CHAPITRE VI TUBERCULOSE

Longtemps avant la découverte du bacille spécifique de cette affection, Villemin (1866) vint affirmer que la tuberculose était une maladie contagieuse, transmissible et infectieuse. Cette découverte parut fort audacieuse à cette époque. Elle rencontra de nombreux détracteurs, tous les partisans des idées de diathèse et de la spontanéité morbide, et elle était fort compromise, lorsqu'on 1862, Robert Koch, de Berlin, fit son immortelle découverte du micro-organisme qui porte son nom. Les expériences de ce savant, exposées à la Société physiologique de Berlin, furent faites de main de maître, et elles prouvaient d'une façon irréfutable la nature parasitaire et infectieuse de la tuberculose, t Désormais, conclut Koch, nous n'avons plus affaire, dans la lutte contre le terrible fléau de la tuberculose, à quelque chose de vague et d'indéterminé ; nous sommes en présence d'un parasite visible et tangible, dont nous connaissons déjà en partie les conditions d'existence, conditions que nous pourrons encore étudier de plus près. »

Le microorganisme de la tuberculose apparaît sous la forme d'un bâtonnet uniforme ou interrompu dans sa longueur par des- vacuoles. Ce bacille peut revêtir, comme le charbon, différentes formes, dont la nuance varie avec un changement de bouillon de culture, avec Tâge de la culture, ou encore par le développement du microbe sur différentes espèces animales. D'une façon habituelle, il a 3 à i \l de longueur, il peut atteindre cfependant 7 et 8 [^ avec 3 à 5 dixièmes de [A. de diamètre.

Metchnikoff a étudié la forme variable de ce bacille, suivant la nature du terrain sur lequel il est cultivé. Il a observé aussi des bacilles très petits (nains) ou des bacilles beaucoup plus gros (formes géantes). Dans de vieilles cultures, il a vu des formes involutives.

Quel que soit le bouillon de culture, le bacille de Koch ne se développera pas rapidement. Il n'apparaît à la surface du bouillon, car il est aérobie, qu'au bout d'une dizaine de jours à trois semaines, sous forme de grain arrondi d'un blanc mat. En portant une parcelle de cette culture sous le champ du microscope, et après coloration par la méthode d'EhrIich ou de Ziel, on s'aperçoit qu'il s'agit d'une culture pure de bacilles de

Koch. Cette culture se développe beaucoup mieux dans un bouillon additionné de 5 p. 100 de glycérine. Ces cultures très riches, et à développement rapide dans une étuve à 37**, ont une odeur spéciale assez forte, qui ressemble à celle de la pomme reinette. Au-dessous de 35», le bacille de la tuberculose se développe mal, même sur un bon terrain de culture, de même qu'il cesse de se développer au-dessus de 42^. Toutefois, le bacille tuberculeux des oiseaux peut se développer entre une température de 20 à 80\ C'est là un des caractères biologiques qui différencient ces deux variétés de bacilles dont l'identité ou la différenciation sont encore l'objet de discussions.

On a voulu, ces temps derniers, diminuer Timportance du bacille spécifique de la tuberculose, le placer au second rang et accorder la place d'honneur aux nombreux microbes pathogènes qui l'accompagnent habituellement. En effet, Robert Koch, Grancher, Babès, Cornet, Mosny, Tschiskovitsch, Marfan, Oertner ont observé, en examinant des crachats tuberculeux ou autres produits pathologiques, en dehors du bacille spécifique, un grand nombre d'autres bactéries pathogènes. MM. Straus et Petruschky ont vu fréquemment dans des crachats de phtisiques, surtout chez des fébricitants, des streptocoques des staphylocoques. Pour ce motif, certains expérimentateurs ont voulu admettre que les phéno-

mènes septiques produits au cours d'une phtisie sont dus moins au bacille de Koch qu*à la nocuité des autres bactéries qui l'accompagnent. Cette opinion est vivement combattue par Straus qui, par de nombreuses expériences, a démontré que seul le bacille de Koch est la cause unique de la tuberculose et que l'association bactérienne doit occuper un rang tout à fait secondaire, t En somme, dit-il, les microbes étrangers : pneumocoques, streptocoques ou staphylocoques, loin d'être les instigateurs et le point de départ de la lésion, semblent n'intervenir, quand ils interviennent, qu'à, titre d'éléments surajoutés, venant compliquer ou modifier plus ou moins le processus, foncièrement tuberculeux dans le principe, dans son évolution etparl'ensemble de ses caractères. »

La tuberculose n'est pas une affection spéciale à l'homme. Elle se développe également chez la plupart des animaux qui peuvent la contracter spontanément. Parmi eux, l'un des plus favorisés est le bovidé. Ce dernier gagne la maladie par contagion, exactement comme l'homme. Chez lui, on donne le nom de pommelière à la phtisie commune, qui se traduit par des granulations semblables en tous points à celles de la race humaine. Ce sont la plèvre et les poumons qui

en sont affectés le plus souvent. On peut observer également des tubercules sur les autres viscères et même à la surface cutanée. L'une de ces localisations les plus dangereuses, c'est la mamelle, car, dans ce cas, le lait charrie des bacilles de Koch et peut causer de nombreuses contaminations.

Le singe est également très prédisposé à contracter la tuberculose, qui se localise, chez lui, de préférence sur les organes abdominaux : rate, foie, intestins. Il en est de même du chat et du porc qui sont des animaux faciles à tuberculiser , et qui ont une prédisposition pour la phtisie pulmonaire. Cette affection est plus rare chez le cheval et surtout chez l'âne, le chien et la chèvre.

La plupart des rongeurs(lapin, cobaye, rat, souris) sont également tuberculisables ; mais ils deviennent rarement tuberculeux d'une façon spontanée.

La tuberculose du serpent, de la grenouille et des vers de terre n'est pas démontrée. Celle des oiseaux, au contraire, est très fréquente, et si le bacille aviaire et le bacille humain présentent des caractères morphologiques différents, ils paraissent être cependant deux espèces d'une race identique.

