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548. Quand on raisonne à priori, on est porté à croire que l'altération d'un iris mis à nu ne ressemble en rien à celle d'une cornée amincie et partiellement détruite par l'ulcération. 11 n'en est point ainsi, et, si l'on réfléchit à ce qui vient d'être dit, on en comprendra la raison. En effet, la fibro-albumine exsudée et transformée faisant, pour tous les deux, la base de l'altération, on trouve dans le staphylôme de l'iris, après quelque temps de son existence, les deux couches extérieures que nous venons de décrire dans le staphylôme de la cornée: d'abord une couche superficielle épithéliale simple ou multiple ; ensuite la couche la plus épaisse, composée de fibro-albumine exsudative ayant pris en partie la nature d'une fausse membrane, c'est-à-dire d'un tissu cellulaire plus ou moins dense et souvent vascularisé. Cette seconde couche, en s'épaississant de plus en plus et en comprimant le tissu de l'iris, finit par l'amincir par l'absorption, et même par le faire disparaître en grande partie. On trouve alors la troisième couche tout à fait pareille à celle du staphylôme de la cornée, sans même que les vacuoles ou fovéoles (546) de la face postérieure de cette membrane manquent; cela se conçoit parfaitement, puisque le staphylôme iridien ne saurait avoir lieu sans ulcération de la cornée. On peut donc, comme nous l'avons déjà dit (532, 537, 543), regarder les deux affections comme tout à fait identiques à leur apogée.

549. A l'appui de ce qui vient d'être dit sur l'anatomie pathologique des staphylômes de l'iris et de la cornée (543, 544) et sur leur identité, je fais suivre quelques observations micrographiques abrégées, accompagnées de figures dessinées par M. le docteur Frerichs. Ces observations ont dû être intercalées après l'obs. 125, leur publication n'ayant été décidée que longtemps après la gravure des planches XXVIII à XXXIII. Il m'a paru inutile d'en augmenter le nombre ; car le résultat des dissections, et j'en ai

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU STAPHYLÔME 1RIDIEN. 399 fait de nombreuses, est toujours le même quant aux points essentiels ; les éléments micrographiques ne varient que sous le rapport de leur quantité relative et absolue.

observation 125, a (pl. LU, fig . 33, 34, 36).

Staphylôme cornéen compliqué d'hydrophthalmie. Ablation et examen microscopique.

En juillet 1846, je pratiquai, sur un petit garçon de cinq ans, l'ablation d'un staphylôme cornéen qui siégeait sur un œil hydrophthalmique. Voici le résultat de l'examen que M. le docteur Frerichs a fait de ce staphylôme.

« A l'œil nu, la pièce, sur son bord, est épaisse de 2 millimètres, sur son milieu seulement de 1 millimètre ; sur la coupe, elle est de couleur blanc-bleuâtre. Sa face externe est légèrement ridée ; sa face interne, surtout vers le milieu, montre de nombreuses fovéoles (546) jaunâtres, auxquelles sont attachées çà et là des traces de pigment uvéen.

« Au microscope, la surface apparaît recouverte d'épithélium pavimenteux (pl. LU, fig. 34). Sous cet épithélium, on trouve presque partout des fibres encore normales de la cornée (fig. 33, les larges libres verticales), qui sont écartées les unes des autres par une masse exsudative amorphe (fig. 33, la partie noirâtre placée à la base de la pièce, sur et entre les fibres), d'où résulte que le tissu du staphylôme se laisse déchirer plus facilement que d'ordinaire. La matière exsudative amorphe disparaît complètement par l'effet de l'acide acétique, signe bien certain qu'elle est entièrement amorphe et qu'aucun travail d'organisation n'y a commencé, sans quoi des noyaux de cellules auraient dû s'y montrer.

« Dans d'autres parties, la matière exsudative, placée dans les interstices et à la base des fibres cornéennes, est transformée en fibres de tissu cellulaire (fig. 36). Ici l'addition d'acide acétique fait apparaître des noyaux cellulaires manifestes.

« Il n'y a que de rares vaisseaux dans le staphylôme.

