PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE ET ICTÈRE

Obs. III. - louralier, primipare, 28 ans, cuisinière, originaire du

Berry, à Paris depuis deux mois. Pas de maladies graves antérieures, pas d’accidents pendant la grossesse.

Accouchéo naturellement le 17 novembre 1863 à la Maternibé. Etat satisfaisant jusqu’au 22. — A dater de ce jour jusqu’au 26, quelques petits frissons, un peu de diarrhée, et de temps à autre un peu de sensibilité abdominale. Dans la nuit du 25 au 26, grande agitation; la malade, désireuse d’abandonner son enfant et trouvant qu’on ne le lui enlevait pas assez tôt, avait été prise d’insomnie, de délire, de mouvements désordonnés; deux fois elle s’était levée en proie à des hallucinations toutes relatives à son enfant.

Dans la soirée du 26 survient un grand frisson d’une demi-heure, avec tremblement des membres et claquement de dents.

27 novembre. Expression de souffrance; teinte ictériquede la peau très-manifeste à la face, sur la muqueuse buccale et sur les conjonctives, moins prononcée sur le tronc. L’urine traitée par l’acide nitrique prend une teinte verte très-accusée. Ventre modérément développé, mais très-sensible à la pression. Il est aussi le siège de douleurs spontanées qui arrachent des plaintes presque continuelles à la malade; chaleur vive à la peau, pouls à 130, petit et faible ; diarrhée et vomissements verts.

28. L’ictère a considérablement augmenté ; la face et les conjonctives sont d’un jaune foncé, les gencives et toute la muqueuse gingivo-buccale apparaissent non moins jaunes quand on refoule le sang par une pression énergique. L’intensité de la coloration ictérique s'est, accrue dans la même proportion sur le tronc et les membres. Les doigts, quoique refroidis et violacés par l’approche de la mort, ont subi très-notablement l’influence de la suffusion du pigment biliaire dans toutes les parties du corps. L’urine verdit et se fonce encore plus que la veille pur l’acide nitrique. Pouls presque imperceptible; refroidissement de la face, de la langue et des extrémités; imroobiliLé dans le décubitus dorsal, yeux convulsés en haut, indifférence et insensibilité à toutes les stimulations extérieures; respiration haute, précipitée à 60; mort imminente.

La malade succombe le même jour à neuf heures du matin.

Autopsie. — A l’ouverture du ventre, issue d’une quantité énorme de liquide louche jaune, mêlé de flocons purulents et, pseudo-membraneux semblables à une crème mal prise. Le petit bassin est rempli de ce pus et de ces fausses membranes. La périphérie du foie et de la rate en est entièrement tapissée. La face interne de l’utérus présente sur tous ses points une couche de liquide rouge noirâtre semblable, pour l'aspect et la consistance, à de la gelée de groseille déjà ancienne, et qui n’est en réalité que du sang exhalé par la paroi utérine. Du reste, pas

trace de pus, ni dans l’utérus dont le tissu nacré a conservé sa blancheur, sa fermeté et ses caractères physiologiques, ni dans les ligaments larges qui sont souples et indemnes de toute lésion, môme à leur insertion sur la matrice, ni enfin dans les trompes et les ovaires. Foie de volume ordinaire, mais ramolli et d’une couleur jaune trèsvive exactement comparable à celle du pain d’épice. Le ramollissement de l’organe nous a paru devoir être attribué à l’action du liquide contenu dans la cavité abdominale. Quant à la couleur spéciale du tissu hépatique, elle reconnaissait pour cause l’infiltration générale des cellules du foie par le pigment biliaire. La vésicule biliaire, très-pâle à l’extérieur, ne contenait qu’un liquide séreux, limpide et d’un jaune clair. Rien dans la rate. Poumons congestionnés dans la plus grande partie de leur étendue. Plèvres intactes. Cœnr et gros vaisseaux sains. Le cerveau et ses membranes, d’une intégrité d’ailleurs parfaite, étaient légèrement colorés en jaune par l’ictère.