Dans une culture pure de bacilles de Koch, il se produit des toxines sécrétées normalement par le microorganisme. On peut produire ces toxines

avec le bacille humain et avec des bacilles aviaires. Toutefois, Taction de ces derniers paraît moins toxique. On peut augmenter, du reste, la puissance toxique de ces produits solubles en les réduisant par la chaleur. C'est ainsi, que Koch a préparé sa tubercûline. Il a chauffé au bain-marie à 100°, assez longtemps pour le réduire au dixième, un bouillon glycérine de bacilles très virulents, puis il a filtré ce bouillon réduit qui a pris une teinte brunâtre et est devenu épais et onctueux. Cette tubercûline est injectée et colorée par des animaux sains; elle tue, au contraire, même à une petite dose, des animaux tuberculeux. Il en est de même chez Thomme, dont l'organisme est plus sensible à ces sortes d'injections, et chez lequel il faut être beaucoup plus prudent ; même avec une petite dose, chez un homme sain^ on provoque assez vite de l'albuminurie.

Quoi qu'il en soit, la tubercûline de Koch est devenue un puissant moyen de diagnostic pour déceler la tuberculose, et ce moyen peut même être utilisé chez l'homme lorsqu'il est manié avec prudence.

Ce résumé biologique du bacille étant exposé, voyons comment les expérimentateurs ont utilisé ces nouvelles connaissances dans un but thérapeutique.

21 C IMMUNISATION ET SÉRUMTHÉHAPIH:

Différentes tentatives et d'ordre bien variable ont été faites pour enrayer la marche de la tuberculose, pour guérir cette affection ou pour servir de vaccin. On peut grouper ces nombreuses méthodes en six groupes :

1* On a cherché à guérir le tuberculeux en lui inoculant une autre maladie ;

2^ En soumettant le phtisique à des inoculations de tuberculose atténuée ou provenant d'une espèce différente ;

3^ En injectant au phtisique lui-même, de la tuberculine (méthode de Koch) ;

4^ En transfusant au malade du sang provenant d'animaux rarement tuberculeux et qui sont relativement réfractaires à la tuberculose ;

5o En inoculant aux tuberculeux du sérum provenant d'animaux vaccinés préalablement ;

6» EnQn, en injectant du sérum provenant d'animaux immunisés.

Nous allons examiner avec impartialité ces différents moyens, exposer les résultats qu'ils ont donnés et les espérances qu'ils font entrevoir.

On sait que le bacille de Koch ne se développe pas, ou difficilement, sur un bouillon de culture déjà envahi par d'autres microorganismes. On a voulu tirer de cette observation de laboratoire

une espèce d'antagonisme entre le microbe de la tuberculose et d'autres bactéries pathogènes, et on s'est demandé si la greffe d'une maladie nouvelle sur un terrain tuberculeux n'était pas salutaire. Quelques faits cliniques ont donné un semblant de raison à cette idée. Ainsi, Schmidt a observé un cas de pleurésie tuberculeuse, avec un épanchement très abondant et résistant à toute intervention. La maladie fut compliquée d'un érysipèle qui envahit tout le tronc. Durant plusieurs jours, l'état du malade fut très grave, quand l'érysipèle rétrograda et il guérit. Avec la disparition de l'érysipèle, on put observer également la résorption de l'épanchement pleurétique qui ne reparut plus.

D'autres observateurs, et particulièrement Tillmans, ont cité des cas de guérison de lupus, grâce à la complication bienfaisante* d'un érysipèle qui avait gagné la surface lupique, affection dont la nature est tuberculeuse. En présence de certains faits consciencieusement observés par MM. Weibel et Schaefer, Emmerich s'est demandé si on n'était pas en droit d'utiliser le sérum d'animaux immunisés préalablement avec du streptocoque de Felheisen. Ce traitement serait, d'après Emmerich, non seulement inoffensif, mais exercerait une bonne inûuence sur la marche de la phtisie. Tout récemment, M. Hallopeau est venu, avec de nouveaux cas, confirmer les observations

d'Emmerich et il a promis de faire des injections avec des toxines érysipélateuses, dont il fera connaître ultérieurement les résultats.

Ces expériences très intéressantes sont en trop petit nombre et ne nous permettent pas de conclure. Nous pouvons dire cependant, avec M. Fournier, que Térysipèle joue ici le rôle d'un agent d'inhibition; mais, après lui, les lésions, qu'on a cru guéries, reviennent fréquemment.

Pour le petit nombre de cas guéris définitivement par un érysipèle intercurrent, on peut considérer que cette dernière lésion a agi plutôt par action scléreuse, comme le thermocautère, que comnae anti-toxique. En tout cas, nous nous garderons bien de faire aux phtisiques des injections avec du sérum de Marmorek dont Tinoculation n'est pas sans danger, comme nous le dirons dans un autre chapitre.

La vaccination la plus puissante contre une maladie serait d'avoir contracté antérieurement la même affection. Par cette première atteinte, on a ainsi accumulé dans son organisme des antitoxines en quantité suffisante pour défier toute nouvelle atteinte. C'est ce qui arrive du moins pour un grand nombre de maladies. En est-il de même pour la tuberculose? Certains auteurs l'ont pensé un instant, car ils ont vu ou cru voir

qu'une atteinte d'une tuberculose locale avait Tair de prémunir contre la phtisie commune. Cette opinion a été défendue avec une certaine ténacité par M. Marfan; elle est complètement délaissée aujourd'hui. Non seulement, une tuberculose antérieure même guérie ne prémunit pas contre l'infection bacillaire, mais elle prépare, pour ainsi dire, l'organisme qui est et reste un excellent terrain de culture pour le bacille de Koch.

Quant aux inoculations de produits tuberculeux atténués par la putréfaction ou de bacilles aviaires, telles qu'elles ont été faites par MM. Gavagnies, Daremberg, Grancher et Martin, Richet et Héricourt et Babès, ces tentatives doivent être citées au point de vue historique, mais elles ne donnent aucun résultat pratique. Plus récemment, Nf M. Redon et Chenot ont fait, dans le même ordre d'idées, de très nombreuses expériences en employant du sérum provenant d'ânes et de mulets ayant reçu des produits tuberculeux. Ges animaux supportent très facilement ces inoculations à doses de plus en plus élevées et en employant des produits de plus en plus virulents. Le sérum de ces animaux neufs n'a eu qu'une action empêchante faible contre le virus tuberculeux sur le cobaye et le lapin. Avec le sérum des ânes et mulets inoculés, l'effet est plus marqué. Mais cette action est beaucoup plus intense, toujours en expérimentant sur les cobayes, lorsqu'on

220 IMXUMSATIOiN ET SÊRUMTUÉRAriE

emploie le sérum de ces animaux après les avoir soumis à Tinjection de tanin, puis ensuite de faibles doses d'émulsions tuberculeuses à virulence exaltée. L'action antituberculeuse est doublée alors d'une action antiseptique capable d'entraver le développement deâ agents de la putréfaction et de la suppuration.