« La raison pour laquelle, dans ce cas, la matière exsudative n'avait pas commencé son travail ordinaire d'organisation est difficile à indiquer avec certitude. Il me paraît probable que l'existence simultanée d'une hydrophthalmie, et la pression qu'en éprouvait le tissu de la cornée malade, ont empêché la production de vaisseaux nouveaux et la transformation de la matière exsudative en tissu cellulaire. »

Cette raison ne me semble ni la seule, ni la vraie. La complication d'hydrophthalmie n'amène pas constamment le même état de choses; le tissu cellulaire et la matière organisée prédominent dans les staphylômes anciens, déjà fermes et épais ; la matière amorphe est plus abondante dans les staphylômes récents, encore mous et minces, surtout au centre, ce qui était le cas dans cette observation.

observation 125, b (pl. LU, fig. 35, 37).

Staphylôme cornéen. Ablation et examen microscopique.

Je fis, à la fin de juillet 1846, l'ablation de ce staphylôme, qui fut examiné par M. le docteur Frerichs. Voici sa note à ce sujet :

« La pièce, épaisse de 1 millimètre et demi sur les bords, d'à peine 1 millimètre au milieu, est d'une couleur blanc-bleuâtre. Sa surface, lisse et un peu inégale, laisse entrevoir des vaisseaux placés plus profondément. Sa face postérieure est creusée par les fovéoles ordinaires et revêtue d'une couche de pigment noirâtre.

a L'examen microscopique donne le résultat suivant :

« La surface est recouverte d'une épaisse couche d'épithélium pavimenteux. La substance même du sta-

7,00 DES STAPHYLÔMES IRIDIENS ET CORNÉENS.

phylôme offre différents aspects. Dans quelques endroits, on aperçoit des fibres larges, n'étant que légèrement striées et ne différant pas par leurs qualités des fibres de la cornée normale (fig. 35, les fibres transparentes sur le côté gauche et supérieur du dessin). Dans d'autres endroits, et cela dans la plus grande étendue de la pièce, on voit des fibres fines, onduleuses et allant en serpentant, qui ne diffèrent aucunement dans leurs formes des fibres du tissu cellulaire (fig. 35, les fibres foncées sur le côté droit et inférieur du dessin). Dans quelques points, il n'existe pas de texture fibrillaire distincte; l'acide acétique y fait apparaître des noyaux cellulaires arrondis, comme second degré de développement de la matière exsudativese transformant en fibres de tissu cellulaire (fig. 37). A l'exception de molécules pigmenteuses, on ne peut reconnaître d'autres restes distincts des éléments de l'iris. »

Staphylôme iridien simulant un staphylôme cornéen. Ablation. Examen microscopique.

Le 5 août 1846, j'ai enlevé sur Augustinc V..., âgée de quatre ans, fille d'un ouvrier maçon, une tumeur de l'œil gauche ayant l'apparence d'un staphylôme conique de la cornée, mais qui, en réalité, n'était rien autre chose qu'un staphylôme iridien, sur lequel s'était formée une fausse membrane assez épaisse à la circonférence et trop mince au centre pour pouvoir résister à la contraction des muscles oculaires et à la distension qui en résultait. Cette enfant m'avait été présentée en janvier 1846 pour une ulcération centrale perforante de la cornée accompagnée d'un staphylôme de l'iris, staphylôme que je réussis à réduire et à aplatir par le traitement de l'ophthalmie lymphatique suivi d'instillations de laudanum de Sydenham et de la cautérisation avec l'azotate d'argent. L'enfant, que j'avais perdue de vue, alla bien jusqu'au mois de juin 1846, où le staphylôme aplati, changé en une cicatrice gris-bleuâtre, commença, sans cause connue, à redevenir saillant à son centre, et finit, bien que l'on revînt aux instillations quotidiennes de laudanum, par former au milieu de la partie saine de la cornée un cône pointu haut de 8 millimètres et large a sa base de 5 millimètres. Vu les progrès rapides de la tumeur, je me décidai aussitôt à l'ablation du cône, en laissant toute la partie saine de la cornée. Il en résulta une plaie circulaire de 5 millimètres de diamètre, remplie par le corps vitré transparent.