On serait peut-être tenté d’attribuer l’ictère à la commotion morale qu’avait déterminée, chez la malheureuse femme dont nous venons d’esquisser l’observation, l’idée d’abandonner son enfant. En présence des elfets que nous voyous journellement se produire chez les femmes en couches, sous l'influence de cette cause puissante, il nous serait difficile de répudier complètement cette étiologie dans le cas particulier. Toutefois si, en se reportant à l’observation, ou remarque que, avant i’apparition de l’ictère, la malade éprouvait depuis quatre jours des frissons, de la diarrhée et des douleurs abdominales, on inclinera peut-être à penser que la péritonite commençante révélée par ces symptômes a peut-être eu une part plus large encore dans la production de l’ictère.

Rappelons-nous en effet que dans les deux observations précédentes l’ictère n’était qu’une complication, une dépendance, pour ainsi dire, de la péritonite généralisée, et que dans ce troisième cas l’ictère n’est apparu qu’avec un redoublement, une exaspération considérable des symptômes péritonitiques; que par conséquent, les choses s’étant passées comme dans les cas précédents, il y a lieu d’admettre la même filiation de ces deux accidents puerpéraux : péritonite et ictère, et eu dernière analyse, la subordination pathogénique de l’ictère par rapport à la péritonite.

Une autre considération déduite de l'anatomie pathologique me porte à admettre cette subordination, au moins pour les trois cas

que je viens de rapporter. On a remarqué qu’il l’autopsie nous avons trouvé la périphérie du t'oie, aussi bien d’ailleurs que celle de la rate, entièrement tapissée par les néomembranes péritonitiques. Chez la malade qui fait le sujet de la seconde observation, on a même pu voir qu’il existait en plus une altération de couleur très-prononcée île la couche superficielle de la glande hépatique dans une épaisseur de 2 millimètres environ, teinte ardoisée ou d’un bronze verdâtre qui tranchait sur la couleur jaune rougeâtre du reste de l’organe. Eh bien! n’est-il pas admissible que l’extension de la péritonite à la portion de séreuse qui enveloppe le foie ait pu jouer un rôle important dans le développement des accidents ictériques? Ne peut-on pas supposer que cette phlegmasie de la séreuse périhépatique a dû jeter quelque perturbation dans les fonctions des organes destinés à la sécrétion et à l’excrétion de la bile?

Je ne prétends pas dire pour cela que tous les ictères deutéropathiques des femmes en couches relèvent d’une péritonite périhépatique ; j’ai même acquis plusieurs fois la preuve que l’ictère vrai pouvait ressortir à d’autres affections puerpérales telles que la phlébite, l’infection purulente, la pneumonie; mais la circonstance que je signale m’a paru assez fréquente pour mériter d’être prise en quelque considération.

On trouvera dans mon travail sur les péritonites puerpérales aiguës partielles (Bull, dethérap. 1866) une observation de péritonite diaphragmatique avec ictère, observation dans laquelle 1 inflammation de la séreuse périhépatique ne semble pas être restée étrangère â la manifestation de la jaunisse.

Ces faits d’ictère deutéropathique ne sont pas les seuls qui existent dans la science.

En compulsant la clinique de M. Andral, j’y ai rencontré une obset vation de duodénite avec ictère chez une femme qui succomba aux suites d’une péritonite aiguë puerpérale. Voici le fait :

Obs. IV. — Une femme de 29 ans accouche facilement et promptement d'un enfant à terme. Immédiatement après 1 accouchement, perte abondante qui est combattue par des applications de glace sur l’hypogaslre et du suc de citron porté sur le col utérin. Les lochies coulent comme de coutume.

Le quatrième jour, sans cause connue, toute espèce d écoulement

se supprime, el l'abdomen devient le siège do vives douleurs. Le lendemain, cinquième jour, cette femme entre à la Charité. Abdomen fortement ballonné, très-douloureux à la pression ; respiration accélérée sans toux ni expectoration; pouls petit et fréquent; peau chaude et sèche; laugue naturelle. Pas de selles depuis deux jours : ni nausées ni vomissements. Face pâle, altérée; abattement profond. D’ailleurs, on ne sent aucune tumeur au-dessus du pubis, et le col utérin peut être touché sans douleur. (Vingt sangsues et lavements émollients.) Toutes les fois que la malado essaye de prendre de l’huile de ricin, elle la vomit. Dans la journée, elle s’affaisse de plus en plus; une teinte jaune se répand sur la figure, et dans la matinée du sixième jour l’ictère est très-prononcé. Abdomen toujours ballonné et douloureux; prostration de plus en plus grande.