Dans tous ces cas, les auteurs ont employé de la tuberculose d'origine humaine à virulence entière ou même exaltée.

Un grand nombre d'expérimentateurs ont cherché à conférer l'immunité tuberculeuse aux animaux en leur inoculant les produits solubles sécrétés naturellement par le bacille de Koch. Les uns ont chauffé, les autres ont filtré leurs cultures, pour inoculer les toxines sous Thypoderme et sous le péritoine ou directement dans les veines. Courmont et Dor, qui ont poursuivi particulièrement ces études ont déclaré que t les produits solubles sécrétés par le bacille tuberculeux aviâire, qu'on isole en filtrant sur porcelaine, ne sont pas toxiques pour le lapin à la dose de 1 centimètre cube par 100 grammes de poids vif, qu'ils soient introduits dans le péritoine ou le système veineux. Ces produits solubles possèdent la propriété de prémunir l'or-

ganisme contre l'infectioa de leur microbe producteur. L'immunité ainsi conférée est encore solide au bout de sept mois. Le vaccin d'origine aviaire est capable de prémunir le lapin contre une affection tuberculeuse d'origine humaine, i

Robert Koch prétend qu'on peut non seulement vacciner, mais encore guérir la tuberculose à l'aide de ces toxines concentrées, t Le cochon d'Inde, animal excessivement sensible à la tuberculine, devient réfractaire lorsqu'on le traite par une de ces substances à l'inoculatioii du virus tuberculeux. Cette même substance arrête complètement le processus morbide, lorsqu'on l'injecte à un cobaye arrivé déjà à un degré avancé de tuberculose, et cela sans inconvénient pour l'organisme. »

D'autres expérimentateurs ont poursuivi des recherches identiques avec ou sans succès. Mais il faut .reconnaître que Courmont et Dor ont, les premiers, utilisé les toxines pour obtenir l'immunité tuberculeuse. Le seul reproche qu'on puisse faire à leurs expériences, c'est de n'avoir pas renforcé cet état réfractaire par de nouvelles injections de toxines, et de n'avoir pas essayé le sérum de leurs sujets ainsi préparés pour le traitement de la tuberculose.

Quoique tous les animaux soient susceptibles de contracter la phtisie, ils ne sont cependant pas

à22 IMMUNISATION ET SÉRUMTUÉRAPIE

tous tuberculisables au même degré. Certains d'entre eux, le chien, Tâne, la chèvre, paraissent jouir d'une certaine immunité relative, et ces animaux deviennent rarement tuberculeux spontanément. Rien de surprenant donc qu'on ait songé un instant d'utiliser le sérum de ces animaux pour traiter les phtisiques. Richet et Héricourt ont injecté, dès 1889 , du sérum de chien à la dose de 2 à 10 centimètres cubes, et plus tard Berlin et Picq, de Nantes, ont inoculé du sang de chèvre à la dose quotidienne de 10 à 20 centimètres cubes. Dans le même ordre d'idées, j'ai pratiqué à un très grand nombre de tuberculeux la transfusion directe de l'artère carotide de la chèvre dans la veine du coude. Cette transfusion, qui demande une grande adresse, se fait au moyen de deux trocarts reliés entre eux par un tube fin en caoutchouc. Elle présente moins de danger que la transfusion humaine ordinaire et elle est suivie de manifestations identiques. Dans l'espace d'une minute, on transfuse ainsi, grâce à la pression artérielle de l'animal, environ 120 grammes de sang. On peut prolonger cette transfusion pendant deux minutes, mais pas davantage.

On ne peut certes pas espérer transmettre l'immunité tuberculeuse relative de l'animal à l'homme ; le sang de la chèvre ou de tout autre animal ne possède pas de propriété bactéricide. Mais la transfusion du sang pratiquée directement de

ranimai à Thomme, restera néanmoins une intervention très utile dans un grand nombre d'autres cas. Récemment, M. le professeur de Dominicis, de Naples, a publié un travail où il a pratiqué par ma méthode, plus de 200 transfusions; cet expérimentateur a remplacé la chèvre parle chien. Plus récemment, M. le D^ Vignerat (Suisse) a traité ses phtisiques avec du sérum provenant d'un âne qui avait reçu une ou deux injections de tuberculine. Comme nous le verrons plus loin, l'immunité tuberculeuse ne s'obtient pas en si peu de temps et avec un si petit nombre d'inoculations.

Cette immunité, des expérimentateurs français l'ont recherchée par de nombreuses et très patientes recherches, qui certes n'ont pas été inutiles pour la solution de ce problème. C'est ainsi que MM. Richet et Héricourt ont inoculé à des chiens ou à des ânes, à différentes reprises et durant une longue durée, des bacilles aviaires, qui supportaient très bien cette vaccination. Au bout de plusieurs mois, ils ont prélevé le sérum à un chien ainsi préparé et ils l'ont injecté à deux phtisiques qui ont été guéris par cette méthode.

M. Babès et Broca ont suivi une méthode vaccinante mixte. Ils ont commencé par traiter leurs animaux pendant plusieurs mois avec la tuber^

culine. Après ce traitement, leurs sujets recevaient des doses croissantes de bacilles morts qui avaient déjà servi à la préparation de la tuberculine. Enfin, ils ont fini par inoculer à ces mêmes animaux des cultures virulentes de tuberculose en . leur injectant en même temps de la tuberculine et du sérum d'ânes tuberculisés. Ces expérimentateurs ont remarqué que le sérum d'ânes traités par la tuberculine empêche le développement de l'ulcération locale produite par l'inoculation de bacilles morts, et si la lésion est déjà constituée, les injections de sérum la guérissent. De plus, les animaux traités par la tuberculine, puis par les bacilles morts, paraissent posséder un sérum plus efficace que les animaux traités seulement par la tuberculine. L'inoculation simultanée de ce sérum et d'une culture de bacilles virulents de Koch ne produit pas chez les animaux la tuberculose. La guérison des animaux infectés s'obtient par des doses relativement grandes de sérum. Les petites doses sont insuffisantes et semblent aggraver l'infection tuberculeuse. Enfin, les bacilles tuberculeux soumis in vitro à l'action prolongée du sérum antituberculeux (quatorze à vingt jours) deviennent inoffensifs pour les cobayes.

