SECTION DOUZIÈME

(Pl. XXXVII, XXXVIII, XLVIII.)

572. A la suile d'une phlegmasie intense ou prolongée, quelquefois saus phlegmasie manifeste, mais consécutivement à une amaurose, le globe oculaire peut se ramollir, se rapetisser et se réduire à un très petit volume, sans suppurer ni s'ulcérer, par le seul effet du marasme. C'est là l'affection qui a reçu le nom à" atrophie du globe oculaire . Elle est accompagnée de résorption des humeurs de l'oeil ; quelquefois néanmoins le cristallin et le corps vitré, au lieu de se résorber, s'ossifient, de même que la réline; d'ailleurs l'atrophie n'exclut pas un épaississement partiel de la sclérotique et parfois même de la choroïde.

573. Ijes symptômes principaux de l'atrophie sont les suivants : froncement de la cornée (rliylidosis), qui se flétrit, se ride, se plisse en quelque sorte, et se rapetisse, en devenant le plus souvent transversalement ovalaire; parfois épaississement et commencement de plissement de la conjonctive oculaire; flaccidité et tremblotement de l'iris (iridodonesis), symptômes qui, cependant, ne sont pas aussi constants que les autres ; diminution, d'abord de la consistance, puis du volume du globe, lequel finit par se réduire considérablement et se retirer au fond de l'orbite sous forme d'un moignon qui, souvent minime, ne cesse pas cependant d'être mobile. La paupière supérieure, par suile de l'affaissement de l'organe qui lui sert de support, s'abaisse peu à peu, jusqu'à ce que son bord libre vienne en contact avec celui de la paupière inférieure, et que la fenle palpébrale reste fermée d'une manière permanente. Concurremment avec ces symptômes, on observe l'abolition progressive, finalement complète el incurable, de la vision.

57/|. L'atrophie peut rester longtemps partielle. C'est ainsi qu'à son début elle se présente souvent comme un simple aplatissement d'un des côlés de la sclérotique, plus habituellement de l'inférieur. C'est encore ainsi que la diminution de la consistance et les autres symptômes exposés peuvent pendant longtemps exister seuls, sans qu'il y ait une diminution bien appréciable du volume.

575. À une période plus avancée de l'atrophie, un de ses symptômes les plus frappants est la déformation de la coque oculaire, dans laquelle l'action des quatre muscles droits produit des dépressions, des sillons, en dernier lieu très profonds et au nombre de quatre, placés dans la direction de ces muscles et donnant au globe une forme bosselée,

finalement carrée. La dissection montre qu'aux sillons extérieurs dans la sclérotique correspondent des plis élevés longitudinaux, parfois de véritables crêtes, à sa face postérieure, et des sillons analogues à la face externe de la choroïde.

576. Lorsque l'atrophie existe depuis longtemps, elle se complique souvent d'ossification du cristallin, du corps vitré ou de la rétine, quelquefois même de tous les trois ensemble ; il sera plus spécialement question de ces ossifications dans la section suivante (581). Les ossifications du corps vitré et de la rétine sont généralement modelées, quanta leur forme, sur celle de la coque oculaire atrophiée-, comme cette dernière, elles constituent habituellement un cuboïde, moulé pour ainsi dire sur sa concavité devenue quadrangulaire bien longtemps auparavant ; car dans beaucoup d'yeux atrophiés et d'une forme tout à fait carrée que j'ai disséqués, il n'existait pas encore d'ossification.

577. L'atrophie oculaire est complètement incurable, dès que ses symptômes sont nettement accusés; par conséquent il ne peut être question d'une thérapeutique proprement dite. Le traitement doit se borner à l'emploi des moyens modérément antiphlogistiques, résolutifs et dérivatifs, lorsque l'atrophie a été amenée par la phlegmasie des membranes oculaires. Quand elle survient sans inflammation bien évidente ou sans cause locale connue, on est réduit à traiter d'après les indications rationnelles les maladies oculaires qui l'ont précédée (l'amaurose, par exemple), les affections constitutionnelles ou les simples diathèses existantes. Je n'ai jamais vu un bon effet appréciable de l'usage des toniques, des amers, des ferrugineux, lorsqu'ils n'étaient pas indiqués par un état de débilité générale; je les ai même trouvés positivement nuisibles, et cela se conçoit, toutes les fois que l'ophthalmie interne était l'unique cause de la diminution du volume de l'organe.

Je n'ai rencontré qu'un seul exemple (*) où l'atrophie oculaire, déjà avancée, se fut incontestablement arrêtée et eût même rélrogradé, et où la vue se fût définitivement rétablie.

