ARTICLE V. — DES VARIÉTÉS ET DES COMPLICATIONS DES STAPHYLOMES

IRIDO-CORNÉENS.

543. Par suitede la grande analogie entre lesstaphylômesiridienseteornéens etdeleur presque identilé, qui les rendent souvent difficiles et quelquefois impossibles à distinguer les uns des autres, par suite aussi de leurs différents degrés, de leur marche et de leurs complications, leur forme peut beaucoup varier. C'est ce que prouveront les observations suivantes, dont la première fournil en même temps un exemple frappant de la transition du staphylôme iridien au staphylôme cornéen apparent, c'est-à-dire de l'identité de ces deux maladies.

Nous avons déjà parlé des staphylômes coniques et sphériques, complets et partiels (533, 536).

La complicalion des staphylômes irido-cornéens avec les staphylômes choroïdiens et surtout ciliaires ressort des obs. 121, 122 et 124. Ajoutons encore que, lors de cette dernière complication, la partie conliguë de la cornée et de la sclérotique est quelquefois confondue, uniformément amincie, distendue et d'un aspect particulier, blancbleuâtre, luisant, semi-transparent, aspect intermédiaire à celui que chacune de ces deux membranes présente à l'état normal, et qui empêche de distinguer exactement entre elles leurs limites. Parfois, dans ces cas, la sclérotique semble, pour ainsi dire, envahie par la cornée et devenue semi- transparente dans sa partie antérieure (obs. 125 d).

Staphylôme complet ancien de l'iris gauche simulant un staphylôme de la cornée. Commencement de staphylôme du corps ciliaire.

Une petite fille âgée de deux ans à peine, Adèle G..., fut apportée à notre clinique en mai 1834. Elle

390 DES STAPHYLÔMES IRiDIENS ET CORNÉENS.

avait été atteinte de l'ophthalmie des nouveau-nés, qui avait laissé à sa suite une taie leucomateuse de l'œil droit et un staphylôme presque complet de l'iris gauche.

Le staphylôme, touché tous les jours, selon notre prescription, avec du laudanum, et cautérisé de temps à autre avec l'azotate d'argent, commença bientôt à s'aplatir, et se couvrit peu à peu d'une matière plastique blanchâtre, à travers laquelle on entrevoyait quelques taches bleuâtres. L'œil était dans cet état lorsque les parents de l'enfant, trouvant le traitement trop long et croyant d'ailleurs qu'elle pouvait désormais s'en passer sans danger, l'envoyèrent à la campagne. On ne nous la ramena que quelques mois plus tard; à cette époque l'œil gauche offrait l'aspect suivant représenté dans le dessin.

La tumeur a tellement l'apparence d'un staphylôme sphériqne de la cornée, que celui qui n'aurait pas connu les antécédents aurait facilement pu se tromper sur la nature de la production morbide. Sa forme arrondie, sphérique, sa couleur blanc-rosé qui n'est entremêlée que ça et là de quelques taches bleues, principalement au centre et du côté externe, ses vascularités, bien que peu nombreuses, venant de deux troncs situés l'un en dedans, l'autre en dehors : tout contribue à établir l'analogie la plus frappante avec le staphylôme cornéen, par exemple avec celui qui fait le sujet de l'observation précédente. Il ne reste de la cornée qu'un petit segment semi-lunaire, non visible dans la figure, qui, placé au côté externe, se confond avec le bord aminci de la sclérotique. La portion contiguë de l'iris, et la choroïde ou plutôt le corps ciliaire qui est distendu et staphylomateux, donnent à cette partie du globe oculaire une teinte bleuâtre un peu ardoisée.