Ces résultats sont évidemment des plus remarquables et ont une grande importance. Malheureusement, les animaux supportent difficilement l'injection des bacilles, même morts, comme les

expérimental eurs l'ont reconnu. Un grand nombre de leurs sujets ont succombé de septicémie et d'albuminurie.

J'ai moi-même perdu par cette vaccination un grand nombre d'animaux. En présence de cette difficulté, et après avoir pris connaissance des recherches de Behring et de Kilasato sur le tétanos et la diphtérie, j'ai imité leur procédé pour l'immunisation tuberculeuse et j'ai publié ma première communication sur ce point au Congrès de la tuberculose tenu à Paris le 27 juillet 1893*. Je précise les dates qui ont leur importance, car, postérieurement, d'autres expérimentateurs ont publié des travaux identiques et n'ont même pas semblé connaître mes recherches, ou bien alors ils ont prétendu avoir publié avant cette date les moyens d'immuniser les animaux contre la tuberculose par l'emploi des toxines. Il est vrai qu'ils sont en peine d'en fournir les preuves. J'ai fait, depuis, des communications sur le même sujet au Congrès international de Rome (mars 1894), à la Société de biologie (mars 1896) et enfin récemment nos recherches ont été l'objet d'un rapport exercé par la commission de contrôle des sérums et présenté à la séance du 9 juin 1896 de l'Académie par

* V. Congrès pour V étude de la tuberculose. — 3« session, 1893, comptes rendus publiés parle D' L.-H. Petit (p. 286).

niMUXISATION. 15

2SA IMMUNISATION ET SÉRUMTUÉRAPIË

M. Straus, au nom de MM. Nocard et Netter. Dans un instant je reviendrai sur la valeur et l'impartialité de ce rapport.

Mes recherches ont déjà plus de quatre années de durée. Dès le début, je me suis servi de toxines sécrétées naturellement par le microorganisme. Toutefois, j'ai modifié depuis mes inoculations. En effet, autrefois je chauffai pendant une heure, à 80®, mes toxines, et j'injectai une dose relativement petite. Aujourd'hui, j'inocule les toxines passées au filtre de Kitasato, sans les chauffer, et je poursuis mes inoculations pendant une longue durée. Aussi, suis-je arrivé, ces deux dernières années, à des conclusions beaucoup plus nettes et plus scientifiques.

D'une façon générale, je me suis servi, pour pratiquer l'immunisation tuberculeuse, de toxines sécrétées naturellement et provenant de bacilles de Koch humains, très virulents. Je passai ces bouillons avec de grandes mesures d'asepsie au filtre de Kitasato, et je les injectai pendant cinq ou six mois, à des doses variables suivant leur taille et leur susceptibilité, aux animaux que j'ai voulu rendre réfractaires. Pour démontrer l'efficacité de ma méthode, je vais classer mes expériences en cinq catégories. ,

Première série d'expériences. — Pendant six mois, j'ai injecté, presque chaque jour, des toxines pures à un très grand nombre d'animaux qui furent soumiis,

quinze jours après la première inoculation, à une injection intraveineuse avec du bacille virulent de Koch. Cette injection fut répétée trois à quatre fois plus tard, mais par des inoculations sous-cutanées, toujours à des dates peu éloignées de la dernière injection de toxines. Dans chaque série d'expériences, je soumis des témoins à des épreuves identiques. Or, dans tous les cas d'immunisation de lapins, de cobayes, de chiens ou de chèvres, ces animaux soumis préalablement à l'injection de toxines restèrent indifférents à l'infection, tandis que les témoins succombèrent de tuberculose.

Deuxième série d'expériences. — Avec le sérum de ces animaux immunisés antérieurement, je fi6 des injections à des animaux neufs qui reçurent 50 à 400 centimètres cubes de ce sérum-vaccin. Quelques jours après la dernière injection du sérum, j'inoculai à ces mêmes animaux une culture virulente de bacilles de Koch.

Ici encore, les animaux vaccinés au sérum immunisé résistèrent à l'infection et survécurent. Au contraire, les témoins, qui furent inoculés avec la même culture de Koch, succombèrent de phtisie.

Troisième série d'expériences, — J'inoculai du bacille tuberculeux à des lapins et à des cobayes, et quinze jours après cette infection, je les traitai avec de petites quantités de sérum provenant d'animaux immunisés

Sréalabiement. Aux cobayes, j'injectai chaque jour un emi-centimètre cube de sérum ; les lapins reçurent quotidiennement un centimètre cube du même liquide et je traitai ainsi les animaux pendant trois mois. De ces animaux un grand nombre, à peu près les trois quarts, résistèrent; quelques-uns succombèrent de cachexie mais sans localisation spécifique, et enfin chez un petit nombre, j'observai des granulations tuberculeuses généralisées.

Quatrième série d'expériences. — J'injectai sous la peau à un grand nombre de lapins, simultanément lO centimètres cubes de sérum immunisé et un demicentimètre cube d'une culture virulente de bacilles de Koch. La bosse résultant de ce mélange lié intimement était fort longue à se résoudre. Tous les animaux, qui

228 IMMUNISATION ET SÉRUMTUÉRAPIË

furent soumis à cette épreuve maigrirent considérablement, et quelques-uns formèrent au niveau de Tinoculation des abcès entraînant souvent la cachexie et la mort, liais, la plupart des animaux reprirent le dessus, au bout d*un mois; ils virent la masse se résoudre sur place et après trois ou quatre mois ils recouvrèrent la santé.

Cinquième série d'expériences, — J'ai ensemencé du bacille de Koch simultanément et parallèlement sur du sérum immunisé et sur du sérum ordinaire de lapin. Tandis que ma première culture resta stérile, le deuxième ensemencement se développa admirablement bien. Cette démonstration in vitro est assez concluante.

Toutes ces expériences, que j'ai résumées, et qu'il est facile de répéter, ont été renouvelées un grand nombre de fois. Elles démontrent surabondamment qu'il est possible d'immuniser les animaux contre la tuberculose. Nous ne mettons pas en doute qu'on pourra obtenir le même résLultat avec de vieilles cultures de bacilles aviaires (méthode de Richet et Héricourt), avec des inoculations alternatives de bacilles et de la luberculine (méthode de Babès et Broca), ou avec des inoculations de produits tuberculeux (méthode de Redon et Chenot) ou encore avec du sérum provenant d'un animal tuberculeux (méthode de Gimino). Mais tous ces procédés d'immunisation n'agissent, suivant moi, que par les toxines injectées aux animaux.