578. L'atrophie du globe, déjà positivement commencée^ peut rester longtemps stationnaire; mais sa marche est toujours accélérée par le retour de la phlegmasie, ou par son exaspération si elle était chronique et peu intense. Par conséquent, toute tentative d'opération sur un œil présentant les signes décrits de l'atrophie est irrationnelle et illicite, à moins qu'elle ne soit impérieusement exigée par le malade.

579. On a appelé phthisie du globe oculaire son atrophie, quand elle est consécutive à l'ulcération de la cornée et à la fonte purulente. C'est la même maladie, qui ne s'en distingue que par les traces visibles de l'ulcération, à savoir les cicatrices de la cornée. La phlkisie de la cornée est l'atrophie ou la fonte purulente de cette seule membrane, quand celle-ci est réduite à une portion minime et opaque, d'ordinaire adhérente à l'iris, sans que les autres membranes aient subi une altération dans leur nutrition.

580. Cet énoncé sommaire des symptômes principaux de l'atrophie du globe, joint aux

(') Annales d'oculistique, t. XVI, p. 200, obs, IV.

ATROPHIE DU GLOBE OCULAIRE. 429 observations qui vont suivre immédiatement (146 à 149) et à deux autres qu'on trouvera plus loin (177, 178), suffit pour notre cadre, et nous permet de renvoyer pour plus de détails à un de nos travaux antérieurs sur ce sujet (').

Atrophie du globe oculaire droit. Rhytidosis. Fausse membrane dans la pupille et sous la choroïde. Déformation et désorganisation de celle-ci et de la sclérotique.

Cette observation et la suivante, ainsi que les dessins qui les accompagnent, ont été pris en 1833 sur une femme très âgée, qui avait perdu la vue à la suite d'ophthalmies internes (2).

Fig. 1. L'œil dans son ensemble dessiné sur le cadavre (3). La cornée, beaucoup plus petite que d'ordinaire, est transversalement ovalaire. Elle présente quatre stries blanchâtres, disposées en croix suivant les prolongements des muscles droits et formant à leur point d'intersection une petite plaque plus épaisse. Dans plusieurs endroits, en haut , en dehors et en lias, il y a de nombreuses stries plus fines entre les stries principales, espèce de plissement ou de froncement constitutif du rhytidosis, maladie qu'on ne voit guère sans un commencement d'atrophie de la cornée ou du globe (obs.93). Sa diaphanéité laisse paraître la couleur brune de l'iris, lequel se trouve dans un plan beaucoup plus rapproché qu'à l'état normal. Le pourtour de la cornée offre dans une grande étendue, principalement sur le côté supérieur et interne, un éclat jaune très prononcé et l'apparence d'un véritable bourrelet annulaire jaune, d'un à deux millimètres de largeur; néanmoins cette teinte ne se montre aussi foncée que sous certaines incidences de la lumière. Cette espèce d'anneau jaunâtre est dû à ce que la sclérotique, fortement élevée et contractée à sa surface interne autour de la cornée, dans sa ligne de jonction avec cette membrane, se replie un peu sur la circonférence de celle-ci et l'enchâsse comme d'un rebord saillant en crête étroite qu'on distingue à travers son tissu transparent.

Fig. k. L'œil extrait de l'orbite, et après que la cornée et la partie antérieure de la sclérotique ont été enlevées. — La surface antérieure de l'iris offre un aspect assez normal, qui exclut toute idée d'adhérences même légères entre elle et la cornée; la dissection pratiquée avec une précaution extrême n'en a fait découvrir aucune. Ce fait démontre que la cornée, si elle a présenté des cicatrices, n'en a pas eu d'assez étendues ou d'assez épaisses pour entraîner la contraction considérable de la sclérotique, et pour produire les sillons profonds qu'on voit dans cette membrane et que nous décrirons tout à l'heure. Ici donc cette contraction doit avoir été occasionnée par l'atrophie (marasme) de l'organe, consécutive à l'ophthalmie interne dont on retrouve partout les traces, et non par la phthisic du globe (fonte ulcéreuse ou purulente). Le diaphragme iridien est rétracté en arrière, de manière à figurer en quelque sorte une coupe ou un entonnoir peu profond. Sa couleur brune et sa texture ne semblent pas notablement changées; le petit cercle est saillant en forme de bourrelet annulaire. La pupille très étroite, obliquement ovalaire, est fermée par une fausse membrane gris-ardoisée adhérente, sur le côté inférieur interne de laquelle existe un limbe noir linéaire. Sur la circonférence du grand cercle, à l'endroit où il se réunissait à la cornée, est un anneau gris bleuâtre d'un demi-millimètre de large, constitué par une petite portion de la membrane de l'humeur aqueuse et de la cornée restée adhérente à l'iris. Le cercle ciliaire (muscle

0) Sichel, Recherches cliniques et anatomiques sur l'atrophie et la phthisie de l'œil (Annales d'oculistique, 1846, t. XVI, p. 171-183, 195-206).