L'opération, fixée au 12 septembre, fut pratiquée comme celle du véritable staphylôme de la cornée en enlevant, comme l'a conseillé Scarpa, la portion centrale seulement du staphylôme (541) , et en se servant du couteau de Beer pour pratiquer un petit lambeau central qu'on excisa. Le succès fut complet. La portion enlevée, que nous conservons dans notre collection de pièces pathologiques, est épaisse de 2 millimètres et présente absolument les mêmes caractères que ceux que l'on trouve aux tumeurs staphylomateuses de la cornée. Cela explique l'opinion de Beer, qui croyait que l'adhérence de l'iris et de la cornée était nécessaire pour la formation du staphylôme de celle-ci, et démontre en même temps que ce qu'on a nommé staphylôme de la cornée n'est très souvent que l'épaississement considérable d'une pseudo-cornée développée sur un staphylôme de l'iris.

En 18A6, j'ai revu cette jeune fille, alors âgée de quatorze ans. La guérison ne s'était point démentie, et la cicatrice de la cornée était restée ferme et aplatie.

OBSERVATION 123 (pl. XXXÏ , FIG. 3 à 5 ).

Violente ophthalmie externe de l'œil droit. Staphylôme iridien complet recouvert en partie d'une excroissance lobulée semblable à du tissu encé phaloïde . Opération suivie de la formation d'une pseudo-cornée. Ptérygion .

M. L. .., tourneur, âgé de trente-trois ans , d'une constitution cachectique, contracta en octobre 1S36 un écoulement uréthral, auquel il n'attribue d'autre origine que des rapports sexuels avec sa femme qui, relevant de couches, avait des fleurs blanches. L'écoulement, bénin et peu abondant, gêna à peine le malade ; une sensation d'une barre à la région pubienne disparut par l'usage d'une tisane de chiendent. Àu bout de quinze jours, une violente ophthalmie blennorrhagique se développa dans l'œil droit. M. L... croit avoir porté imprudemment le doigt à cet œil, qui lui démangeait, au moment où il venait de faire les lotions et les abstersions nécessitées par la blennorrhagie uréthrale. Reçu pour l'affection oculaire à l'Hôtel-Dieu , salle Sainte-Marthe, dans le service de Roux , il fut, à son dire, « saigné à blanc » et prit 50 paquets de cubèbe. Vers le 20 novembre, il sortit de l'hôpital.

VARIÉTÉS ET COMPLICATIONS DES STAPHYLÔMES IRIDO-CORNÉENS. 391

Le 8 décembre, M. L... se présente à notre clinique ; son œil est dans l'état que reproduit la ligure suivante :

Fig. 3. V œil avant V opération. — La conjonctive est le siège d'une injection catarrhale intense et confluente. Elle présente du côté interne un commencement de boursouflement cbémosique. Les paupières sont maintenues écartées par une tumeur de couleur bleuâtre ardoisée, faisant saillie entre elles dans sa plus grande partie, à surface inégale, formée par l'iris dégénéré en staphylôme et occupant toute la place de la cornée qui a entièrement disparu, ou dont le reste très minime est du moins recouvert et caché par cette tumeur. Dans le milieu de celle-ci, ou voit trois lobes d'une teinte rosée pâle, semblables à de la matière encéphaloïde, produits probablement par une altération fongueuse des bourgeons charnus qui s'étaient développés à cet endroit. Sur le côté interne de ces lobes, on en aperçoit d'autres demême nature, mais moins prononcés, de couleur bleu-grisàtre teintée de rose, véritable commencement de dégénérescence analogue. L'un de ces derniers offre à son centre une petite tache d'un blanc mat, due sans doute à de la fibro-albumine concrétée, et à sa circonférence une ligne de même espèce, blanchâtre, semi-circulaire, qui se prolonge à une certaine distance sur le bord du lobe voisin. Du côté externe, le staphylôme, également divisé en lobules, est d'un bleu-ardoisé plus pâle, et semble recouvert en ces endroits d'une fausse membrane lisse, mince, un peu brillante, diaphane, à travers laquelle on distingue le tissu et la couleur de l'iris désorganisé.

