais bien par des bourgeons charnus qui se développent sur l'hyaloïde ou sur la cristalloïde mises à nu et vascularisées à leur pourtour. Ces bourgeons se transforment peu à peu en une fausse membrane grisâtre d'où résulte la cicatrice. Celle-ci se contracte successivement, et peut, au bout d'un certain temps, devenir linéaire, surtout si le globe s'atrophie, mais ne le devient jamais primitivement et brusquement, comme le prétendait Walther. Le § VII de mon mémoire cité et les observations 119, 123 et 125 donnent, sur ce travail de cicatrisation, tous les éclaircissements nécessaires.

Staphylôrne subsphérique très vascularisé de toute la cornée gauche. Commencement de staphylôme

du corps ciliaire.

Adolphe H..., âgé de sept ans, doué d'une constitution scrofuleuse qui s'est manifestée à plusieurs reprises par des affections telles que la teigne, l'engorgement des glandes, des écoulements d'oreilles, etc. , souffre des yeux depuis l'âge de six mois, et n'a été traité, pendant longtemps, que par des charlatans. Il est amené à notre clinique au mois de septembre 1836.

L'œil droit est atteint d'ophlhalmie scrofuleuse ulcéreuse. L'œil gauche, représenté de profil dans la figure, est le siège d'un énorme staphylôrne eornéen complet, dont le début remonte à pins de six années. Cette tumeur affecte une forme subsphérique; sa couleur générale est d'un rouge assez prononce, dù à des vascularisations nombreuses entretenues parles vaisseaux de la conjonctive, qui se ramilientdans la surface blanche et complètement opaque du staphylôme. La sclérotique est amincie, d'une teinte plombée, ardoisée, indiquant une distension à peu près uniforme delà choroïde ou un staphylôme presque complet de cette membrane (cirsophthalmie de Beer). La teinte ardoisée est plus foncée à la partie antérieure et surtout inférieure de la sclérotique, où un staphylôme du corps ciliaire commence à se produire. Sur le trajet du vaisseau le plus inférieur, il existe un petit point gris-bleuâtre arrondi, non figuré dans le dessin Par oubli du coloriste. Ce symptôme qu'on remarque souvent, sans qu'il y ait, comme ici, d'autres signes

388 DES STAPHYLOMES IRID1ENS ET CORNÉENS.

positifs de distension de la choroïde, me semble être un premier indice d'une altération de cette membrane consécutive à sa phlegmasie, altération qui précède de longtemps le staphylôme, et qui, dans certains cas, paraît consister en un dépôt mélaniqne sous-conjonctival.

L'opération fut pratiquée le 24 octobre d'après la méthode de Reer. L'enfant était fort agité, au point qu'on eut de la peine à le tenir. Immédiatement après l'incision de la cornée, l'humeur aqueuse et le sang jaillirent en jet; l'hémorrhagie fut considérable, à cause de l'altération anatomique coexistante de la choroïde. Le staphylôme excisé, de forme hémisphérique, est couvert de sang à sa surface interne, qui présente la structure réticulée ordinaire. La plaie est circulaire ; bientôt après l'opération, sa surface fait une saillie convexe, recouverte de sang coagulé, et le globe est tendu, proéminent, comme presque toujours après l'ablation complète de staphylômes cornéens compliqués d'altération de la choroïde, où les vaisseaux de cette membrane fournissent habituellement une hémorrhagie interne avec distension fort douloureuse de la coque oculaire.

25 octobre. La plaie est recouverte d'un caillot de sang. La saillie du globe est toujours considérable.

27 octobre. Le caillot qui recouvre la plaie circulaire de la cornée s'est transformé en une fausse membrane. Afin de mieux aplatir le globe oculaire, qui est encore fort proéminent, on excise la fausse membrane centrale. En pénétrant avec le couteau lancéolaire de Jaeger (pl. XII, (ig. 10, 11) dans l'intérieur de l'œil, dans le but de donner issue à du sang épanché et à une partie de l'humeur vitrée, on rencontre un tissu fibreux, presque cartilagineux, qui semble s'étendre dans tonte la cavité de la sclérotique, et qui est probablement le corps vitré en voie d'ossification.