Je ne tiens du reste pas à m'appesantir sur ce point, cherchant à éviter toutes les hypothèses et me confinant entièrement aux expériences et aux résultats qu'elles ont fournies. Aussi, vais-je revenir immédiatement à ma méthode d'immuni=ation.

Pour conférer l'immunité tuberculeuse à une chèvre, par exemple, je procède de la façon suivante : je commence toujours par m'assurer, à l'aide de la tuberculine, que mon animal n'est pas tuberculeux. Ensuite, je lui injecte chaque jour un demi-centimètre cube de toxines* filtrées, pendant quinze jours; ces injections sont pratiquées dans le tissu cellulaire sous-cutané. Si la température reste normale et si l'état général de la bête reste satisfaisant, j'augmente la dose des toxines et j'injecte 1 centimètre cube pendant quinze jours. Puis j'inocule quotidiennement 2 centimètres cubes pendant un mois, 3 centimètres cubes le troisième mois pour atteindre graduellement la dose quotidienne de 5 centimètres cubes qui ne doit pas être dépassée chez un animal de petite taille. Il faut surveiller avec grand soin les sujets à expériences et cesser toute inoculation quand l'animal a l'air d'en souffrir. Quelques jours de repos, et on peut reprendre avec fruit les injections. Au bout de cinq mois consécutifs d'inoculations, on peut saigner l'animal et soumettre le sérum à la double expérience d'injection avec bacilles de Koch et d'ensemencement (expériences des séries 4 et 5). On a la preuve, après un mois, du degré de puissance antitoxique de ce sérum, dont l'action peut

' Nos toxines proviennent de bouillons de veau glycérinées à 5 p. 100. Ces cultures doivent avoir un développement riche en bacilles très virulents.

230 IMMUXISATION ET SÉRUMTHÉRA.PIE

encore être augmentée ultérieurement par de nouvelles injections de toxines.

J'ai injecté ainsi à des chèvres jusqu'à 1 ,200 centimètres cubes de toxines. La dose peut être beaucoup plus considérable pour un âne ou un cheval.

L'injection du sérum provenant de ces animaux immunisés est absolument inofTensive, lorsque l'opération est pratiquée avec asepsie sur un autre animal. J'ai injecté plusieurs fois 10 centimètres cubes à un lapin qui n'en a pas été incommodé. Chez l'homme, où j'ai pratiqué également un grand nombre d'injections, je n'ai observé que les accidents communs à toute inoculation de sérum : prurit, érythème, poussée d'urticaire ou éruption polymorphe.

Quant à l'action exercée par l'injection du sérum sur la marche de la phtisie commune, je ne voudrai encore donner aucune appréciation définitive. Vu le caractère inoffensif de ce traitement, je Tai appliqué à un grand nombre de malades. Plusieurs de mes confrères ont suivi également cette méthode et j'ai déjà pu enregistrer un assez grand nombre d'observations fort encourageantes. Quand le temps m'aura permis de coordonner tous ces documents, quand j'aurai pu grouper et classer suivant le degré de la maladie, suivant la variété, la forme et la gravité, suivant aussi le nombre d'injections de sérum et la date à

laquelle la dernière inoculation aura été pratiquée, à ce moment seulement j'oserai apporter une statistique utile des résultats obtenus sur le terrain clinique : ce sera l'objet d'une nouvelle communication.

Disons, en attendant, comment mes confrères et moi-même nous appliquons la sérothérapie aux phtisiques. Après avoir interdit au malade tout médicament, et quelques jours après toute absorption de médicament, nous inoculons 3 centimètres cubes de sérum dans la région scapulaire tous les deux ou trois jours. Ces inoculations sont rapprochées et prolongées pendant trois ou quatre mois sans aucun inconvénient, quand elles sont pratique'es avec asepsie. Après 80 ou 60 inoculations, qui procurent presque toujours une amélioration telle qu'on peut prononcer Je nom de t7'€ve tuberculeuse, nous soumettons le malade à une cure d'air en pleine campagne ou dans un sanatorium, pour maintenir cette amélioratipn et mettre l'organisme dans de bonnes conditions de résistance contre les nouvelles attaques des nombreux bacilles de Koch qui nous entourent.

Les résultats que mes confrères et moi, nous avons obtenus sont excellents dans un grand nombre de cas. Bien entendu, il faut choisir ses tuberculeux et ne pas appliquer indifféremment celte méthode. Au premier et au deuxième degré, lorsque l'état général est satisfaisant, même en

fl

pleine période de fièvre, il ne faut pas craindre de pratiquer la sérumthérapie, et on a beaucoup de chance d'enrayer la maladie. A la période de la phtisie caverneuse, on a encore quelque chance de succès quand le mal est localise et chez un phtisique en bon état. Mais il ne faut rien espérer chez les cachectiques, et ce sont surtout ces désespérés qui s'adressent à nous. Il en est de même de la phtisie aiguë, où je n'ai pas encore pu obtenir un cas de guérison ; il est vrai que je n'ai eu l'occasion de soigner qu'un petit nombre de ces malades, et également toujours à une période ultime d'intoxication bacillaire. Par contre, j'ai soigné des formes de tuberculose chirurgicale qui ont cédé rapidement sous l'influence de la sérumthérapie et avec le concours des antiseptiques locaux.

M. Boinet, de Marseille, a immunisé des chèvres (1894) avec la tuberculine, et a injecté le sérum de cet animal à des cobayes tuberculeux et à des phtisiques. Il a pu observer que l'injection de ce sérum avait une influence salutaire sur la marche de la tuberculose des cobayes; aussi, a-t-il appliqué cette méthode thérapeutique à des phtisiques. Il a injecté quotidiennement 2 à 4 centimètres cubes de ce sérum à huit malades. Dans trois cas de tuberculose torpide, apyrétique, à marche lente,

TCBERCaLOSE 233

les résultats ont été assez favorables. Une amélio- * ration a été notée dans deux cas de tuberculose à la deuxième période. Ces injections n'ont pas d'action appréciable dans les cas de tuberculose avancée avec cavernes. Elles sont nuisibles dans les tuberculoses à marche ou à poussées aiguës s' accompagnant de fièvre, d'hémoptysie, de sueurs nocturnes, de complications laryngées.