Le malade voit indistinctement l'ombre de la main qu'on fait passer devant cet œil, et ne reconnaît que comme une ombre mouvante une feuille de papier blanc.

L'opération est faite le 9 décembre selon le procédé de Beer, modifié par la formation du lambeau en haut (5^0) . On a soin de faire la ponction aussi bas que possible, avec un kératotome très large et en inclinant le tranchant fortement en arrière, de manière à enlever la presque-totalité de la tumeur très près de sa base. Le crochet est tixé dans la partie externe la plus mince de la tumeur, en dehors du champignon central qu'il importe de ne point altérer, pour qu'on puisse mieux déterminer sa nature par la dissection. Au moment où la pointe de cet instrument pénètre, un filet d'humeur aqueuse s'échappe et la tumeur s'affaisse ; on procède cependant à l'ablation. Un mouvement brusque du malade et le peu d'épaisseur et de fermeté du tissu dégénéré sont cause que l'érigne lâche prise avant que l'incision soit terminée. Le staphylôme est alors saisi par le bord externe du lambeau à l'aide d'une pince à dents, l'incision complétée, le lambeau renversé et enlevé d'un coup de ciseaux courbés sur le plat. Cette dernière partie de l'opération est un peu plus douloureuse que la première, mais en somme le malade n'accuse que fort peu de douleur. Il s'écoule une quantité assez considérable de sang, mais, comme cela arrive dans la généralité des opérations de staphylôme, il n'y a pas de perte d'humeur vitrée. L'appareil cristallinien reste en place. Un coagulum de sang qui le recouvre bientôt est enlevé a l'aide d'une pince ; on peut voir de nouveau la lentille: elle est un peu opaque et verdàtre, et, chose remarquable, la capsule antérieure présente dans son milieu une petite opacité élevée, grisâtre, à stries convergentes vers le centre. Des fomentations froides sont ordonnées pour tout pansement.

Après l'ablation, la tumeur ou plutôt la portion membraneuse enlevée se roula immédiatement sur ellemême en forme de cylindre. On la plongea dans de l'eau pure, et le lendemain elle fut examinée. Son épaisseur est celle d'une membrane assez mince, excepté au centre, qui est occupé par la dégénérescence fongoïde. Sa surface externe est blanc-bleuàtre. Vue à la loupe, l'altération fongoïde, légèrement jaunâtre, ressemble assez bien au tissu encéphaloïde et offre quelques dépressions et quelques élévations disposées en forme de circonvolutions ou lobes. Sa surface interne est noirâtre ; c'est là la face postérieure de l'iris, membrane qui constitue la tumeur staphylomateuse; quelques portions sont imbibées de sang, ce qui leur donne une teinte rouge. Au milieu, le tissu de l'iris est plus aminci et a presque disparu ; aussi voit-on transparaître en cet endroit la production fongoïde. Toute la tumeur est tellement peu épaisse, qu'elle se

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roule sur elle-même dès qu'on l'enlève hors de l'eau- Après qu'elle y est restée pendant quarante-huit heures, le sang a tout à fait disparu à la face postérieure, laissant entière la couche de l'iris. Le fongus de la surface antérieure, incisé, présente un tissu cellulaire uniforme. Cette pièce est encore conservée dans ma collection; je regrette beaucoup de ne l'avoir pas soumise au microscope.

Pendant les premiers jours qui suivent l'opération , le malade n'éprouve d'autre accident que quelques douleurs dans l'œil. Voici dans quel état cet organe se trouve le 13 décembre.