(2) lbid., p. 179, obs. II.

(3) C'est par erreur que dans l'explication de cette planche les figures 1 et 2 ont été indiquées comme étant prises sur le vivant.

tenseur de Ja choroïde), qui entoure cet anneau, est d'une couleur brun-rougeâtre. La sclérotique est creusée, dans ses parties latérales et inférieure, de sillons profonds qui, joints à une dépression légère mais manifeste de la partie supérieure, donnent à la coupe du globe une forme presque quadrangulaire. Ces sillons, peu visibles avant que l'œil fût extrait de l'orbite, recouverts qu'ils étaient par la conjonctive épaissie et cachés d'ailleurs par les paupières, se trouvent à peu près dans la direction des stries signalées comme existant sur la cornée. Ils déterminent à la surface interne de la membrane fibreuse des plis fortement élevés en carène, correspondant à la dépression de sa surface externe. La sclérotique, examinée sur sa coupe, est un peu épaissie dans ses parties inférieures latérales, et mince dans sa partie supérieure. Là elle est distante de près de trois millimètres de la choroïde, à laquelle elle est du reste attachée par de nombreuses brides ou lanières pseudo-membraneuses d'une teinte gris-blanchâlre et de formes variées. De ces brides les unes, situées à droite de l'observateur, sont un peu épaisses et plutôt cylindriques que plates; d'autres, placées à gauche, sont presque capillaires, assez fermes et comparables, ?ur une échelle beaucoup moindre, aux petites cordes tendineuses qui tendent les valvules auriculoventriculaires du cœur. Quelques-unes de ces brides ont aussi la teinte bleuâtre et nacrée des aponévroses. Au milieu s'en trouve une autre qui est membraneuse, plate, quadrangulaire et perforée d'une petite lacune près de l'angle supérieur gauche. Ces brides prennent l'aspect d'une véritable fausse membrane mince au' voisinage du sillon de gauche, à la hauteur duquel elles se terminent. Dans les interstices qu'elles laissent entre elles, on voit la teinte brune et la texture a peu près régulière de la choroïde, plissée et attirée en avant. Dans tout le reste de sa moitié antérieure, non recouverte par la sclérotique, cette membrane a perdu ses qualités normales, pris un aspect blanc-grisâtre semblable à celui de la sclérotique (conséquence d'exsudations pseudo-membraneuses étendues), et contracté des sillons tout à fait analogues à ceux de la fibreuse par leur position, leur profondeur et leur direction.

Fig. 3. Même pièce que la précédente, très considérablement grossie. — On voit très bien les détails de texture de l'iris froncé et attiré en arrière par la fausse membrane située au-dessous de lui; mais sa figure concave est moins prononcée que dans le dessin précédent. Il est comme lobulé dans son grand cercle par suite des plis nombreux, qui se sont formés dans son tissu, et qui circonscrivent de petites élévations comme mamelonnées. Une plaque pseudo-membraneuse de couleur blanc-grisâtre remplit les deux tiers supérieurs delà pupille; elle est repliée sur elle-même et présente dans les plis une teinte plus foncée, elï'et des ombres et d'un peu de pigment uvéen ; son bord inférieur frangé paraît soulevé. Au-dessous et dans tout le reste de l'ouverture pupillaire on aperçoit une seconde fausse membrane très interrompue, comme réticulée, grisâtre, plus foncéeque la première. L'anneau formé par un fragment de la membrane de l'humeur aqueuse et de la cornée est plissé dans sa partie supérieure gauche. Les brides fibreuses, qui existent entre la choroïde et la sclérotique, sont très fidèlement reproduites, mais en partie seulement, le dessin n'ayant pas été achevé. Elles circonscrivent des lacunes ou mailles, les unes arrondies, les autres irrégulièrement quadrangulaires, dans lesquelles on voit le tissu et la teinte brune delà choroïde.

