ICTÈRE SIMPLE OU BÉNIN

C’est à cette variété qu’il faut rapporter ce qui a été dit de l’innocuité de l’ictère des femmes enceintes par un grand nombre d’auteurs, tels que Joseph Frank, Sauvages, Portai, Villeneuve, L. Ch. Roche, Imbert, Grisolle, etc. Il est incontestable, du moins en ce qui concerne l’ictère sporadique, que la bénignité ne soit la règle et que les deux autres variétés, abortive et maligne, ne soient infiniment moins fréquentes. S’agit-il de l’ictère épidémique, au contraire, c’est l’inverse qui a lieu.

L'ictère simple ou bénin des femmes grosses peut consister en une simple indisposition, comme l’appelle Cazeaux, qui ne se révèle que par la teinte jaune de la peau et des muqueuses accessibles à la vue, coloration, tantôt légère et tantôt intense, suivant Burns.

L’apparition de l’ictôre est parfois précédée de symptômes dyspeptiques (Burns), d’autres fois de céphalalgies violentes, comme dans un cas rapporté par Frerichs.

Habituellement l’ictère simple des femmes grosses ne s’accompagne d’aucune réaction fébrile; mais on a observé dans quelques cas, au début, un frisson intense suivi de fièvre (Frerichs) et dans le cours de la maladie la plénitude et la fréquence du pouls (Villeneuve).

Burns a signalé des troubles fonctionnels de l’estomac et des intestins, Frerichs des vomissements bilieux et des selles bilieuses, Villeneuve des bouffées de chaleur, Imbert et Frerichs la tuméfaction du foie, lequel déborde quelquefois l’hypochondre de trois travers de doigt (Imbert), et donne lieu au gonflement et à la sensibilité dos régions hépatique et épigastrique (Frerichs).

Mentionnons, pour ne rien omettre, l'albuminurie signalée dans un cas par Frerichs.

Comme exemple d’ictère bénin, non abortif, survenu à la dernière période de la grossesse et ayant survécu ii l’accouchement, je citerai l’observation suivante :

t (ITÈRE PUERPÉRAL PRIMITIF J ACCOUCUEMENT A TERME; MENACE. DE PÉRITONITE

le cinquième jour des coucnEs; guérison.

Ors. — Fille Daumon, 22 ans, primipare, originaire du département de Saône-et-Loire, à Paris depuis dix-huit mois où elle exerce la profession de lingère. Père mort à 42 ans d’une fluxion de poitrine, mère vivante et d’une bonne santé.

A l’âge de 7 à 8 ans, fièvres quartes contractées dans un pays marécageux. Pas de maladies graves depuis cette époque. Suppression de» règles pendant un an a la suite d une frayeur.

La dernière époque menstruelle eut lieu le 8 juin 1862, nausées et vomissements pendant les trois premiers mois de la grossesse.

20 février 1863. Vomissement de matières alimentaires. Ce fait se répète tous les matins jusqu’au 28 février, époque où les vomissements devenus plus abondants que de coutume furent suivis de malaise, d înappétence et de la manifestation de l’ictère ; pas d’accidents, au dire de la malade, depuis ce moment.

Entrée à la Maternité le 3 mars, où elle ne présente pas d autres phénomènes morbides que son ictère, elle accouche le 7 mars d’un garçon vivant et à terme; délivrance naturelle ; pas d’hémorrhagie uterine 8 mars. Coloration jaune très-prononcée de toute la surface tégumentaire. Les extrémités sont moins jaunes que le reste du corps; mais il existe en outre aux pieds un œdème qui remonte jusqu’aux mollets. Les conjonctives sont d’un jaune safrané. Le voile du palais, les gepcives, la face inférieure de la langue offrent une teinte jaune tres-m-

16 L’urine, d’un jaune rougeâtre, donne par l’acide nitrique un préci- • nité verdâtre très-abondant. Matières fécales grisâtres décolorées. Foie très-sensiblement augmenté de volume et débordant 1 hypochondre d’un à deux travers de doigt. A ce niveau la pression réveille une sensibilité assez vive. Pouls plein et fort à 96; chaleur assez vive a la peau- impulsion des battements du cœur tres-energiques; la main appliquée sur la région précordiale sent vivement cette impulsion. Pa» de bruit morbide appréciable à l’auscultation du cœur. Langue blanche, soif ^ve. Utérus atteignant le niveau de l’ombilic, douloureux a la

Prün frisson a lieu pendant la journée et est suivi d’une augmentation

d\1marIrUnPpeuSde tension et de sensibilité dans la région hypogas-

1 rpçip du ventre souple et indolent. Même intensité de 1 ictere,

lourds conservent leur coloration briquetée; les matières fécales

sont plus décolorées que la veille. La douleur de l'hypochondre droit persiste 5 même chaleur à la peau; pouls à 96; battements du coeur toujours impétueux.