Le staphylôme, après son ablation, avait l'aspect ordinaire. Il était épais d'un millimètre et demi sur sa coupe, d'un demi-millimèire à son centre, où il était creusé en fossette à sa face postérieure. Lisse à sa surface, il était inégal, comme réticulé et gaufré, à sa face postérieure. Cette inégalité résultait de la présence de fovéoles ou d'alvéoles dans lesquels l'iris, décoloré et extrêmement aminci, était privé eu totalité ou par plaques de son pigment uvéen, ce qui leur donnait une teinte jaunâtre sale, tandis qu'ils étaient limités ou séparés par des bandelettes noires, presque linéaires, formées par l'iris aminci, qui ne se laissait enlever que difficilement et par très petits lambeaux à l'aide de la pince. Partout, et plus encore dans les fovéoles, cette membrane était étroitement adhérente à la cornée.

Voici le résultat de l'examen microscopique lait par M. le docteur Frerichs : « La face externe du staphylôme est revêtue de cellules épithéliales, en partie complètement développées et plates (fig. 1,«), en partie encore jeunes et rondes (b). Sous ces cellules se trouvent encore distinctement, en quelques points, les fibres qui caractérisent le tissu de la cornée (fig. 2) ; mais, dans la plupart des endroits, on voit, à la place de ces fibres, des fibres de tissu cellulaire nouvellement formées dans lesquelles pénètrent d'épais vaisseaux (fig. 3). Çà et là, il existe aussi du sang extravasé, probablement par suite de l'opération. La couche interne, dans laquelle on aperçoit encore distinctement les éléments de l'iris, ses fibres et des amas de pigment (fig. 4), est intimement soudée aux fibres de tissu cellulaire formées par les exsudations et à celles de la cornée. »

La cicatrisation de la plaie s'est faite rapidement, comme d'ordinaire, et sans accident.

A NATO MIE PATHOLOGIQUE DU STAPHVLÔME CORNÉEN

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OBSERVATION 125, d (pl. LXV, 5-7).

Staphylôme irido-cornéen sphérique total. Ablation. Examen microscopique .

Mademoiselle Catherine W... couturière, âgée de vingt-deux ans, est affectée, depuis douze ans environ, d'un staphylôme sphérique total de la cornée et de l'iris, survenu, selon elle, à la suite de la rougeole. Cette tumeur n'est à la rigueur qu'un staphylôme iridien compliqué d'un leucôme. Elle est formée au centre et du côté interne par un leucôme assez élevé qui va en s'amincissant en dedans. Le tiers externe environ de la tumeur est constitué par l'iris désorganisé, bleu-ardoisé et partout en contact avec la cornée qui, dans ce tiers, a conservé sa transparence. Il est difficile de décider positivement, si ces deux membranes sont seulement adossées ou réellement soudées, mais j'adopte cette dernière opinion. Dans la partie supérieure, la cornée semi-opaque laisse reconnaître des stries blancbleuàtres, luisantes, comme tendineuses, venant de la sclérotique, et dont quelques-unes semblent situées derrière elle k la surface de l'iris. Dans la partie externe, on en reconnaît également quelques-unes, qui paraissent aussi situées à la surface de l'iris. A la partie supérieure du globe, la cornée et la sclérotique à leur jonction sont comme confondues, c'est-à-dire que la dernière de ces membranes, sur son bord, est amincie et d'un aspect assez semblable à celui de la première. L'opération est pratiquée le 5 août 1846 : j'ampute le staphylôme en totalité et très près de sa base.

La tumeur enlevée présente, outre ce qu'on voit habituellement en pareil cas, les caractères suivants : Le centre du leucoma est épais. La cornée est tenace dans sa partie transparente. Malheureusement j'ai oublié d'examiner les stries ou libres blanc-bleuàtres, pressé que j'étais par une autre opération. A la face postérieure de la partie enlevée, au centre du leucôme correspond un disque blanc-bleuâtre, épais d'un millimètre environ et entièrement adhérent à la cornée. Ce disque, d'à peu près k millimètres de diamètre, est formé par la capsule changée en fausse membrane et contenant encore quelques débris du cristallin. La cornée n'est nulle part à nu ; ni elle ni l'iris ne présentent, en aucun point, l'aspect particulier et les aréoles propres au 'staphylôme ; il n'existe que des fovéoles beaucoup plus petites et beaucoup moins profondes que d'ordinaire, qui, en outre, sont recouvertes presque partout de pigment uvéen foncé. La face postérieure de l'iris est lisse, brunâtre dans la plus grande partie de son étendue, décolorée et jaune-pâle dans quelques endroits seulement, et si fortement soudée partout à la cornée qu'on ne peut l'en arracher qu'en emportant la membrane de l'humeur aqueuse. Voici d'ailleurs le résultat de l'examen anatomique fait par M. le docteur Frerichs ;

