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membre. Les deux fragments vont donc faire un angle ouvert en dedans et en arrière ; de Ià la déformation en « crosse de pistolet » accompagnée d’un raccourcissement notable de la cuisse.

Les axes de ces deux fragments peuvent arriver à former un angle de 90° et au-dessous.

En présence de telles déformations, d’une part angulation des fragments, d'autre part raccourcissement énorme du membre, quelle doit être la tactique du chirurgien ? Comme dans toute fracture, s’efforcer de remettre les deux fragments dans le prolongement Pun de Pautre ; et pour cela, deux points : réduction et contention.

I. — Réduction. — La réduction ne peut pas agir sur le fragment supérieur trop court et trop profond : il faut donc agir sur l’inférieur et le mettre dans le prolongement du supérieur.

Plusieurs déformations sont à corriger : d’abord l’abduction responsable de la déformation en crosse, qui est la plus grave, parce que non seulement elle raccourcit le membre, mais comme nous l’avons dit, change la statique des articulations sous-jacentes. La correction de cette abduction peut toujours être satisfaisante par manœuvres externes : jamais on a pu ne pas mettre le fragment inférieur dans le prolongement du supérieur. Il suffit, pour cela, de mettre le membre blessé en abduction forcée et de maintenir cette ahduction.

D'autre part, le fragment supérieur est toujours en rotation externe, il faudra donc que l’inférieur lui soit

juxtaposé dans cette position pour obtenir une bonne correction.

Le raccourcissement vrai n’est pas toujours corrigible, mais le cal en baïonnette, mauvais au point de vue anatomique, est loin d’être mauvais au point de vue fonctionnel et n’excède, en général, pas trois à quatre centimètres, raccourcissement facilement corrigé par le port d’une semelle, la bascule du bassin, et très compatible avec une fonction excellente.

Enfin la flexion n’existe pas toujours et quand elle existe, il est exceptionnel qu’on ne puisse la réduire

même en agissant sur le fragment supérieur.

II. — Contention. — Desmarest a insisté sur la nécessité de tractions symétriques pour le maintien des positions de traction et d’abduction.

En effet, lorsque la traction n’existe que d’un côté, le tronc ne tarde pas à venir se mettre de lui-même dans le prolongement du membre, autrement dit l’abduction n’existe plus.

Desmaret (Pr. Méd., 1919), a décrit très justement ce double déplacement du malade, qui, en se rapprochant du bord du lit, et en mettant le tronc dans le prolongement de sa jambe, diminue continuellement l'angle primitif d’abduction. |

Il faut avant tout maintenir le bassin, et l’on y parvient sans difficulté, soit par double gouttière, lorsque l’on a recours à la traction simple, soit par culotte plâtrée, lorsque l’on effectue un plâtre.

Mais quels sont donc les moyens de contention qui s'offrent au chirurgien en présence des fractures qui nous occupent ?

Avant d’en arriver aux procédés que nous croyons seuls devoir accepter dans ce cas, les procédés non sanglants, nous devons cependant passer brièvement en revue les méthodes que nous offrent les interventionnistes, et dire pourquoi nous préférons nous en abstenir. |

L’ostéosynthèse est née des échecs des autres méthodes : elle réalise dans un même acte la réduction dont elle permet d'apprécier les difficultés, au point d'amener la désinsertion des muscles pelvitrochantériens : elle maintient la coaptation au prix d'appareils souvent volumineux. /

Elle exige d’abord une pratique courante de l’ostéosynthèse, ce qui n’est pas accessible à tous les chirurgiens.

D'autre part, il y a toujours traumatisme violent, des hémorragies, des délabrements musculaires, des manœuvres de force sur les extrémités osseuses, enfin des corps étrangers mis au contact du squelette.

Dans les fractures hautes du fémur, le fragment supérieur, souvent {rès petit, se prête mal à ces procédés.

L'on obtient peut-être de beaux résultats anatomiques, mais quelquefois il y a infection et tous les ennuis n’ont pas été cités .

Un appareil plâtré complémentaire est souvent nccessaire.

Le repos au lit exigé a à peu près la même durée que pour les autres traitements.

Très fréquemment persiste une atrophie muscu-

A Die

aire considérable, résultat du double traumatisme chute et acte opératoire.

De toutes façons, il s’agit d’une opération grave, dont les indications nous paraissent extrêmement rares.

Le seul point utile à retenir nous semble être la désinsertion des pelvi-trochantériens préconisée par Destot et Vianet et seulement dans les cas suivants déplacement irréductible dans le cas de fracture ancienne avec raccourcissement et impotence fonctionnelle notable.

À l’ostéosynthèse nous devons. rattacher la broche de Steinmann : ce procédé trouve-t-il son application dans notre genre de fractures ? Nous ne pouvons mieux répondre à Ïa question qu’en nous reportant à la thèse du Docteur Meyer qui nous dit :

« La traction faite par les broches condyliennes, autrefois peu employée, est maintenant d’un emploi systématique dans Ile service de M. le Professeur Bérard.

« MM. Patel et Vergnory ont publié un cas où chez un homme de 34 ans, présentant une fracture soustrochantérienne avec déformation en crosse, et raccourcissement de quatre centimètres, ils appliquèrent l'appareil de Steinmann, modifié par M. le Docteur Patel.

« L'appareil, bien supporté, fut laissé en place pendant 60 jours, la réduction fut parfaite sans raccourcissement.

« Fresson et Toupet ont employé la traction sur

broche dans 17 cas de fractures hautes ou moyennes.