Fig. 4. L'œil quatre jours après l'opération. — La conjonctive est toujours injectée, mais le boursouflement chémosique du côté interne a presque entièrement disparu. Le cercle de la cornée conligu a la sclérotique, qui servait de base à la tumeur, est également injecté et constitue une bande annulaire large de 2 millimètres environ, d'une teinte rouge-violacée au voisinage de sa grande circonférence et devenant graduellement plus pà!e vers sa petite circonférence, laquelle est presque blanche par l'infiltration de matière plastique. Dans cet anneau cornéen est encadré un autre cercle bleu-grisâtre clair, large d'un peu plus de 1 millimètre en haut et de presque 2 millimètres en bas, formé par une exsudation sur la cristalloïde antérieure de matière semblable déjà assez ferme et qui, s'étendant peu à peu, finira par la recouvrir complètement. En dedans de ce second cercle, les parties de la cristalloïde, non recouvertes encore de fibro-albumine, apparaissent noires dans une assez grande étendue de figure approximativement triangulaire, au milieu de laquelle on remarque une élévation opaque blanc-bleuâtre, légèrement conique, qui n'est autre chose que celle déjà mentionnée, devenue visible immédiatement après l'ablation du staphylôme. On distingue du côté interne, en haut et surtout en bas, des vaisseaux conjonctivaux très fins, rectilignes, parallèles, qui, traversant l'anneau cornéen en convergeant et en traçant déjà les contours du ptérygion de la figure suivante, vont se rendre dans la bande opaque circulaire de matière plastique qu'ils entretiennent, et qui est une véritable fausse membrane naissante, devant plus tard se transformer en cicatrice ou pseudo-coruée.

Le 14 décembre, on commence des instillations quotidiennes de laudanum de Sydenham, destinées à accélérer la formation de la fausse membrane et à la raffermir. Le malade les supporte parfaitement. Il ouvre bien les paupières.

Le 19, M. L.. . dit que la veille, « pendant qu'il se baissait, l'œil s'est rompu et que quelque chose do petit s'en est échappé » ; il s'agit sans aucun doute du cristallin. Les paupières et le globe oculaire sont plus affaissés. La fausse membrane formée sur les bords de la plaie cornéenne flotte avec les lambeaux de la cristalloïde, par suite du déchirement de celle-ci. On voit une fistule centrale large de 3 à 4 millimètres. Le malade, depuis la sortie du cristallin qui s'est faite irrégulièrement, ressent plus de douleurs qu'immédiatement après l'opération. On continue les instillations de laudanum.

Jusqu'au 30 décembre, il n'est point survenu de nouvel accident. Ce jour-là, la cicatrice est presque complète; il reste seulement une petite fistule au centre. Le globe oculaire est aplati. Il existe peu de vascularités.

A dater de cette dernière époque, M. L... cessa de venir; je ne le revis qu'en mai 1842, plus de cinq années après l'opération (et non une année, comme il a été dit par erreur dans l'explication de la planche). L'état dans lequel l'œil se trouvait alors peut servir, avec d'autres faits que je possède, à prouver combien on a tort de dire qu'il est inutile de combattre les inflammations chroniques existant sur des yeux qui ne sont pas susceptibles de recouvrer la vision.

Fig. 5. L'œil cinq années après l'opération. — La cicatrice est complète, de forme approximativement triangulaire comme la solution de continuité dans la fig. 4, blanchâtre, un peu plus mince et plus bleuâtre au centre. De cette portion plus mince, bien qu'il n'y ait pas à craindre qu'elle puisse jamais s'élever de nouveau en staphylôme, on peut néanmoins tirer cet enseignement : qu'il vaut beaucoup mieux employer une thérapeutique ratiounelle que se fier aux seuls efforts de la nature ; car, dans les nombreux staphylômes

