FISTULES LOMBAIRES

Plusieurs mois après l'intervention, ces malades conservent une ou plusieurs fistules au niveau de la plaie lombaire.

Ces fistules proviennent d’une inoculation de la plaie opératoire, quand par exemple, on a rompu une poche purulente au cours de l'intervention, entretenue le plus souvent par le moignon urétéral tuberculeux.

De l’orifice ou des orifices, part un trajet le plus souvent oblique en bas; ce trajet est constitué par une membrane pyogénique de nature tuberculeuse ou inflammatoire banale, entourée d’une zone scléreuse parfois fort épaisse, qui joue un rôle capital dans la persistance de cette fistule.

Quand le moignon uretéral est resté perméable, l'urine reflue de la vessie jusque dans la plaie lombaire, créant un ennui supplémentaire pour le malade, qui, constamment mouillé, est obligé de renouveler fréquemment son pansement.

Nous étudierons dans un chapitre spécial le traitement de ces fistules, mais nous envisagerons ici les différents moyens de les éviter au moment de l’intervention.

La loge rénale sera largement mise à jour. Au besoin on réséquera la 12 côte, afin de rendre toutes les manipulations exemptes de brutalité. On évitera ainsi l’ouverture d’une poche purulente. D’autre part,

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# comme c’est souvent l’uretère qui est cause de la fistule, il sera mieux d’avoir affaire à une fistule courte, ayant son point de départ dans la région lombaire, au ras de la plaie opératoire. On le sectionnera donc très haut après l’avoir lié et thermocautérisé très soigneusement, et on le fixera si possible, à la paroi aponévrotique superficielle. Puis on complètera par l’ablation soigneuse de la graisse susceptible d’être infectée par les lymphatiques.

Enfin, on terminera par un drainage : un drain au contact du moignon uretéral, et une mèche iodoformée dans la loge rénale.

On a souvent reproché au drainage de favoriser l'apparition des fistules. Il suffit, pour répondre à cette objection, d'observer tout ce qui sort par le drain dans les jours qui suivent. À quoi bon demander à l’organisme de résorber toute cette quantité de liquide ? D’autre part, pour qu’il y ait fistule, il faut qu’il y ait infection bacillaire. Or de deux choses l’une :

— ou bien elle n’existe pas et le drain ne pourra la provoquer;

— ou elle existe, et l’absence de drainage va permettre à l’infection de se développer tout à son aise, et de se terminer par une fistule ou même par une : 2° TUBERCULISATION SECONDAIRE DE LA PLAIE.

Cette complication sera annoncée par la teinpérature, qui après avoir commencé à s'élever vers le 3° ou 4° jour, se maintiendra en plateau entre 39 et 40 — sans autres signes que quelques râles discrets à une base pulmonaire.

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Si un examen soigneux de tous les appareils : pulmonaire, intestinal, urinaire, n’explique pas cette température, il faudra se résoudre au bout de quelques jours, une semaine au maximum, à désunir la plaie, et surtout ne pas s’en laisse” imposer par l’aspect satisfaisant de la cicatrice.

Cette tuberculisation de la plaie esi une des complications les plus ennuyeuses qui surviennent après la néphrectomie. En effet le malade se trouvera porteur d’une plaie béante, très lente à cicatriser, nécessitant des pansements et des nitratages fréquents, pendant de longs mois. Le malade se trouvera donc dans l’impossibilité de reprendre son activité, avant la cicatrisation complète de sa plaie lombaire.

3° COMPLICATIONS URÉTHRALES.

Avant de parler des complications vésicales qui sont les plus fréquentes et qui fourniront l’essentiel de notre étude, il ne faut pas négliger le rétrécissement de l’urèthre d’origine tuberculeuse. Cette lésion est évidemment sous la dépendance de la lésion réno-vésicale. La contagion se fait :

— soit par propagation directe du col de la vessie à l’urèthre;

— soit par inoculation de l’urèthre par le passage de lurine septique. La principale manifestation de cette tuberculose uréthrale est le rétrécissement provenant

— soit de lésions de sclérose;

— soit de lésions hypertrophiques provoquées par