Examen anatomique. — La sclérotique a été disséquée d'avant en arrière et dans toute son étendue, excepté là où existent les adhérences. Dans cet endroit j'ai eu la précaution de couper tout à fait en arrière, près de l'insertion du nerf optique, sa portion fixée à ces brides, puis de disséquer ce grand lambeau d'arrière en avant ; de cette manière il est resté attaché, par sa partie antérieure, au moyen seulement des adhérences pseudo-membraneuses dont un petit nombre se sont rompues. En détachant une autre petite fraction de ces adhérences d'avant en arrière, de manière à laisser la portion de la sclérotique attachée autour du nerf optique, j'ai pu constater que cette espèce de fausse membrane constituée par les brides s'insérait par sa base autour d'un pli formé dans la choroïde, et que ce pli était un peu attiré en avant vers la sclérotique. Dans la figure 3 on peut distinguer la surface antérieure de ce pli de la choroïde derrière les brides. Les nerfs ciliaires avaient leur disposition normale. La

choroïde elle-même, sauf de nombreuses stries blanchâtres, présentait à peu près sa couleur et sa texture ordinaires. La partie postérieure du segment de cette membrane, au bord antérieur duquel s'inséraient les brides pseudo-membraneuses, se détachait facilement de la sclérotique. Les portions antérieures latérales et inférieure de la choroïde, à l'exception de leur quart postérieur, étaient recouvertes d'une couche étroitement adhérente, épaisse et consistante de fibro-albumine concrétée en forme de fausse membrane gris-blanchâtre, qu'on voit à nu dans plus de son tiers antérieur dans les dessins 3 et 4. Ce n'est qu'en coupant légèrement dans la sclérotique ou dans le tissu même de la fausse membrane que j'ai pu disséquer l'adhérence et la détacher. Le quart de la choroïde et de la sclérotique situé du côté droit présente les particularités suivantes. Le sillon de la sclérotique, assez superficiel dans le tiers antérieur, a beaucoup de profondeur dans tout le reste de son étendue; il ne s'efface nullement après que la membrane est entièrement détachée. Un autre sillon, tout aussi profond que celui de la sclérotique et correspondant à ce dernier, siège dans la choroïde dont la couleur est brunâtre dans toute la longueur du sillon, et même un peu plus loin et en bas, dans la partie contiguë. Cette membrane, dans le reste de cette portion, a échangé sa couleur normale contre une teinte jaune-pàle un peu blanchâtre; en arrière, à la terminaison du sillon, tout près de l'insertion du nerf optique, elle est amincie, blanchâtre, presque incolore, dans l'étendue d'environ 3à/t millimètres. Au-dessous de ce sillon profond et surtout au-dessus, la choroïde forme un pli saillant correspondant à un pli analogue de la sclérotique. Au-devant et à droite de ce même sillon la choroïde, recouverte de la couche fibro-albumineuse organisée en fausse membrane épaisse dont nous avons déjà parlé, présente une crête très aiguë. Elle est plus ferme en cet endroit, et le toucher fait percevoir un corps dur sous son épaisseur, ce qui autorise à supposer une ossification de la rétine. Une incision, pratiquée avec précaution dans la plaque amincie et décolorée de la choroïde que nous venons de décrire, ne laisse écouler aucun liquide, mais permet de découvrir une cavité existant entre la partie postérieure de cette membrane et la rétine ossifiée. Celle-ci est en communication avec le nerf optique par un prolongement cylindrique de nature osseuse. La choroïde se laisse soulever et détacher très complètement de l'ossification dans le sillon profond déjà signalé et qui est parfaitement répété sur l'ossification elle-même. Alors renversant d'avant en arrière toute la sclérotique, excepté cependant la portion qui est coupée postérieurement et retenue en avant par les bandes librineuses, puis incisant circulâirement la choroïde à partir du point où elle est amincie, je mets à découvert une plaque osseuse présentant le même sillon profondément creusé que l'on remarque dans cette dernière membrane. Celle-ci, à peu près dans toute sa moitié postérieure et surtout là où elle recouvre les sillons profonds de l'ossification, a presque entièrement conservé sa couleur et sa texture normales; elle n'est dans ces endroits ni épaissie ni adhérente, mais dans les autres noints, là où elle est revêtue à sa surface externe de dépôts pseudo-membraneux, elle adhère plus ou moins intimement aux parties saillantes de l'ossification placées entre les sillons.