Mort dans la soirée six jours après l'accouchement et trois jours après l’invasion des douleurs abdominales. Peu d'heures avant la mort, tuméfaction du ventre très-considérable; dans toute l'étendue de la paroi antérieure, il résonnait comme un tambour.

Autopsie. — Abdomen ballonné comme pendant la vie. En inciSant les parois, on pique une anse intestinale et une grande quantité de gaz s’échappe avec bruit du tube digestif. Entre les intestins étaient accumulées des masses blanches albumineuses qui les unissaient et ne présentaient d’ailleurs encore aucune trace d’organisation. Un pus blanc et épais remplissait l’excavation du petit bassin. Une vive injection colorait en beaucoup de points le tissu cellulaire sous-péritonéal; la surface interne de l’estomac était pâle, mais une forte rougeur existait dans tout le duodénum. De petits vaisseaux rampaient en grand nombre dans le tissu cellulaire sous-muqueux de la totalité de l’intestin grêle et du cæcum ; le reste du gros intestin était blanc et rempli de matières fécales dures. Le foie n’offrait, soit dans ses canaux, soit dans son parenchyme, aucune altération appréciable. L’utérus, revenu sur luimême, ne dépassant pas le pubis, offrait une assez ample cavité à surface interne rougeâtre. Rien dans le thorax et le crâne.

Il y avait dans le duodénum une inflammation d’autant plus remarquable qu elle coïncidait avec l'existence d’un ictère, sans lésion appréciable dans le foie. Les premières traces de cet ictère apparurent à la suite des vomissements que provoqua l’huile de ricin. Le médicament fut-il vomi parce qu’il y avait déjà duodénite antécédente, qui, exaspérée par lui, se propagea aux canaux biliaires et produisit l’ictère, ou bien fut-il la première cause de l’inflammation du duodénum? La duodénite ne contribua peut-être pas peu à produire la prostration extrême dans laquelle la malade tomba tout à coup et au milieu de laquelle elle succomba. (Andral, Clin, méd ., t. Il, p. 576.)

Ut'jà Marjolin père, à 1 article Métrite puerpérale du Dictionnaire en trente vol. (p. 237, t. XXX), avait signalé l’ictère chez les femmes en couches parmi les signes les plus remarquables de la suppuration utérine.

Voici comment s’exprime M. Béhier sur l’ictère puerpéral :

« L’ictère, dit-il, a été donné comme un signe d’un pronostic trèsgrave; il y a ici une distinction importante à établir. Oui, l’ictère •est très-grave quand il survient un certain temps après l’accouchement, après des frissons non douteux, parce qu’il peut faire redouter le développement d’abcès métastatiques du foie volumineux et trèsmultipliés; mais quand il date des derniers jours de la grossesse et qu’il est antérieur à la couche, il n’emporte guère par lui-méme l’idée d'un état grave; c’est un ictère simple auquel, sans trop le négliger, il ne faut attacher qu’une importance secondaire. » [Clin, méd., p. 534.)

même auteur a relaté dans sa Clinique plusieurs observations d’aflèctions puerpérales graves chez les femmes en couches, affections dans le cours desquelles a été noté un ictère général plus ou moins intense.

Dans l'un de ces cas on constata à l’autopsie une péritonite généralisée, une phlébite dipbthéritique des veines et sinus utérins et une ovarite suppurée (obs. XXV, p. 654).

Dans un autre cas l’autopsie révéla une phlébite du plexus pampiniforme et du col utérin, une ovarite purulente, la diffluence et le ramollissement du foie, deux abcès métastatiques à la base de chaque poumon (obs. XXXV, p. 677).

Lestroisième cas est relatif à un ictère avec vomissements bilieux, diarrhée, dyspnée, frissons répétés et prolongés, le tout terminé par la guérison (obs. XLI).

Enfin, à l’article Hyperémie miasinatique, Frerichs rapporte le cas d’une femme de 38 ans, accouchée pour la douzième fois le 10 janvier 1856 et morte dans le délire au bout de dix jours, après avoir présenté des symptômes de péritonite et d’ictôré'.