VARIÉTÉS ET COMPLICATIONS DES STAPHYLOMES IRIDO-CORNÉENS. 393 que j'ai opérés, jen'ai jamais vu, aprèsl'application suffisamment prolongéedulaudanum, du crayond'azoiate d'argentou d'autres moyens semblables, une portion de cicatrice rester aussi mince. La cornée est bleuâtre et semi-transparente au pourtour; en haut elle est traversée par plusieurs vaisseaux assez gros, qui vont se perdre dans le bord de la cicatrice. Du côté interne, un ptérygion assez épais s'est développé à la suite de la forte vascularisation qui avait eu lieu après l'inflammation traumatique. Ce qui prouve celte filiation entre l'ophthalmie traumatique et le ptérygion, c'est que la phlegmasie conjonctivale était infiniment plus intense dans le grand angle, et que, sur la cornée, la limite supérieure et inférieure de cette hypertrophie conjonctivale correspond exactement à deux faisceaux de vaisseaux signalés, dans la description de la fig. U, comme se rendant du côté interne vers la plaie, l'un de haut en bas, l'autre de bas en haut. L'importance que la présence de ces groupes de vaisseaux dans la fig. h a pour la pathogénie et l'étiologie du ptérygion prouve de nouveau que, dans des dessins pathologiques, la vérité la plus exacte, allant presque à la minutie, est absolument nécessaire. On pourrait croire, en comparant la terminaison de la maladie dans l'obs. 125, que, dans le cas dont il s'agit ici, le ptérygium se serait peut être formé, quand bien même on eût voulu enrayer sa marche par un traitement actif; mais il est très probable que la malade, qui fait le sujet de l'obs. 125, a négligé elle-même,- dans la dernière période de l'affection, de continuer le traitement, le croyant inutile pour un œil atrophié.

Staphylôme iridien complet et très volumineux de l'œil droit, accompagné d'un certain degré de staphylôme

du corps ciliaire.

Cette figure, dessinée en mai 1836 par M. le docteur Grand-Boulogne, un de mes anciens chefs de clinique, représente un énorme et ancien staphylôme iridien consécutif à la destruction totale de la cornée sur un enfant de sept ans et demi, Bastien V..., originaire du département de la Moselle. Les paupières sont maintenues écartées par un aide. La tumeur est foncièrement noirâtre. Les fibres de l'iris sont toutes tendues vers le centre et recouvertes, dans la moitié supérieure du staphylôme, de fausses membranes en forme de bandelettes plus ou moins larges de couleur gris-bleuâtre. Ces fausses membranes aussi se dirigent plus ou moins vers le centre et , en s'entrecroisant ça et là, figurent des espèces de mailles assez larges et de forme irrégulière, entre lesquelles sont circonscrites des portions noires du tissu de l'iris désorganisé et épaissi. Le corps ciliaire participe à la dégénérescence; il forme un staphylôme aplati qui se confond avec celui de l'iris. L'ophthalmie scrofuleuse productrice de la maladie actuelle avait eu dans son cortège une choroïdite, dont la distension du corps ciliaire avait été la conséquence.

L'ablation de la presque totalité de cette tumeur fut faite d'après le procédé de Beer pour le staphylôme de la cornée (540). Une quantité assez considérable de sang sortit du globe oculaire. Il resta quelques petits caillots attachés au pourtour de la fausse membrane grisâtre,qui se forma sur le corps vitré, et dont le centre présenta, comme d'ordinaire, la lacune noire et transparente. Le cristallin semblait ne plus exister. Immédiatement après l'opération, qui ne fut point douloureuse, le malade put bien fermer l'œil.

L inflammation fut modérément intense. Après quatre jours, on commença à toucher la plaie avec l'azotate d'argent. Finalement le globe oculaire s'affaissa un peu, et il se forma une pseudo-cornée.

Staphylôme irido-cornéen complet. Opération. Hyalocèle. Fistule de la pseudo-cornée. Atrophie du globe

oculaire. Ptérygions commençants.