Quant aux détails ultérieurs de l'ossification de la rétine, nous les laissons de côté comme tout à fait analogues à ceux que nous aurons à décrire à propos des figures 3 à 5, pi XXXVIII, obs. 1^9. Nous dirons seulement que l'examen microscopique, fait par M. Ch. Robin, en notre présence, en février 1856, a montré dans sa partie la plus dure de l'ossification des corpuscules osseux aussi manifestes que dans l'obs. 177. Comme dans les obs. 148 et 149, les altérations des membranes internes, trouvées dans ce cas et clans le suivant , sont celles consécutives à leur phlegmasie prolongée. On comprendra également que la forme carrée du globe oculaire qu'il prend d'ordinaire après son atrophie, forme bien visible, dans les fig. 3 et 4, sur la coupe de la sclérotique, et surtout dans la coque oculaire de la lig. 3, pl. XXXVIII, est causée par la contraction de la sclérotique et de la choroïde désorganisées et épaissies et par leurs sillons plus ou moins profonds.

Atrophie du globe oculaire gauche. Rhijtidosis. Oblitération de la pupille. Déformation et désorganisativn de la sclérotique et de la choroïde. Ossification de la rétine (').

Fig. 2. L'œil dans son ensemble dessiné après la mort. — La cornée, transversalement ovalaire, est assez petite, mais moins que celle de l'œil droit (voyez obs. U6). Elle présente quatre stries blanc-bleuâtres, qui s'entrecroisent au centre en y formant une petite plaque de même couleur. Partout ailleurs cette membrane est d'une teinte bleu-ardoisée, qui pourrait faire croire que l'iris sous-jacent est également bleuâtre, tandis qu'au contraire, ainsi que la dissection l'a démontré plus tard, ce diaphragme est brunâtre, et la cornée doit sa teinte à son peu de transparence et à de nombreux petits plis qui se trouvent entre les quatre stries principales (rhytidosis). Au pourtour supérieur de la cornée, on remarque un éclat nacré qui, sous certaines incidences de la lumière, prend un ton jaunâtre et s'étend aussi au pourtour inférieur, éclat qui constitue le rudiment du bourrelet jaune signalé dans l'observation précédente.

Fig. 5. Le même œil extrait de l'orbite, et dessiné après que la cornée et la partie antérieure de la sclérotique ont été enlevées. — Le globe oculaire présente sur sa coupe une figure presque quadrangulaire, causée par les sillons qui dépriment la sclérotique et les membranes internes. L'iris, d'une teinte brun-verdâtre, beaucoup plus petit que celui de l'œil droit, est également rétracté en arrière de manière à former un godet ou entonnoir peu profond, au sommet duquel la pupille, entièrement oblitérée, et obstruée par la capsule opaque ou recouverte d'une fausse membrane, se montre à peine comme un point grisâtre. L'iris est plissé et lobulé de la même façon que son congénère, mais ces plis et ces lobules, plus prononcés, plus allongés, se dirigent tous concenlriquement vers le sommet de l'entonnoir, c'est-àdire vers la pupille. Par suite du plissement de la choroïde sur elle-même ou de son étranglement, l'iris représente assez bien la figure d'un as de trèfle. Il est entouré, à l'endroit de sa jonction avec la cornée, par un anneau irrégulier grisâtre assez large, circonscrit lui-même par le cercle ciliaire (muscle tenseur de la choroïde), brunâtre comme dans l'autre œil, mais plus étroit, blanchâtre dans sa partie antérieure. La sclérotique, dans plusieurs endroits, est un peu plus épaisse que d'ordinaire. Elle est sillonnée, dans ses parties latérales et supérieure, par trois plis creux dont celui de gauche est le plus profond. Ces plis ou sillons sont situés dans le prolongement des trois stries correspondantes de la cornée et des muscles droits. La surface externe de la choroïde, recouverte partout, surtout en haut, d'une couche fibro-albumineuse pseudo-membraneuse épaisse et d'un blanc légèrement grisâtre, est profondément déprimée par trois sillons, espacés assez régulièrement, et symétriquement en rapport avec ceux de la sclérotique, qui la divisent en trois segments de sphère accolés l'un à l'autre, ce qui lui donne une forme trilobée et détermine celle déjà indiquée de l'iris. Le sillon supérieur, comme le sillon correspondant de la sclérotique, est plus superficiel et plus court. Sauf en haut et au milieu, où la sclérotique touche immédiatement la choroïde, il existe un intervalle considérable entre la partie antérieure de cette dernière membrane et la première. Dans cet intervalle, la choroïde, comme étranglée, fait une espèce de pli avant de tapisser la surface interne de la sclérotique. Ce pli, ainsi que l'espace qui sépare les deux membranes, est beaucoup plus large en bas, et surtout en bas et à droite, où il est recouvert d'une couche pseudo-membraneuse mi-partie couleur de rouille et de gris-ardoisé. En bas, à droite et à gauche, il existe dans ce pli deux ruptures ou lacunes, par lesquelles on distingue l'intérieur de la cavité choroïdienne. Examen anatomique. — Si l'on examine l'hémisphère antérieur de la coque oculaire, on reconnaît que

(') Voyez Annales d'oculistique, t. XVf, p. 174, obs. I.