A l’autopsie on trouva les lésions de la péritonite purulente et un ramollissement hémorrhagique du foie avec extravasation sanguine sous son enveloppe péritonéale. Voici la description que l’auteur allemand donne de la lésion hépatique :

Foie augmenté de volume, pesant 2,300 grammes; forme sans clian-

gement appréciable; flasque et mou ; quelques points du lobe droit et du lobe carré en consistance de bouillie. Sous l’enveloppe séreuse on remarque de nombreuses extravasations sanguines du volume d'une pièce de cinquante centimes jusqu’à celui d’une pièce de cinq francs. Sur le bord externe du lobe droit, l’enveloppe de l’organe soulevée dans l’étendue de plus d’un pouce et demi forme une poche flasque remplie d’un liquide sanguinolent. Le parenchyme de la glande renferme par places de nombreux épanchements sanguins plus ou moins volumineux. Ce parenchyme est d’un rouge jaune et présente un aspect lobule manifeste. Ailleurs il est rouge brun. Une grande quantité de liquide séreux et sanguinolent s’écoule des surfaces de section, surtout des veines formant les vaisseaux marginaux des lobules du foie. Les cellules sont bien conservées au centre des lobules; à leur pourtour elles sont mélangées de détritus et de noyaux libres; beaucoup d’entre elles contiennent des gouttelettes graisseuses. On ne trouve qu’une très-petite quantité de pigment en grains ou diffus. Il n’existe dans les voies biliaires qu’une petite quantité de mucus d’un jaune pâle et dans la vésicule qu’un peu de bile épaisse brun verdâtre sans albumine.

Frerichs croit donc, dans ce cas, au même processus pathologique que celui qui dans la grossesse détermine l’hépatite diffuse et l’atrophie aiguë du foie. Il nous parait difficile d’admettre l’opinion du célèbre professeur en présence des différences si tranchées qui séparent, soit au point de vue symptomatique, soit môme au point de vue anatomique, l’ictère deutéropathique des femmes en couches de l’ictère primitif des femmes en grossesse, comme nous le verrons bientôt.

De l’ensemble des documents et observations que nous venons de rassembler, on peut déduire les propositions suivantes :

1° L’ictère deutéropathique des femmes en couches est un ictère vrai qui ne saurait être confondu ni avec la pâleur blafarde et légèrement jaunâtre des malades arrivées à la période ultime des affections puerpérales graves, ni avec la teinte subictérique des femmes atteintes d’infection purulente, Di avec l’apparence particulière que prend la peau dans la chlorose et l'anémie, ni avec la couleur jaune paille engendrée par les maladies cancéreuses, etc. Dans ces differents états pathologiques on n’observe pas, en effet, comme dans l’ictère que nous étudions, les caractères propres à la jaunisse

tü

franche. On se rappelle que chez toutes les malades dont nous avons retracé l’histoire, nous avons constaté l'intensité progressivement croissante de la coloration jaune, laquelle s’étendait à tout le tégument externe, s’accusait vivement sur la conjonctive et atteignait toute la muqueuse buccale ; que l’urine verdissaitplus ou moins fortement par l’acide nitrique ; que les cellules du foie étaient plus ou moins infiltrées de pigment biliaire ; que les reins étaient plus ou moins chargés de cette matière colorante, et enfin que les produits de sécrétion des diverses séreuses et spécialement du péritoine, et même certains viscères, tels que l’intestin, le cœur, les poumons, les méninges, participaient dans une proportion plus* ou moins notable à la coloration ictérique.

2" C’est habituellement à une période avancée de la maladie puerpérale qu’il complique, qu’apparaît l’ictère deutéropatbique des femmes en couches. Je l’ai vu cependant se manifester dès le début de cette maladie. Tardif ou non, il ne paraît exercer aucune influence sérieuse sur la marche de l'affection puerpérale, et malgré son intensité progressivement croissante jusqu’au terme fatal, je suis trèsporté à croire qu'il n'entre que pour une bien faible part, si tant est qu’il y soit pour quelque chose, dans l’issue funeste, et voici les motifs sur lesquels s’appuie cette manière de voir.