Madame P... (Anne), blanchisseuse, âgée de quarante-huit ans, de constitution robuste, n'ayant plus

396 DES STAPHYLÔMES IRIDIENS ET CORNEENS.

ses règles depuis une huitaine d'années, vient réclamer mes soins le 20 février 1837. Son œil gauche, enflammé depuis huit mois, est le siège d'une tumeur staphylomateuse conique énorme, consécutive à 'ophthalmie, de couleur bleuâtre, marbrée de taches blanchâtres, bosselée, inégale et saillante, surtout à sa partie supérieure. Au-dessus du bord supérieur du staphylôme, 1 iris est en contact avec la petite portion de la cornée restée saine, sans cependant y adhérer. La malade « éprouve des douleurs si atroces, qu'elle désire qu'on lui arrache l'œil. » Des émissions sanguines, aidées d'onctions narcotiques et de purgatifs, avaient promptement et presque entièrement fait disparaître les douleurs, mais madame P... en appréhendant beaucoup le retour, je procédai à l'ablation de la tumeur le 15 mars suivant.

J'enlevai tout le segment de la cornée formant la base du staphylôme ; la contre-ponction fut même faite dans la sclérotique à 2 millimètres du bord cornéen, par suite d'un mouvement brusque et imprévu de la malade. La portion excisée était recouverte en avant par une fausse membrane d'une épaisseur considérable; son tissu était fibreux et tapissé de pigmentum à sa surface postérieure. Le cristallin n'existait plus. Immédiatement après l'opération, la malade distingua la lumière du jour et même un mouchoir jaune. — Fomentations froides pour pansement.

Le lendemain 16 mars, les bords de la plaie étaient rouges et un peu saignantes. On voyait à la partie supérieure un commencement d'exsudation de matière plastique grisâtre.

Le 20, sixième jour de l'opération, l'œil offre l'aspect représenté dans la fig. 1.

La conjonctive est le siège d'une injection continente uniforme avec commencement de chémosis, symptômes moins intenses maintenant qu'avant l'opération. Le bord sclérien de la cornée, opacifié, se distingue sous la forme d'un limbe circulaire étroit de couleur gris-ardoisée un peu rougeâtre, teintée ça et là en jaune sale par du pus; ce limbe est interrompu dans sa partie inférieure, où il est caché par une matière plastique puriforme d'un gris-roussâtre clair. La petite circonférence de ce limbe cornéen est limitée par une série de stries ou bandelettes de sang épanché, formant dans leur ensemble un cercle rouge interrompu, irrégulier, presque quadrangulaire. Ce cercle circonscrit une large fausse membrane d'épaisseur variable, gris-blanchâtre du côté interne à cause d'un léger dépôt purulent, bleu-ardoisée du côté externe, partagée en deux parties à peu près égales par une large bande rouge verticale également formée par du sang déposé. Dans la partie supérieure de cette fausse membrane et immédiatement au-dessus de la bande rouge verticale, il existe une étendue circulaire noire , transparente, d'environ 3 millimètres de diamètre, à travers laquelle on aperçoit le fond de l'œil, l'exsudation plastique n'ayant pas encore recouvert le corps vitré en cet endroit. Du côté supérieur externe, quelques vaisseaux rouges très fins, provenant de la conjonctive, traversent le limbe cornéen, et vont se perdre dans l'épanchement sanguin circulaire qu'ils ont sans doute produit.

Le 23, le bord de la cornée a presque complètement disparu en bas et un peu en dedans; dans le reste de son étendue, il a pris une teinte gris-bleuâtre. Le cercle rouge n'est plus visible qu'en haut et en dehors. La fausse membrane s'est rompue brusquement et avec douleur il y a deux jours, et ne recouvre plus que la partie externe et supérieure du corps vitré ; elle est d'une couleur jaune-verdâtre. Au centre, en bas et en dedans, le corps vitré fait procidence, et forme un véritable hyalocèle d'une coaleur blancmat, fortement convexe et semi-diaphane, dépassant le bord inférieur de la cornée. Un large épanchement sanguin, d'une teinte plus foncée à son centre, traverse obliquement de haut en bas et de dehors en dedans la fausse membrane et la procidence. Quelques vascularités se trouvent entre le milieu de celleci et une tache blanche un peu élevée située sur le bord inférieur de la fausse membrane. Près de l'extrémité inférieure interne de l'hyalocèle, on voit trois gros filaments rouges qui semblent également être formés par de la cruorine libre et non par des vaisseaux. La malade se plaint de pesanteur dans les paupières et de douleurs dans l'arcade sourcilière. — Onctions hydrargyriques laudanisées.