10 mars. Malgré la fréquence du pouls qui s'élève à 120, le ventre est moins douloureux dans la région hypogastrique, l'utérus en voie do rétraction est moins saillant au-dessus du pubis et moins sensible à la pression. La langue est bonne, les selles plus colorées, la peau paraît un peu moins jaune.

11 mars. Diminution très-sensible de la coloration ictérique; chaleur modérée à la peau; pouls à 76. La sensibilité abdominale a complètement disparu. On ne sent plus la saillie du foie au niveau du bord libre de l’hypochondre. Langue bonne, appétit.

Les jours suivants l’amélioration continue, et la malade part le 16 mars entièrement guérie de son ictère et de ses accidents abdominaux.

Plusieurs particularités intéressantes doivent être signalées dans cette observation :

1° L’apparition de l’ictère a été précédée de cet ensemble de symptômes que Frericlis désigne sous le nom de catarrhe aigu de l'estomac, symptômes qui ont présenté leur maximum d’intensité le jour où s’est manifestée la jaunisse. Cette espèce d’embarras gastrique avait duré huit jours.

2° L’ictère, bien que s’étant terminé par la guérison, n’a pas consisté en une simple indisposition, comme le disent un grand nombre d’auteurs, et comme cela a lieu en effet dans le plus grand nombre des cas. Il y a eu de la fièvre, une impulsion très-vive des battements du cœur, du malaise, de l’inappétence, en même temps que le foie présentait une sensibilité et une augmentation de volume insolites.

3° Une menace assez sérieuse de péritonite a eu le temps de se produire et de se dissiper, sans que le cours de l’ictère ait paru en être troublé, et même sans que l'issue favorable en ait été retardée.

On a invoqué, pour expliquer l’ictère simple des femmes grosses un grand nombre de causes parmi lesquelles nous citerons :

1° Une altération mal définie du système nerveux et peut-être du sang (Joseph Frank).

2* La pléthore sanguine ou bilieuse (Villeneuve, Portai, Sauvages), pléthore résultant elle-même, soit de la suppression des menstrues, soit de la gêne de la circulation.

3° La compression exercée sur l’appareil biliaire par l’utérus am-

plifié (Van Swieten, Joseph Frank, Villeneuve, Hardy etBéhier, Frerichs) ou par une distension de l’estomac et des intestins consécutives à l’accumulation des matières fécales (Frerichs).

4° Un état morbide du canal alimentaire (dyspepsie de Burns. catarrhe aigu de Frerichs).

5° Une violente commotion morale.

Il est vraisemblable que par cette altération mal définie du système nerveux, à laquelle Joseph Franck attribue l’ictère qui se produit dans les premiers temps qui suivent la conception, il faut entendre les troubles nerveux qu’on observe dans les premiers temps de la grossesse, et qui se traduisent par les symptômes les plus variés : nausées, vomissements, dépravations du goût, vertiges, éblouissements, syncopes, démangeaisons, etc. On conçoit très-bien que, si par l’effet de la mise en activité de l’appareil utérin, les fonctions de l'estomac peuvent être dérangées ou perverties, une perturbation analogue peut avoir lieu du côté du foie et l’ictère s’en suivre. Je suis donc très-disposé à admettre la possibilité de l'intervention de la cause signalée par Joseph Franck pour l’ictère bénin et sporadique.

La pléthore sanguine ou bilieuse invoquée par Portai, Sauvages, Villeneuve, etc., comme cause d’ictère chez les femmes enceintes, n’est rien moins que démontrée ; les recherches modernes ayant établi que là où l’on croyait autrefois à un état pléthorique il y avait le plus souvent chlorose et anémie. Les caractères du sang dans la deuxième moitié de la gestation sont, d’après les analyses de M. Re- * gnault, l’aglobulie, la leucocytose, avec excès de plasmine, c’est-à-dire les mêmes que dans l’inanition. C’est ainsi que doit être comprise l’altération du sang signalée par quelques auteurs.

Je partage le sentiment de mon honorable confrère M. Bardinet, lorsqu’il refuse à la compression le pouvoir de produire l’ictère épidémique des femmes enceintes. Pour agir ainsi sur une population pendant un temps et dans une localité déterminés, il faut autre chose qu’une cause mécanique comme la compression. Mais pour ce qui est de l’ictère sporadique, et particulièrement de' la forme bénigne, je ne crois pas qu’on doive refuser à cette cause une part d’influence sur la production de l’ictère.

