C. — LÉSIONS OSTÉO-ARTICULAIRES

Les malades atteints de tuberculose rénale pré-

MARLY LR

sentent quelquefois dans leurs antécédents des lésions ostéo-articulaires.

Cf. observations n°° 2, 10, 29, 40.

Les localisations ostéo-articulaires qu’on rencontre le plus fréquemment sont : mal de Pott et coxalgie, les tumeurs blanches du genou et des autres articulations.

Là encore le rôle de la localisation extra-rénale est manifeste. Mais tandis qu’une lésion ancienne cicatrisée n’a que peu d'importance sur la néphrectomie, la tuberculose évolutive sera plus grave.

Trois de nos malades ont fait par la suite des complications ostéoarticulaires.

— Observation n° 37 : arthrite médiotarsienne.

— Observation n° 43 : mal de Pott dorso-lombaire.

— Observation n° 49 : polyarthrite (genoux, tibiotarsienne).

2° Le pronostic général dépend de l'âge du sujet

La tuberculose du rein chez l’enfant revêt les mêmes formes que chez l’adulte, mais elle est moins souvent chirurgicale, car plus souvent bilatérale. Mais ce qui la rend encore plus grave, c’est que fréquemment des lésions tuberculeuses se développent concomitamment ou successivement dans d’autres organes.

C’est cette tendance à la généralisation du processus tuberculeux et la fréquence de la localisation

méningée, qui grèvent lourdement les statistiques de néphrectomie pour tuberculose rénale.

3° Le pronostic général dépend des lésions anatomo-pathologiques

a) du rein;

b) de la capsule adipeuse péri-rénale ;

c) du bassinet et de l’uretère;

d) de la vessie.

a) Lésions du rein :

Quand on ouvre un rein tuberculeux, on est souvent frappé par la variété des lésions. Sur la même pièce on peut voir toute une série de lésions, depuis la petite granulation, jusqu’à la grande caverne purulente et à la poche claire exclue.

Ces formes anatomo-pathologiques ne représentent d’ailleurs que les diverses étapes dans l’évolution de la lésion tuberculeuse.

1° La forme granuleuse. — Elle se présente à l’aspect microscopique avec des petites granulations disséminées à la surface ou dans la profondeur du rein. C’est, d’après Albarran, le stade initial d’une tuberculose unilatérale primitive.

2° La forme nodulaire. — C’est aussi une forme de début. Le rein est déformé, bosselé. Les nodules qui occupent surtout le pôle supérieur sont déjà ramollis et suppurés. Ces deux formes se rencontrent assez rarement seules dans la néphrectomie pour tuberculose rénale, car les malades se font rarement opérer aussi précocement.

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Par contre on les rencontre souvent associées à des lésions plus avancées. Elles correspondent alors à des poussées récentes, qui ont amené le malade à consulter.

C’est dans ces cas qu’on rencontrera également des lésions vésicales jeunes : granulations, qui peuvent expliquer une cystite très récente dans une tuberculose déjà ancienne.

3° La forme ulcéro-caséeuse se rencontre beaucoup plus souvent. Le rein est augmenté de volume, bosselé, mais quelquefois d’apparence normale. Les cavernes occupent dans la majorité des cas la substance corticale.

4° La pyonéphrose. — C’est l'étape ultime de lévolution du nodule. Au cours de l’évolution de la lésion tuberculeuse, les principales voies d’excrétion : calice, bassinet, uretère, peuvent se rétrécir et même s’obstruer.

Dans ce cas, les rétentions d'urine et de pus, tout en s’établissant dans le bassinet, modifient la lésion tuberculeuse dans son aspect. Elle pourra prendre la forme d’une hydronéphrose tuberculeuse — ou d’une pyonéphrose par rétention — parfois à allure suraiguë fébrile.

5° Le rein détruit peut même s’exclure et donner le rein classique « rein mastic >. — Il semble qu’on doive plus redouter les formes jeunes, quant à la reprise ou à la généralisation du processus tuberculeux, particulièrement la forme granuleuse diffuse, dans laquelle le rein est recouvert de petites granulations

grises, translucides, pouvant s’agglomérer en véritables granulomes. En manipulant ce rein, on peut essaimer l'infection tuberculeuse, d’abord au niveau de la loge rénale, réalisant la tuberculisation secondaire de la plaie, — ou dans l’organisme réalisant une bacillémie, qui emportera le malade en peu de temps. Ou en favorisant une localisation ultérieure. C’est surtout dans ces formes qu’on voit l’intérêt de la ligature première du pédicule, pour éviter le passage massif dans la circulation des B. K. et des toxines microbiennes, libérées par les manœuvres opérées au niveau du rein. Cette ligature première devra d’ailleurs être adoptée chaque fois que les difficultés opératoires ne la rendront pas impossible. Les formes anciennes seraient moins à craindre, mais dans ce cas le danger vient surtout de la possibilité de rupture d’une caverne corticale, ou d’une poche purulente, d’où transformation de cette tuberculose rénale ancienne et peu virulente, en une tuberculose de la loge, jeune, à la virulence exaltée.

En pareil cas, il faut se garder de refermer, mais bien au contraire laisser largement ouvert une mèche iodoformée dans la loge rénale.

b) Les modifications de la capsule adipeuse périrénale.

La graisse péri-rénale, tout au moins au début, n’est pas modifiée macroscopiquement et permet de garder toute son indépendance. Plus tard elle s’épaissira et adhérera aux zones du rein les plus malades. Enfin, elle pourra être transformée dans toute son

CRE + LEE / étendue en une couche scléreuse adhérant fortement au rein et le faisant adhérer aux organes voisins, particulièrement au péritoine et à la veine cave.

Exceptionnellement, la capsule adipeuse sera le siège d’une collection purulente : véritable abcès froid communiquant avec un abcès rénal dont l’ouverture l’aura provoqué.

— Ou bien abcès péri-néphrétique chaud produit par une infection surajoutée.

On comprend donc la difficulté qu’il y aura dans certains cas à libérer le rein de cette gangue de sclérolipomatose, difficulté qui sera exagérée chez les sujets gras et obèses. Non seulement le temps de l'intervention se trouvera allongé, et de ce fait le schock opératoire plus important, mais cette atmosphère graisseuse sera un excellent terrain de culture pour une tuberculisation secondaire de la plaie, ou pour l’éclosion d’une infection banale, entretenant un état de suppuration interminable.

c) Lésions du bassinet et de l’uretère.

Le bassinet et l’uretère sont en général rapidement envahis.

Au début, il n’y a qu’une augmentation de volume, avec un léger épaississement des parois.

Plus tard, le bassinet peut augmenter encore de volume du fait de sa dilatation produite par les ulcérations et surtout par la gêne que rencontre l’urine dans son évacuation.

Mais généralement, ainsi que le montrent les pyélographies, la dilatation siège au niveau des cavités