D’abord je n’ai pas remarqué que les allures de la maladie puerpérale aiguë, à laquelle succombent en pareil cas les femmes en couches, présentassent rien de spécial, et qu’on dût attribuer à la coexistence ‘de l’ictère. En second lieu aucun des symptômes propres à l’ictère primitif, malin, des femmes grosses ou des femmes en couches n’a été relevé par nous soit dans nos observations personnelles, soit dans celles des auteurs que nous avons cités. Il est bien vrai que chez l'une de nos malades il y a eu, dans les douze dernières heures qui ont précédé la mort deux épistaxis, dont nous avons trouvé, lors de l’autopsie, la trace dans l’estomac. Il est encore vrai que l’examen cadavérique a révélé chez la malade de Frerichs un ramollissement hémorrhagique du foie avec extravasation sanguine sous son enveloppe péritonéale. Mais est-ce bien à l’ictère que ressortissent ces hémorrhagies? Ne pourrait-on pas les rapporter tout aussi bien à l’état adynamique produit dans les deux cas par la péritonite purulente? Et puis enfin, en admettant que dans ces deux cas l’ictère eût été la cause des hémorrhagies mentionnées, n'est-il pas constant

que il une pari il ne se&l affirmé ni par les convulsions ni par le coma, qui surviennent toujours dans l’ictère ataxique , et que, d’autre part, il ne pouvait être responsable des accidents mortels préalablement engendrés par la péritonite?

3° Dans la plupart des cas que j'ai mis sous les yeux du lecteur, la péritonite purulente généralisée a été la maladie primitive, initiale, dans le cours de laquelle est intervenue l’ictère. Mais petto règle n’est pas absolue. On a vu en effet que dans l’une des observations empruntées à M. Béhier, l’ictère était apparu comme complication d'une phlébite avec infection purulente. Je ferai remarquer ici en passant que, pour expliquer lïclère vrai lorsqu’il complique l’infeclion purulente des femmes en couches, il n’est pas nécessaire, comme on l a dit, qu’il existe des abcès volumineux et très-muitipliés dans le foie. L’ictère peut se produire alors, et se produit généralement par de tout autres causes que par cette cause mécanique. Sous l’in fluence de l’intoxication soit purulente, soit putride, des femmes en couches, le tissu hépatique subit dans toutes ses parties des modifications assez profondes et assez graves pour qu'il soit inutile de recourir à l’interprétation dont nous parlons. Qu’on veuille bien se reporter aux résultats de l’examen cadavérique et l’on verra que, si le foie a généralement conservé son volume normal, il avait souvent perdu une partie de sa consistance; il y avait ramollissement et diffluence de l’organe dans une des observations de M. Béhier. Dans toutes celles qui me sont propres il y avait infiltration des éléments du foie par le pigment biliaire. La plupart des cellules présentaient eu outre des granulations graisseuses. Dans l’un de ces laits, M. Corail a noté cette multiplication des noyaux rapportée par Virchow à une inflammation parenchymateuse, Enfin je rappellerai que Frerichs avait coustaté chez sa malade une destruction commençante des cel Iules hépatiques sur les bords des lobules, leur état gras et leur imbibition par un exsudât liquide.

Est-il besoin de rappeler ici que, dans tous les cas où la péritonite a été assez générale pour devenir diaphragmatique, l’inflammation de la séreuse périhépatique a bien pu se transmettre par voie de contiguïté à la couche superficielle du parenchyme de la glande, et provoquer par ce seul fait l’apparition de l’ictère.

11 n’est pas impossible que les commotions morales, qui jouent d’ordinaire un rôle si important dans la palhogénie des affections

hépatiques, aient eu chez quelques-unes de nos malades leur part d'influence dans la manifestation de l’ictère. L une d’elles surtout avait été si vivement possédée du désir d’abandonner son enfant et s’était agitée à tel point qu’il est naturel de penser que cette cause n’est pas restée étrangère à la production de la jaunisse. Mais j ai peine à croire pourtant que ce soit là le mode pathogénique le plus commun de l’ictère deutéropathiquc des femmes en couches. N’est-il pas plus légitime d’admettre qu’un degré plus élevé dans cette altération du foie qui est si commune dans les affections graves des femmes en couches et notamment dans la phlébite utérine et la péritonite généralisée, suffit pour déterminer les troubles fonctionnels qui donnent lieu à la production de l’ictère ?

Le rôle très-secondaire que joue la jaunisse dans les maladies puerpérales graves, son indépendance plus ou moins complète des accidents qui amènent l’issue fatale, l’époque habituellement tardive à laquelle se montre cette espèce d’ictère, nous dispensent de nous occuper ici des indications thérapeutiques.