S’il est vrai de dire que l’ictère peut se produire à toutes les époques de la grossesse, ce qui exclut, pour les cas éloignés du terme ordinaire de l’accouchement, l'hypothèse d'une action comprimante

de la part de l’utérus amplifié, s’il est vrai que l’époque de la plus grande fréquence de l’ictére des femmes grosses est, comme le prou vent les relevés de M. Bardinet, du sixième au septième mois, ce qui u’est pas l'époque du maximum de compression, il faut remarquer d’autre part 1° : que dans quelques cas l’ictère se manifeste vers le dernier mois de la grossesse; 2" qu’au sixième ou au septième mois la compression exercée par l’utérus sur l’appareil biliaire peut devenir très-énergique ; qu’elle s’exerce indirectement par l’intermédiaire du paquet intestinal ou directement. Or il en est de l’utérus gravide comme de toutes les tumeurs placées dans la cavité abdominale ou dans toute autre cavité. Ce n’est pas toujours à l’époque de leur maximum de développement qu’elles déterminent les accidents les plus graves. Tel organe qui se laissera plus tard atrophier ou détruire d une façon latente par une tumeur devenue considérable, ne subit tout d’abord la compression qu’avec les signes d’une intolérance marquée : douleurs aiguës, troubles fonctionnels plus ou moins graves, symptômes inflammatoires. Cette première révolte de l’organe comprimé peut s’apaiser au point qu’il en vienne à s’accommoder des empiétements les plus excessifs de l’organe comprimant. Il n’est donc pas exact de dire que, si l’ictère des femmes grosses est l’efTet d’une compression, c’est toujours à la fin de la grossesse qu’il doit se produire.

Je me garderais bien de faire de la compression la cause par excellence de l’ictère gravidique; mais ce serait tomber dans un autre extrême que de répudier, au moins pour l’ictère simple et sporadique, l’influence de cette cause.

Une place étiologique importante me parait devoir être assignée aussi aux troubles gastriques si communs chez les femmes enceintes (troubles dyspeptiques de Burns, catarrhe gastrique aigu de Frcrichs). Les connexions étroites qui unissent les fonctions de l’estomac et celles du foie ne laissent pas place au doute relativement à l’action de cette cause sur la production de l’ictère.

Quant à l’influence des commotions morales, il n’en est pas de mieux établie, non-seulement en ce qui concerue la pathogénie de l’ictère, mais encore en ce qui touche les maladies de l’état puerpéral en général et de la grossesse en particulier. 11 suffirait de parcourir les observations que nous avons citées pour reconnaître la réalité de cette influence. L’ictère simple peut, comme l’ictère abortif et l’ictère

ataxique, être produit par l’épidémicité. Nous insisterons plus loin sur l’action de cette circonstance pathogénique.

Dans leur croyance à la pléthore des femmes grosses, les anciens médecins n’hésitaient pas à traiter l’ictère qui se manifestait pendant la gestation par la saignée pratiquée largd manu. Villeneuve, L. Ch. Roche, Ferrus, dans les passages que nous avons cités, conseillent encore l’emploi de ce moyen. Sans abonder dans le même sens, et tout en repoussant l’usage des pratiques qui seraient de nature à exagérer la tendance anémique des femmes grosses, nous pensons que des ventouses scarifiées appliquées sur l’hypochondre droit, dans les cas où il existe une douleur plus ou moins vive dans cette région et une augmentation notable du volume du foie, détermineraient une amélioration sensible dans les phénomènes locaux.

S’il existait en même temps des troubles gastriques tels que : nausées, vomissements bilieux, bouche amère, etc., l’ipéca suffirait souvent, sinon à en triompher, du moins à en modérer l’intensité. S’il était nécessaire de revenir à l’usage des évacuants et surtout de les répéter, les purgatifs devraient être préférés aux vomitifs.

Les symptômes d’embarras gastrique une fois écartés, au moins dans ce qu’ils pourraient avoir d’aigu, on instituerait avec avantage la médication alcaline. L’eau de Vichy à l’intérieur, les bains alcalins à l’extérieur, employés jusqu’à la fin de la maladie, rempliraient presque toujours une des indications les plus importantes, celle de remédier au trouble habituel des voies digestives chez les femmes grosses atteintes d’ictère. Aux alcalins, Frerichs préfère les acides; à toutes ses malades il prescrit soit l’acide muriatique, soit l’acide phosphorique. Du reste, il fait une large place aux purgatifs et surtout aux drastiques. Je vois dans la plupart de ses prescriptions figurer le séné, le jalap, la coloquinte, etc.

Existe-t-il une épidémie d’ictère, l’alcoolature d’aconit devra être administrée à titre préventif. Le quinquina a été employé dans le même but.

Il faut savoir que les ictères en apparence les plus simples peuvent, après cinq six, huit et même dix jours, de durée, se transformer en ictères graves, produire l’avortement, et dans un espace de temps très-court amener la mort. Or, si précaires et si problématiques que puissent être les moyens dont nous disposons pour prévenir ud pareil résultat, ils ne doivent pas être négligés.