Plus récemment, M. le professeur Maragliano, de Gènes, a publié des travaux fort remarquables sur le même sujet. Peut-être a-t-il eu tort de ne dévoiler, dès la première heure, au congrès de Bordeaux (août 1895) sa méthode d'immunisation et de présenter ainsi sous une forme plus scientifique sa communication. Peut-être aussi, a-t-il eu le second tort de passer sous silence des travaux identiques aux siens, et qui avaient paru longtemps avant ses études. Mais il faut croire que le savant italien n'était pas au courant de toute la littérature médicale, et qu'il a commis cet oubli involontairement.

Au lieu de relater ses communications [dans l'ordre où il les a produites, nous allons intervertir l'ordre et commencer par la dernière, la meilleure, car il y expose sa méthode d'immunisation, méthode qui ne diffère guère de la mienne :

« J'obtiens la production des antitoxines tuberculeuses en inoculant aux animaux toutes les substances toxiques que l'oa peut tirer des cultures très virulentes

i234 IMMUNISATION ET SÉRUMTIIÉRAPIE

de tuberculose humaine. Les matériaux toxiques sont préparés en deux groupes séparés.

« Groupe A. — On concentre la culture à 100**, au bain-marie, puis on la filtre au Chamberland, d'après la méthode usitée pour la préparation de la tuberculine.

€ Groupe B. — On filtre au Chamberland la culture non chaufi'ée et on la concentre dans le vide, à la température de 30<>.

< Dans le produit A se trouvent les matériaux toxiques, provenant du corps des bacilles, c'est-à-dire les protéines ; le produit B renferme les produits de sécrétion des bacilles; ce sont les toxi-albumines, que les températures élevées détruisent très facilement. Mais on doit y trouver aussi une petite quantité de protéine, provenant du corps des bacilles qui, dans des proportions variables, sont normalement détruits dans les cultures.

« Depuis les publications de Koch sur la tuberculine et depuis les expériences de Maffucci, de Prudden et Hodenpyl, de Straus et Gamaleia, etc., sur l'action morbide des bacilles de la tuberculose, on s'occupe seulement du corps des bacilles et des protéines ; on croit que c'est d'eux, exclusivement, que dépend la toxicité spécifique de la tuberculose. De telle sorte que, dans la phtisie, contrairement à ce qui arrive avec tous les autres bacilles, l'action pathogène dépendrait seulement des protéines et non des toxi-albumines. Ces conceptions ne sont pas exactes.

« J'ai vu que les cultures filtrées renferment des substances ayant des propriétés diff'érentes des protéines ; chez les animaux tuberculeux, elles produisent de l'hypothermie accompagnée de sueurs ; en quantité suffisante, elles tuent les cobayes avec des phénomènes de collapsus.

< Il s'agit donc d'une action diamétralement opposée à celle de la protéine, action qui se produit malgré la présence des protéines dans le même liquide. Si l'on fait chauffer ce produit à 100°, il perd sa propriété hypothermisante et sudoripare, et l'action des petites quantités de protéines qu'il contient se manifeste par l'hypothermie. On peut facilement le démontrer.

TUBBRGULOSE â35

< Il suffit d'injecter à on cobaye tuberculeux 1 centigramme du liquide B, préparé à froid ; à un autre, la même quantité, chauffée au préalable -À 100*, et à un troisième la même quantité de tuberculine.

« Chez le premier, la température diminue ; chez les deux autres, elle augmente. La même chose arrive chez rhomme tuberculeux.

c Si la même quantité du même liquide est hjpothermisante et diaphorétique, quand on ne Ta pas chauffé, tandis qu'après le chauffage elle est hypothermisante, il est évident qu'il existe deux substances antagonistes et que l'une d'elle est détruite parla chaleur. On doit supposer que, si cette substance hjpothermisanté et diaphorétique était seule, son action serait encore plus accentuée.

< Les cultures ne contiennent pas la même quantité de substances actives; or, comme il est nécessaire d*inoculer aux animaux des produits ayant toujours la même puissance, j'ai réduit les liquides A et B aune unité toxique constante.

c J'ai pris comme unité toxique la quantité qui tue un poids égal de cobaye sain et j'ai concentré les liquides A et B de façon que chaque centimètre cube contienne 100 uni tés toxiques; par conséquent, un centimètre cube tue sûrement 100 grammes de cobaye sain.

c Pour m'assurer que la toxicité était bien due à des substances toxiques bactériennes et non aux liquides employés pour faire les cultures, j'ai porté ces liquides à un degré égal de concentration, et je les ai ensuite inoculés aux cobayes sans produire d'accident.

c Le liquide que j'inocule aux animaux qui doivent fournir le sérum est un mélange de trois parties de A et d'une partie de B. On commence par inoculer 2 milligrammes par kilogramme du poids de l'animal et Ton augmente d'un milligramme par jour et par kilogramme jusqu'à 40-50 par kilogramme. Après quoi, on inocule toujours la même quantité. Je fais les inoculations aux chiens, aux ânes et aux chevaux, et je les continue pendant six mois. Au bout de ce temps, les animaux sont immunisés ; ils résistent à l'inoculation de quantités considérables de matériaux toxiques et même aux injections des cultures tuberculeuses virulentes qui tuent les animaux témoins.

230 IMMUNISATION ET SÉRUMTaÉHAPlE

< Au bout de six mois de traitemeat, le sang contient déjà une quantité suffisante d'antitoxines ; on suspend alors les injections et l'on attend qu'il ne reste plus en circulation de matériaux toxiques injectés. C'est ce qui a lieu au bout de trois ou quatre semaines.

« On opère alors la saignée et on obtient le sérum que Ion prépare d'après la même méthode employée pour les autres sérums thérapeutiques.

« J'ai choisi les chevaux pour la production méthodique du sérum.

€ Antitoxine tuberculeuse. — Le sérum contient des antitoxines spécifiques qui neutralisent, chez les animaux et chez l'homme, l'action des poisons tuberculeux : c'est ce qu'on peut démontrer sur les cobayes sains, sur les cobayes tuberculeux, sur l'homme atteint de tuberculose.