10 novembre. Le globe oculaire s'est considérablement affaissé. La fausse membrane entre les lèvres de la plaie s'est convertie en une cicatrice, qui s'est graduellement contractée et rélrécie au point de devenir linéaire.

Nous verrons plus loin (pl. LI, tig. 3) un autre staphylôme cornéen très vascularisé et compliqué de staphylômes ciliaire complet et choroïdiens antérieurs.

Staphylôme sphérique, complet et vascularisé de la cornée (jauche. Commencement de staphylôme du corps

ciliaire.

La figure, dessinée le 30 décembre 183Zi, représente de lace un staphylôme de la cornée gauche existant sur une petite fille, Anna A..., âgée de deux ans.

Ce staphylôme, arrondi, sphérique, de couleur en partie bleuâtre, en partie blanc-rougeâtre, occupe la totalité de la cornée. Il est sillonné par de grosses vascularités, qui proviennent de deux troncs principaux, situés l'un en bas et en dehors, l'autre en haut et en dedans, et dont les divisions nombreuses se perdent, pour la plupart, dans la partie rougeâtre. Le vaisseau inférieur se partage, dès son origine, en deux branches volumineuses, dont les arborisations s'anastomosent avec celles du vaisseau supérieur, qui lui ne commence à se ramifier que lorsqu'il a atteint la partie rougeâtre. Du côté externe, on aperçoit une portion de la sclérotique, amincie, de teinte bleu-ardoisé, indiquant le début d'un staphylôme du corps ciliaire. La paupière supérieure présente une disposition particulière. Au lieu de s'avancer sur le staphylôme comme à l'ordinaire, en forme de toit, c'est-à-dire en développant sa convexité en avant, cet organe, au contraire, est repoussé d'avant en arrière, de manière que sa partie moyenne forme un cul-de-sac profond entre le globe oculaire et la paroi orbitaire supérieure ; le grand pli transversal de la paupière est en grande partie effacé, et la peau qui recouvre l'arcade sourcilière et le rebord orbitaire supérieur se trouve en contact avec le bord palpébral libre. Cette disposition anormale est due à l'habitude qu'avait contractée l'enfant, d'enfoncer continuellement l'index et le médius de sa main gauche

VARIÉTÉS ET COMPLICATIONS DES STAPHYLÔMES IRIDO-CORNÉENS. 389

entre le globe oculaire et l'orbite. J'ai depuis retrouvé plusieurs fois la même disposition anormale de la paupière chez des enfants qui , aveugles dès les premières années de la vie, avaient pris cette habitude de s'enfoncer un ou plusieurs doigts dans l'orbite au-dessus du globe.

J'opérai ce staphylôme d'après le procédé de Scarpa, seulement j'enlevai de la tumeur une portion plus considérable que ne le conseille ce chirurgien. Je craignais que l'enfant, en comprimant, selon son habitude, le globe oculaire, ne vidât l'oeil ou ne provoquât une violente inflammation; mais heureusement la précaution prise, de surveiller attentivement la petite malade et même de lui lier les mains, prévint toute espèce d'accident.

J'ajouterai que toutes les fois que j'ai opéré d'après cette méthode des enfants âgés de deux à trois ans ou plus jeunes, je n'ai eu qu'à me féliciter du résultat de l'opération et du peu d'intensité des symptômes inflammatoires.

Dans ce cas, comme dansl'obs. 122, l'aspect de la tumeur, fort bien rendu dans le dessin, et ses larges taches bleuâtres, m'avaient fait croire qu'il s'agissait d'un staphylôme primitivement iridien. Cette opinion a été confirmée par la dissection, qui a montré les éléments microscopiques de l'iris en grand nombre et ceux de la cornée en quantité à peine appréciable.