ATROPHIE DU GLOBE OCULAIRE. Wi'6 les quatre stries de la cornée sont de véritables plis, formant à la surface interne de cette membrane des saillies très prononcées, comme tendineuses, et sillonnées de rainures. Les parties intermédiaires entre ces plis principaux sont parcourues par un grand nombre de petits plis secondaires plus fins, moins élevés, se dirigeant tous de la circonférence vers le centre, ce qui donne à la surface interne de la cornée un aspect radié. On ne retrouve aucune trace de cicatrices cornéennes; tout au plus le point central, où s'entrecroisent les quatre stries principales, pourrait-il être la cicatrice d'une ulcération ; cependant cela ne nous semble pas probable. Nous pensons au contraire que cette cornée a été transparente et non ulcérée avant l'atrophie, et qu'il ne s'y est formé des plis opaques que par suite de l'atrophie elle-même, produisant le ramollissement d'abord et ensuite la désorganisation et le froncement de la coque oculaire. D'ailleurs, la distance considérable qui sépare l'iris de la cornée, la grandeur normale de la chambre antérieure, dont la capacité diminue toujours après la perforation du miroir de l'œil et ne peut augmenter de nouveau lorsque l'ulcération est suivie de l'atrophie du globe, enfin, la continuité manifeste que l'on constate entre quelques-uns des plis de la cornée et les sillons de la sclérotique: toutes ces circonstances ne sontelles pas de solides arguments en faveur de notre opinion? Une ulcération aussi étendue n'existe guère sans rétrécissement de la chambre antérieure et sans synéchie antérieure partielle; or il n'y a ici aucun vestige d'adhérence entre la cornée et l'iris. La partie postérieure de la sclérotique est sillonnée par trois plis ou dépressions, qui se continuent avec ceux qu'on remarque à la surface externe de l'hémisphère antérieur de la coque oculaire dans la fig. 5. Ces dépressions, beaucoup moins profondes et moins apparentes lorsque la conjonctive non disséquée les recouvrait, n'ont pas été indiquées sur la fig. 2 par le dessinateur. Le pli le plus profond, situé à gauche, se continue avec celle des stries de la cornée qui est placée dans la même direction. Celui de droite est encore assez bien en rapport avec le sillon correspondant; celui de la partie supérieure l'est moins exactement. La strie inférieure de la cornée n'a pas sur la sclérotique de pli correspondant. En examinant la face interne de celte dernière membrane, on voit que les sillons de la surface externe y sont en corrélation avec un nombre égal de plis très prononcés et très saillants. A côté de deux de ces plis, s'en trouvent un ou deux autres plus petits et plus courts, indiquant un froncement de la coque oculaire; et de plus, près de la strie cornéenne inférieure à laquelle ne correspond pas de sillon dans la sclérotique, il y a un commencement de pli sur cette membrane, nouvel argument en faveur de notre explication du froncement de la cornée par le plissement de l'enveloppe fibreuse de l'œil. A la surface interne de la coque oculaire, la terminaison de la sclérotique est légèrement soulevée en crête et recourbée sur la cornée, ce qui explique l'éclat jaunâtre de la périphérie du miroir de l'œil et le rudiment de bourrelet.

Si maintenant on passe à la dissection de l'hémisphère postérieur, on constate les particularités suivantes. Sur les côtés gauche et supérieur la sclérotique se détache sans grande difficulté de la choroïde. Sur les côtés inférieur et droit, au contraire, l'adhérence est, dans la plupart des points, très intime, et ne se laisse disséquer qu'avec beaucoup de peine; là où elle est la plus forte, c'est-à-dire à la jonction des côtés supérieur et droit, on est forcé de laisser une petite plaque de la surface interne de la sclérotique attachée à la choroïde, pour ne point léser cette dernière, dont l'aspect est assez normal, d'un brun peu foncé dans sa partie antérieure, mais qui est très amincie, jaunâtre, dans sa partie postérieure autour de l'insertion du nerf optique. La choroïde est partout liée à la sclérotique par des brides celluleuses très fines; il y en a d'autres plus épaisses, dont les plus longues et les plus fermes sont probablement les vaisseaux ciliaires entourés de fibro-albumine, comme on peut s'en convaincre d'après leur forme, leur position et leur direction. Sous le sillon le plus profond de la sclérotique placé à gauche, la choroïde présente un sillon analogue, très déprimé, dans l'étendue duquel sa couleur semble également un peu changée. Les plis de la sclérotique s'effacent lorsqu'on renverse cette membrane en arrière en la tiraillant un peu, mais ils reparaissent aussitôt qu'on la remet à sa place autour de la choroïde. La portion

hlk DE L'ATROPHIE DU GLOBE OCULAIRE.