« a) Chez les cobayes sains, 1 millimètre cube de sérum prolège 1 gramme de cobaye sain contre la quantité mortelle rhinima de protéine titrée à 100 unités toxiques })ar gramme; autrement dit, 1 gramme de sérum protège 1 kilogramme de cobaye sain contre la quantité mortelle de tuberculine.

€ b) Chez les cobayes tuberculeux, le sérum protège les cobayes iubercnleux contre la quantité de tuberculine qui les tue,

« Une dose de 2 à 4 milligrammes de sérum ne suffit pas pour sauver 1 gramme de cobaye tuberculeux : le cobaye auquel on a inoculé une quantité égale de tuberculine, mais sans sérum, succombe fatalement. Cependant, dans ces expériences, il faut savoir proportionner la quantité de tuberculine et de sérum à la force de résistance des cobayes malades. Cela n'est pas toujours très aisé, car H est difficile de trouver, chez les deux cobayes nécessaires à chaque expérience, même force de résistance et même développement de la tuberculose. Ma longue expérience m'a enseigné que les cobayes d'un même groupe, infectés le même jour, avec une quantité à peu près égale de la même culture de tuberculose, n'arrivent pas tous, dans le même temps, à un degré égal de tuberculisation.

« Pour juger du degré de tuberculisation, il ne faut

TUBERCaLOSE 237

pas prendre/ comme poiat de départ la date de l'infection, mais la perte du poids et rélévation thermique. De plus, il ne faut pas agir avec des quanti tés absolues, ainsi qu'on le fait habituellement, mais proportionner le sérum et la tuberculine au poids de Tanimal. Ordinairement, pour tuer 1 gramme de cobaye atteint de tuberculose bien développée, il suffit d'une quantité de tuberculine dix fois plus petite que celle qui est nécessaire pour tuer le même poids de cobaye sain : c'est-à-dire 1 milligramme au lieu de 1 centigramme.

< Je parlé toujours, bien entendu, de la tuberculine à 100 unités toxiques par gramme.

< Plus tard, pour sauver le cobaye malade, il faut une quantité de sérum deux à quatre fois supérieure à celle qui suffit pour le cobaye sain, c'est-à-dire 2-4 milligrammes par gramme.

c) Chez l'homme tuberculeux, le minimum de iuherculine qui donne la fièvre à un tuberculeux apyrétique est neutralisé par 1 cenlimèlre cube de sérum thérapeutique.

€ QaQ minimum est une quantité vaiûable; il dépend du degré de développement de l'infection et de la force de résistance du malade.

u Dans ces recherches, il faut commencer par employer des doses de 1 milligramme et augmenter progressivement, jusqu'à ce que l'on arrive à la dose qui produit la réaction.

€ Quarante-huit heures après que la réaction a eu lieu, on injecte la même quantité de tuberculine avec un centimètre cube de sérum, on n'obtient point de réaction.

« De trois à cinq jours après, on injecte encore la même quantité de tuberculine sans sérum et l'on a de nouveau la réaction.

« Après le traitement avec le sérum, les tuberculeux deviennent insensibles à la tuberculine, même si la dose est dix fois plus forte que celle qui, avant le traitement, produisait la réaction.

« M. de Renzi, professeur de clinique à Naples, a déjà pu confirmer tout ce qui précède.

t Puissance bactéricide. — Le sérum est, in vitro, bactéricide vis-à-vis du bacille delà tuberculose. Afin

. 238 IMMUNISATION ET SÉRUMTHÉRAPIIS

de le démontrer, il faut d'abord faire chauffer le sérum normal de cheval et le sérum thérapeutique à 55-60°, pendant quelques heures et pendant plusieurs jours, pour les dépouiller du pouvoir bactéricide naturel qui est commun à tous les sérums. On ensemence ensuite les deux sérums avec des bacilles de la tuberculose ; dans le sérum normal le développement se produit, tandis que le sérum thérapeutique reste stérile.

Dosage de la puissance antitoxique du sérum. — Je fais le dosage de la puissance antitoxique du sérum vis-à-vis de la tuberculine sur le cobaye sain.

J'ai pris comme unité antitoxique la quantité de sérum qui protège une quantité égale de cobaye sain ^ contre le minimum de tuberculine capable de la tuer sûrement. Dans chaque centimètre cube de mon sérum, il y a mille unités antitoxiques, c'est-à-dire qu'un centimètre cube de sérum sauve un kilogramme de cobaye sain contre la dose de tuberculine qui, sûrement, causerait sa mort.

Pourtant, j'ai déjà des sérums pourvus d'une quantité beaucoup plus grande d'unités antitoxiques.

Au Congrès de Bordeaux, j'avais déjà annoncé, en les résumant, il est vrai, très succinctement, la plupart des faits exposés dans ce travail, j'avais surtout précisé très clairement le point fondamental relatif à la démonstration des antitoxines dans mon sérum, en disant que le sérum neutralise Vaction de la tuberculine.

Ce point fondamental a été ensuite confirmé pa> plusieurs observateurs éminents.

Behring % au Congrès des naturalistes à Lubeck, à la fin du mois de septembre dernier, annonça qu'un sérum qu'il avait obtenu, avec des inoculations de tuberculine, sauvait la vie aux cobayes tuberculeux auxquels on avait injecté des doses sûrement mortelles de tuberculine.

Babùs et Broca*, au mois de janvier 1896, annoncèrent à rAcadémie des Sciences, à Paris, que le sérum des animaux auxquels on injecte de la tuberculine

1 Behring. — « Leistungen urn Ziene der serumtberapie. » Deutsche. Med, Wochenschinft, 1895, n^ 38,

2 Med, moderne, 1896, n** 5.

TUBERGULOSIS 239

protège les animaux tuberculeux contre Faction toxique de la tuberculine, et Niemann * confirma le lait, au mois de février 1896.

L'action bactéricide de ces sérums, vis-à-vis du bacille de la tuberculose, a été aussi indiquée par Babès. Mais, jusqu'à présent, nous sommes les seuls à avoir fait des recherches complètes, en détruisant, avant tout, la puissance bactéricide du sérum.

Ni Berhing, ni Babès, n'ont indiqué le dosage de leurs sérums.

On comprend, d'après leurs communications, qu'ils ont commis l'erreur de prendre comme point de comparaison le cobaye tuberculeux. Au début de mes recherches, j'avais, moi aussi, commis la même erreur. C'est pour cela que, jusqu'à l'époque de ma conférence de Bordeaux, je n'avais pas encore réussi à étabhr le dosage. J'ai réussi ensuite avec les cobayes sains.