ICTERE ABORTIF.

Comme M. le docteur Bardinet, nous réservons la dénomination d’ictère abortif à celui qui, après avoir donné lieu à l’accouchement prématuré ou à l’avortement, se termine toujours par la guérison.

Existe-t-il quelques caractères distinctifs de l’ictère abortif? En d’autres termes peut-on, à quelques signes particuliers, reconnaître qu'un ictère, d’ailleurs bénin, doit se terminer par l'accouchement prématuré? Je ne sache aucun indice à l’aide duquel on puisse pressentir qu'un ictère simple deviendra abortif. Le malaise et les accidents soit généraux, soit locaux, ne sont ni plus nombreux ni plus graves que dans l’ictère bénin. Dans l’une des observations de M. Bardinet, je vois notés, parmi les phénomènes concomitants, des accès de sufiocation; mais chez les autres malades atteintes de celte forme de l'ictère gravidique, le même observateur n’a rien rencontré de semblable. Cependant M. Caradec a cité un cas d’ictère abortif dans lequel on a observé, comme phénomènes prodomiques de l'ictère, des douleurs dans la région gastro-hépatique, un sentiment de gêne et de fatigue, des engourdissements et des fourmillements dans le bras, une céphalalgie violente; et parmi les symptômes concomitants de l’ictère, la dilatation des pupilles, le trouble de la vue, l’amertume de la bouche, l’état saburral de la langue, le pouls à 97, la voix faible, la respiration précipitée, la somnolence alternant avec un état d’excitation, la constipation, les urines rares, albumineuses, puis le coma. Il y eut accouchement naturel d’une fille qui succomba au bout d’une heure. La guérison fut prompte. On ne saurait méconnaître qu’il n’y ait eu dans ce fait un ensemble de symptômes graves qui ne se rencontre pas habituellement dans l’ictère abortif sans terminaison fâcheuse. Et peut-être conviendrait-il, en raison môme de la gravité de ces symptômes et surtout des troubles nerveux, de considérer ce cas, non pas comme un ictère abortif pur et simple, mais comme un ictère ataxique exceptionnellement terminé par la guérison.

Combien de jours après l’apparition de l’ictère se déclare l’avortement? de cinq à huit jours environ. Il eu a été ainsi pour la plupart des cas que j’ai cités dans mon historique, et notamment dans ceux de MM. Bardinet, Machelard, Ozanam. Chez l’une des malades du savant professeur de Limoges, l’accouchement prématuré ne s’est effectué, il est vrai, que six semaines à deux mois après l’évolution de

l’ictère; mais aussi rien ne démontre que l’ictère ait une puissance abortive à si longue portée et qu’il n’y ait pas eu en réalité une autre cause d’avortement dans le cas particulier. Quant à la période de la grossesse à laquelle s’est manifesté l’ictère, il résulte des relevés de M. Bardiuet, relevés publiés dans I’Union médicale (numéro du 5 nov. 1863.) que c’est du sixième au septième mois en moyenne qu’apparaît la jaunisse des femmes enceintes.

L’ictère abortif, alors même qu’il respecte les jours de la mère, compromet presque constamment la vie du fœtus. Ce fait est établi par les observations de Davis, Ozanam, Cazeaux et Bardinet. Dans deux cas cités parce dernier auteur, l’enfant était vivant, mais pour l’un de ces cas l’accouchement prématuré a suivi de si loin l’ictère qu’il est difficile d’affirmer qu’il y ait eu entre l’un et l’autre rapport de cause à effet.

Enfin l’ictère de la mère ne déteint pas sur le fœtus, bien qu’on ait trouvé quelquefois, ainsi que Cazeaux en cite un exemple, les eaux de l’amnios fortement colorées en jaune. Dans aucun des cas d’ictère gravidique mentionnés par notre historique, quelque forme d’ailleurs que cet ictère ait revêtu, il n’est question de fœtus ictérique.

Deux des quatre malades que M. Bardiuet a soignées pour un ictère abortif ont présenté, à la suite de l’accouchement, une métrorrhagie abondante, assez abondante même chez l’une de ces femmes pour nécessiter l’emploi des moyens les plus énergiques. Cette particularité mérite d’être notée en raison de l’importance qu’on a attribuée aux hémorrhagies dans l’ictère grave. Ajoutons toutefois que la tendance hémorrhagique ne paraît pas être, d’après les observations connues jusqu’à ce jour, l’un des attributs de l’ictère abortif. Au moins n’ai-eile pas été signalée dans la grande majorité des cas.

La malade qui fait le sujet de l’observation suivante a présenté, elle aussi, quelques accidents hémorrhagiques, mais qu’il convient rie rattacher beaucoup plutôt aux suites de couches qu’à l’ictère.

ictère auortif; accouchement prématuré a S mois ; accidents péritonéaux;