de membrane formant pli entre la partie antérieure rétrécie et la partie postérieure adhérente à la sclérotique appartient à la choroïde, et non pas, comme on eût pu le croire avant la dissection, à une fausse membrane semblable à celle que, dans les fig. 3 et k de cette planche, on voit, réticulée et interrompue, s'étendre entre les deux membranes. En poursuivant l'examen on reconnaît que ce pli est occasionné ' par une ossification placée au-dessous de la choroïde, et dont une portion apparaît à nu, sous la forme d'une plaque osseuse, sur le côté droit du pli de cette membrane, où l'ossification se termine en avant. par un bord libre et mince.

Une incision longitudinale d'arrière en avant est pratiquée dans le sillon profond situé sur le côté gauche de la choroïde, après quoi on fend circulairement la portion postérieure amincie de cette dernière. On aperçoit alors le nerf optique, rétréci en forme de filament, se dirigeant du centre de la sclérotique vers le milieu de la partie postérieure de la plaque osseuse dans laquelle il s'insère. La partie antérieure de la choroïde, partagée en quatre lambeaux, est détachée facilement par la simple traction et renversée en avant, de manière que son bord antérieur reste en continuité avec le cercle ciliaire et l'iris. On voit que la plaque osseuse, bien que constituant à peu près les deux tiers d'une sphère creuse, a en arrière une base carrée et presque plate sur laquelle s'insèrent ses quatre faces également disposées en quadrilatères ; la forme de l'ossification est donc plutôt celle d'une cuvette quadrangulaire. Elle a des parois beaucoup plus minces, plus légères et plus lisses que celle de l'œil droit et que celle décrite dans l'obs. 149. L'ossification siège évidemment daDS la rétine, ou, du moins, est entièrement indépendante de la choroïde. Par les raisons déjà indiquées nous passons sous silence les autres particularités de cette ossification, en faisant remarquer toutefois que l'examen microscopique y a fait découvrir des corpuscules osseux très nettement dessinés, et qu'à la partie antérieure, plus mince et moins ferme, on voyait, en continuité avec la substance osseuse, une trame homogène, finement striée à la manière du fibro-cartilage.

observation 148 (pl. XXXYI1I, fig. 1, 2, 6, 7).

Phthisie (atrophie par suppuration) du globe oculaire droit et de la cornée. Épaisse cicatrice cornéenne adhérente (synéchie antérieure). Stries et plis de la cornée rayonnant vers le centre (rhytidosis). Désorganisation de Viris et exsudation de fibro-albumine.

Fig. 1. L'œil dans son ensemble sur le vivant. — A la partie centrale et inférieure de la cornée on voit une large et épaisse cicatrice blanc-jaunâtre, irrégulièrement oblongue dans le sens horizontal, et autour de laquelle convergent de nombreux plis blanchâtres, suitede la contraction du tissu inodulaire facilitée par l'évacuation de l'humeur aqueuse. Dans la partie supérieure interne, une plaque bleuâtre semi-circulaire, et, sous la cicatrice, une bande étroite, linéaire, de même couleur, indiquent que la membrane est plus transparente en ces endroits. Le pourtour de la cicatrice est comme frangé en haut, et présente là, ainsi que dans certaines des parties médianes, une couleur jaunâtre qui tranche assez nettement avec la teinte franchement blanchâtre des autres parties.

Fig. 2. Hémisphère antérieur de la coque oculaire vu par sa face postérieure sur un fond opaque. — La cicatrice de la cornée est d'une couleur jaunâtre plus uniforme; à son centre on distingue une petite tache plus claire, circonscrivant un point qui est probablement le vestige d'une des adhérences qu'elle avait contractées avec l'iris. Les nombreux plis rayonnés qui sillonnent la cornée en convergeant vers le centre, beaucoup plus visibles que dans la figure précédente, sont d'une couleur blanchâtre et font saillie tout autour de la cicatrice. A droite et à gauche, dans la sclérotique, on aperçoit deux plis très marqués, qui sont manifestement, surtout ceux de droite, en continuité avec la cicatrice cornéenne. D'autres plis, les uns assez prononcés, les autres à peine sensibles, sont disposés concentriquement en certains points de la sclérotique.