M. Maragliano, qui avait inoculé autrefois d'assez fortes doses de sérum, n'injecte plus aujourd'hui que 1 à 2 centimètres cubes de ce sérum et il n'emploie une dose de 5 centimètres cubes que dans les cas fébriles. Voici les résultats obtenus, qu'il a annoncés dans une brochure récente :

Les cas traités, au nombre de 412, sont divisés en plusieurs séries de catégories qui comprennent :

i^ Les bronchopneumonies avec cavernes;

2<* Les bronchopneumonies destructives non cavitaires avec associations microbiennes;

3° Les bronchopneumonies difTuses fébriles avec ou sans phénomènes destructifs ;

4oLes bronchopneumonies difTuses apyrétiques avec ou sans phénomènes destructifs ;

5° Les bronchopneumonies fébriles circonscrites;

6° Les bronchopneumonies circonscrites apyrétiques.

* r^iemann. — « CJeber Iinmunitât gegen Tuberkulose und Tuberkuloseantitoxin. » Centralblatt fUr Bakteriolof/ie. Bd XIX, p. 214, 1896.

Si Ton considère Tenscinble des malades de toutes les catégories, on trouve :

Guérison 16,26 p. 100

Amélioration 48,05 —

£tat stationnaire 25,51 —

Aggravation 8,25 -—

Les résultats étant les suivants pour chaque catégorie :

i^ Cavitaires :

Guérison 7,76 p. 100

Notable amélioration 37,63 —

Ktat stationnaire 36,55 —

Aggravation 18,29 —

(La mortalité étant de 16,21 avec 14 morts sur 92.)

2^ Bronchopneumonies destructives sans caverne appréciable avec associations microbiennes :

Guérison 10,58 p. 100

Amélioration 59,94 —

BUat stationnaire 28,23 —

Mortalité 8,23 —

3° Bronchopneumonies diffuses fébriles avec ou sans phénomènes destructirs :

Guérison 6,73 p. 100

Amélioration 52,88 —

Etat stationnaire 3,76 —

Aggravation 9,61 —

4° Bronchopneumonies diffuses apyrétiques :

Guérison 4,65 p. 100

Amélioration 72,09 —

Etat stationnaire 23,25 —

5° Bronchopneumonies fébriles circonscrites :

Guérison 37,03 p. 100

Amélioration 57,40 —

Etat stationnaire 5,55 —

6<* Bronchopneumonies circonscrites apyrétiques :

Guérison 66,66 p. 100

Amélioration 27,27 —

Etat stationnaire 6,6 —

(Ceux qui ont suivi sérieusement le traitement ont tous guéri.)

Maragliano a trouvé que de pareils résultats se passent de eommeataires et montrent imperturbablement l'innocuité de son sérum d'abord et aussi son efficacité dans le traitement de la phtisie.

Les exanthèmes observés quelqueïfois après l'injection n'ont rien de spécial et sont aussi fugaces que ceux que l'on rencontre après Tinoculation d'autres sérums.

En ce qui concerne les guérisons mentionnées, il s'agit de cas correspondant à la disparition complète de tous les phénomènes morbides, de guérisons au moins momentanées sinon définitives. L'auteur n'ignore pas la latence et les trêves souvent très longues de la maladie.

Le nombre des guérisons obtenues varie avec la gravité initiale des cas. Il augmente de la première à la sixième catégorie, à mesure que les lésions sont moins avancées. Le plus grand nombre correspond aux formes apyrétiques.

La valeur de la cure est d'autant plus appré- 'ciable que les malades avaient antérieurement parcouru toute la gamme des traitements ordinaires de la phtisie. Il convient de remarquer que les tuberculoses circonscrites et apyrétiques ont été presque guéries ou améliorées.

M. Maragliano conclut en ces termes :

1 ' Le sérum antituberculeux est complètement inoffensif.

24il IMMUNISATION ET SÉRUxMTHÉRAPIE

2'' Il a une influence déprimante sur la fièvre.

3** Il modifie les phénomènes locaux.

4° Il exerce une influence positive sur les bacilles contenus dans les crachats en les faisant disparaître ou diminuer.

5° Il détermine une augmentation notable du poids du corps.

6^ Il exerce une action utile dans 91,75 p. 100 des cas traités plus ou moins considérable suivant la gravité.

7° Il détermine la guérison ou achemine le malade vers la guérison dans presque tous les cas de tuberculose circonscrite apyrétique.

8° Il a donné des guérisons même chez les cavitaires.

9*^ On peut l'utiliser avec avantage dans toutes les formes de la tuberculose.

On voit que ces conclusions ont une grande précision thérapeutique. Le nombre assez considérable qui fut soigné par M. Maragliano, n'est * pas surprenant. En efl*et, le gouvernement italien a encouragé ces recherches, tandis qu'en France, deux membres de la commission des Sciences ont osé arrêter ces expériences, en émettant un avis défavorable à l'efficacité de mon sérum antituberculeux. Sur ces deux membres, l'ur^, M. Nocard, est attaché à l'Institut Pasteur, qui cherche à monopoliser l'exploitation très lucrative du

sérum. L'autre, M. Netter, jeune agre'gé, n'a rien osé refuser à ce professeur tout-puissant. Or, je déclare, moi, que cette commission d'enquête a présenté uq rapport incomplet et inexact en plusieurs points, comme du reste une lettre de protestation adressée par moi à l'Académie de médecine, le 23 juin, l'a attesté. Ces juges ont émis une opinion inexacte, comme Tavenir se chargera de le démontrer. Il suffît, du reste, de lire le rapport présenté pour se former une opinion. MM. Nocard et Netter déclarent que l'injection simultanée de sérum immunisé et de bacilles de Koch n'a pas empêché deux lapins et un cobaye de mourir tuberculeux ; des autres preuves expérimentales, il ne souffle mot. Or, ces enquêteurs officiels ont emporté de mon laboratoire une quantité insuffisante de sérum immunisé pour exercer leur contrôle ! Jugez maintenant de l'impartialité de leur rapport 1

Ni l'enquête officielle, ni le désir d'enterrer ma communication pour subtiliser plus tard mes expériences et les présenter sous une autre forme, ne m'empêchent de poursuivre ces recherches si intéressantes déjà confirmées par d'autres savants et qui sont exactes dans leurs moindres détails.