ANAT0M1E PATHOLOGIQUE DU STAPHYLÔME GORNÉEN. 395

Le 28. L'hyalocèle est devenu plus opaque, jaunâtre. Des douleurs se font sentir dans les paupières. — Continuation des onctions.

Le 29. Les douleurs ont cessé. — Cautérisation de l'hyalocèle avec le crayon d'azotate d'argent.

Le 4 avril. Une fausse membrane épaisse s'est formée sur le corps vitré. Il ne reste que deux ouvertures fistuleuses, l'une en haut, l'autre en bas. — Instillations de laudanum de Sydenham pur.

Le 17 mai, deux mois environ après l'opération, l'œil est dans l'état que reproduit la fig. 2.

Le globe, en voie de s'atrophier, a notablement perdu de son volume, surtout dans le diamètre vertical ; sa partie inférieure est légèrement déprimée. La fausse membrane, considérablement contractée, s'est transformée en une cicatrice annulaire, étroite, blanchâtre, perforée au centre par une lacune ovalaire noire, un peu grisâtre, plus grisâtre à son milieu. La cicatrisation s'est faite partout, «à l'exception de l'ouverture fistuleuse inférieure qui, en persistant, constitue la lacune centrale; celle-ci d'ailleurs s'est progressivement rétrécie et convertie en une fistule très étroite. La cornée, de couleur bleu-ardoisée, considérablement tiraillée vers le centre par la contraction du tissu inodulaire, circonscrit entièrement la cicatrice. Sur le trajet des quatre muscles droits, surtout du muscle droit inférieur, il existe des sillons ou dépressions de la sclérotique qui, avec l'aplatissement de la partie inférieure de la coque oculaire, indiquent l'atrophie commençante du globe. Au fond de ces sillons rampent des faisceaux vasculaires, convergeant vers le centre de l'œil et constituant trois ptérygions commençants. Les groupes de vaisseaux qui viennent des angles interne et externe sont divisés chacun en deux pinceaux principaux distincts. Ceux qui suivent la direction du muscle droit supérieur sont plus fins et sont moins apparents que les autres, parce que, le globe étant en partie atrophié, la paupière supérieure descend plus bas qu'à l'état normal et les recouvre en partie.

Après quelque temps, par l'emploi des instillations de laudanum, la fistule de la pseudo-cornée, que ceux qui n'auraient point observé la marche de l'affection auraient regardée comme une véritable fistule cornéenn*, se ferma complètement, et la cicatrice, en se contractant, devint encore plus étroite. La malade put très commodément porter un œil artificiel.

En mars 18^0, madame P... revint me consulter sur un changement à faire à son œil artificiel. A cette époque, la cicatrice était presque linéaire, la cornée beaucoup plus petite que dans le dernier dessin, par suite de la disparition (phthisie) de sa moitié inférieure. Les faisceaux vasculaires en forme de ptérygions existaient toujours, mais leurs vaisseaux étaient plus pâles et plus minces.

En examinant la fig. 2 de cette observation et en la comparant à la fig. 5, pl. XXXI (obs. 123), on est frappé de la manière dont les vaisseaux qui constituent les ptérygions naissants suivent les sillons creusés dans la coque oculaire par l'atrophie commençante du globe, sillons qui eux-mêmes se dirigent le long du trajet des muscles droits (pl. XXXVIII, fig. 2, 5; XLVIII, 3, 4), et l'on ne peut s'empêcher de penser que ces muscles jouent un rôle dans la production de ces ptérygions et du ptérygion en général.