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Sur ces 17 cas, il y avait deux fractures sous-trochantériennes, et ils proposaient l'emploi de cette broche dans cette variété de fractures quand il y a érection marquée du fragment supérieur et qu’il faut tirer énergiquement en flexion forcée de la cuisse sur le bassin, la broche permettant une traction efficace et non douloureuse et laissant l'articulation du genou libre. »

Malgré tout, l'application d’une griffe métallique, sa présence prolongée, et l'effort qu’elle supporte, crée au niveau de los un traumatisme constant. Il n’est pas indifférent de la supprimer dès que possible, et de la remplacer par un appareil de contention.

Nous pensons que ce procédé donne certainement de bons résultats : mais son indication typique nous paraît être la réduction des déformations dues à la contention musculaire pour laquelle un effort prolongé est nécessaire.

Dans les cas, rares d’ailleurs, de flexion irréductible du fragment supérieur, l'application de la broche permet l’application d’une traction en fiexion-abduction rotation externe.

Au bout de 25 à 30 jours, ia correction obtenue, il y a avantage à mettre le blessé en plâtre, pratique d’ailleurs souvent adoptée par les partisans de ce mode de traitement.

En résumé, qu’il s'agisse de l’ostéosynthèse, qu’il s'agisse du Steinmann, à part les quelques réserves que nous avons faites à propos de la désinsertion des muscles pelvitrochantériens, ces procédés sanglants

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nous paraissent devoir être abandonnés dans le traitement d’une fracture haute du fémur.

Quelles méthodes vont alors s'offrir au chirurgien non interventionniste ?

Comme nous l’avons dit, le premier but du chirurgien sera de rechercher un minimum de raccourcissement du membre par une coaptation étroite des fragments et cela selon l’axe du membre, question qui, depuis bien des années, a tenu en éveil les esprits, et amené lapparition d'appareils multiples, mais l'effort des chirurgiens n’a pas été vain et les difficultés sont pour ainsi dire surmontées aujourd’hui.

Tout le progrès en est dû à l'application de l’extension continue, qui, relâchant la tonicité musculaire, permet aux fragments osseux de reprendre leur position normale; deux agents ont été proposés: les poids et les tissus élastiques, les tissus élastiques surtout, par leur action lente et progressive, réunissant en eux toutes les conditions du succès.

Les points d'appui de l'extension devront être la cuisse et les condyles fémoraux.

Gare aux tractions exercées au-dessous du genou !

La plupart des genoux ballants ne sont pas dus à autre chose qu’à une extension continue mal appliquée.

Toute extension continue faite sur la jambe et non sur la cuisse amène le relâchement du genou ; il faut donc tirer avant tout sur la cuisse, dut-on se contenter d’une faible traction.

La contre-extension sera assurée au niveau des trois points d'appui solide, la tubérosité ischiatique,

Pre

les fosses iliaques externes et les branches horizontales et descendantes du pubis.

Mais comiment peut-on réaliser cette extension ?

Hennequin mettait le tronc en demi-flexion en faisant asseoir le blessé dans son lit, de façon à corriger en partie la flexion du fragment supérieur.

Chaput ajouta à cette demi-flexion du tronc Félés vation de la cuisse en faisant reposer la parte inférieure de celle-ci sur un coussin.

En déplaçant l’axe de traction très en dehors, par une poulie de réflexion hors du lit, on arrive à donner au fragment inférieur le degré d’abduction nécessaire.

Pour réaliser une bonne abduction, l’on doit disposer d’un lit très large, le blessé étant couché sur le bord du lit correspondant au côté sain; on place le membre obliquement dans le lit, en fixant la poulic le plus en dehors possible. Mais l'expérience montre que le blessé a toujours tendance à se déplacer dans son lit de manière à détruire l’abduction du membre. Il faudrait, pour bien faire, fixer le tronc du hlessé dans une gouttière : ce serait là un moyen sûr mais peu pratique.

Disons quelques mots mo de la méthode Tillaux : l’appareil est constitué par des bandes de diachylon collées sur les faces internes et externes de la cuisse, remontant jusqu’à la fracture, et réunies en étrier sous la plante du pied avec une planchette (poids de 3 à 6 kilogs), et la contre-extension est assurée par le poids du corps du blessé (le lit étant sur uu

plan incliné).

Mais Tuffier disait : « La traction sur la peau peut la rompre, tend les muscles à les faire vibrer et agit peu sur les os. » à

Baudenhauer, lui, substitua le leucoplaste au diachylon et le fit remonter très au-dessus de la fracture.

Lucas-Championnière préconisait la mobilisation et le massage précoce sans réduction de la fracture ni correction de la rotation externe, et reprise de la marche vers le 15° jour.

Nous nous permettons d’omettre de passer en revue le nombre incalculable d’attelles qui furent successivement proposées et adoptées, et nous voulons seulement dire un mot de la méthode ambulatoire, Ie Delbet de marche.

Tanton et Alquier ont étudié l’action du Delbet dans les fractures sous-trochantériennes

« La réduction, disent-ils, est facile et exacte, car contrairement à une opinion en apparence paradoxale, l’action est plus forte sur le fragment supérieur que sur l’inférieur, l’arc pelvien s’oppose à toute bascule du bassin, de plus l’action du ressort refoulant le point d'appui supérieur tend à ramener le fragment supérieur en rectitude, et par la traction exercée sur le fascia lata, l'extrémité inférieure du fragment supérieur se trouve refoulée en dedans.

: « La correction de l’abduction est donc réelle. »

De nombreuses observations viennent à l’appui de leur opinion, mais n’ont trait qu’à de jeunes soldats, et l'on doit penser avec juste raison qu’un tel appareil doit être impossible à tolérer chez les vieillards.

I faut cependant reconnaître au Delbet une reprise