« La pièce est épaisse d'un millimètre au milieu, d'à peine un demi-millimètre à ses bords. Sa face externe, lisse et recouverte de petites élévations, est d'une couleur gris-blanchâtre, à travers laquelle on voit en quelques endroits isolés une teinte bleuâtre. La coupe est d'un blanc-bleuâtre ; en beaucoup de places elle présente comme incrustées des masses exsudatives blanches. Quelques points isolés sont seuls semitransparents. Toute la face interne, c'est-à-dire postérieure, qui présente comme de très petites fossettes ou excavations, est revêtue d'une couche brun-noirâtre très fortement attachée, et qui ne se laisse arracher que très difficilement et par parcelles. Au milieu de cette face postérieure se trouve un corps ovalaire bleu-blanchâtre, un peu transparent, qu'un examen plus attentif fait reconnaître pour un morceau du cristallin et de la cristalloïde. Celle-ci est assez fortement adhérente au tissu de la cornée. « L'examen microscopique donne le résultat suivant :

" La face externe porte des cellulesépithéliales bien caractérisées (pl. LXV,fig. 5). Sous ces cellules on voit des fibres cornéennes peu nombreuses (fig. 6, a). Dans son épaisseur, la pièce se compose, pour la plus grande partie, de tissu cellulaire nouvellement formé et parcouru par des vaisseaux (fig. 6, b). La couche la plus interne montre, près de son bord, lorsqu'on en arrache une portion avec une pince, une

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membrane amorphe, semi-transparente, qui est la membrane de l'humeur aqueuse (fig. 7 a). Le reste se compose de tissu cellulaire nouvellement formé (fig. 7, b) et d'éléments de l'iris : c, fibres musculaires de l'iris, d, vaisseaux, e, pigment uvéen.

«Il est digne de remarque que l'adhérence de l'iris avec la cornée était tellement intime, qu'en essayant d'enlever le premier, on arrachait en même temps la membrane de l'humeur aqueuse qui y restait attachée. »

On voit que ce staphylôme, quoique compliqué de leucôme, ne différait des staphylômes irido-cornéens ordinaires que par le nombre, l'étendue et la profondeur moindres des fovéoles de sa face postérieure et par l'enduit pigmenteux plus épais et plus foncé qui les recouvrait. Les éléments micrographiques étaient absolument les mêmes que dans les autres cas. Cela prouve que le staphylôme de l'iris et celui de la cornée non-seulement, mais encore le leucôme, ne se distinguent les uns des autres que par des caractères peu nombreux et peu essentiels, souvent difficiles à saisir, et qu'il y a entre eux, comme je l'ai déjà dit (521), de nombreuses transitions. En effet, la tumeur dont on vient de lire la description avait été primitivement un staphylôme iridien , mais, à l'époque de son plus complet développement, une portion de ses couches externes s'était tellement épaissie, que l'ensemble de la production ressemblait en partie à un staphylôme cornéen, en partie à un leucôme. Eu même temps quelques portions des fibres propres de la cornée, restées lors de la destruction de celle-ci, avaient contribué à la formation du leucôme.

La guérison ici a été beaucoup retardée par la présence des restes du corps ciliaire et de la partie antérieure de la choroïde que la malade, nerveuse, douillette et indocile, m'a empêché d'enlever pendant l'opération. Les douleurs ont persisté longtemps à différents degrés d'intensité ; néanmoins, au bout d'un mois environ, la guérison a été complète par l'affaissement successif de la coque oculaire. Le moignon est devenu petit et parfaitement conformé pour l'application d'un œil artificiel, qui rendait aux traits fort réguliers de la malade toute leur harmonie primitive.