ATROPHIE DU GLOBE OCULAIRE. 435 Fig. 6. Iris et partie antérieure de la choroïde du même œil, mis à nu par l'ablation de V hémisphère antérieur de la coque oculaire. — Cette ablation n'a pu se faire sans l'aide du scalpel, le tissu iridien ayant été, dans la plus grande partie de son étendue, attaché à la cicatrice cornéenne par des adhérences épaisses, comme tendineuses. L'iris ne conserve sa texture et sa couleur bleue k peu près normales qu'à la circonférence et surtout k la partie supérieure du grand cercle; car inférieurement la désorganisation est plus avancée, à cause de l'atrophie plus prononcée dans la moitié inférieure du globe, où la sclérotique se trouve obliquement aplatie de haut en bas et d'avant en arrière. Tout le reste de l'iris, d'une teinte blanchâtre bariolée de gris-bleuâtre, k l'exception du limbe périphérique et de quelques taches piginenteuses, est occupe par un tissu (ibro-aïbumineux exsudé dans la cornée, autour de sa perte de substance, pour combler la lacune. Les fibres de ce tissu, dirigées en divers sens, mais pour la plupart de la circonférence vers le centre, sont en grande partie comme tendineuses, élevées et réticulées. Un réseau de cette espèce, enchâssé dans quelques fibres plus saillantes qui forment un anneau transversalement ovalaire coloré par un peu de pigment, est parfaitement reconnaissable au centre et k gauche. Du côté droit, une agglomération assez considérable de parcelles pigmenteuses est contiguë k un amas volumineux de fibro-albumine consolidée sous la forme d'une élévation presque quadrangulaire, de couleur blanccrayeux, et dont le bord supérieur est longé par une des fibres que nous avons décrites. Il semblerait qu'une partie de la fibro-albumine ait aussi été déposée primitivement k la face postérieure de l'iris, et qu'en écartant ses libres elle ait envahi sa face antérieure. Le ligament ciliaire (muscle tenseur de la choroïde) est plus étroit et surtout plus plat qu'à l'état normal. Sa partie inférieure, au lieu de former un segment de cercle, est irrégulière, dirigée en ligne presque droite, ce qui tient k l'aplatissement déjà signalé de la moitié inférieure de la coque oculaire. Dans cet endroit il est traversé par plusieurs bande- Iettes fibro-albumineuses étroites, recouvertes de pigment, dont la plus considérable est située le plus k droite. La choroïde est k peu près normale, un peu décolorée en quelques endroits.

Fig. 7. Iris et fragment de la choroïde de la même pièce, notablement grossis. — Toutes les particularités décrites dans l'explication de la figure précédente sont ici plus manifestes.

Dans ce cas, l'atrophie évidente du globe a dû de prime abord faire reconnaître l'inutilité de toute tentative de thérapeutique médicale ou chirurgicale. Pourtant nous avons cru devoir apporter une attention minutieuse k l'étude de l'altération pathologique dont il est ici question, k cause de sa grande valeur pratique dans les cas où elle n'est pas accompagnée d'atrophie. En effet, on en tirera la conséquence suivante. Toutes les fois que, lors de l'oblitération de la pupille, il y a une cicatrice épaisse, adhérente, centrale de la cornée, ne laissant cette membrane et l'iris sains que dans l'étendue d'un limbe périphérique très étroit, on ne doit avoir qu'une très minime espérance d'obtenir un bon résultat de l'opération de la pupille artificielle par décollement, même quand la désorganisation serait beaucoup moins avancée que dans l'observation qu'on vient de lire. La chance de succès est même k peu près nulle, par la raison que le couteau éprouve beaucoup de difficulté k traverser la cornée et surtout k passer entre elle et les adhérences, ce qui fait que d'ordinaire, quand il a pénétré, il s'ensuit une lésion dont la cicatrice ôle k cette membrane tout ce qui lui reste de transparence. L'excision réussit encore moins bien, parce que l'iris ne se laisse pas détacher par la traction d'adhérences aussi fermes et qui le retiennent puissamment. Il est donc important de se défier, lors de l'opération de la pupille artificielle, de toute cicatrice adhérente étendue de la cornée jointe k une décoloration blanchâtre et k un épaississement de l'iris dans le voisinage des adhérences.