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la réaction des tissus en présence de localisations tuberculeuses.

Les symptômes fonctionnels sont le plus souvent masqués par ceux de la lésion vésicale. C’est pourquoi l’on peut très bien ne pas attacher immédiatement trop d'importance aux phénomènes de dysurie, de rétention ou d’incontinence que les malades accusent.

Le rétrécissement existe souvent sur toute l’étendue de l’urèthre spongieux.

Il est pratiquement indilatable, les séances de dilatations s’accompagnant d’hémorragies, de syncopes, et de signes généraux très impressionnants.

On continuera malgré tout les séances de dilatation, sinon pour augmenter le calibre, tout au moins pour l’entretenir.

4° TROUBLES VÉSICAUX.

Les malades viennent aussi consulter parce que les troubles urinaires persistent.

Ils se traduisent par : pollakiurie, douleur à la miction, pyurie, hématurie.

Ces lésions vésicales ont d’abord été considérées comme primitives, l’atteinte rénale étant considérée comme une lésion surajoutée.

Puis a succédé une période dans laquelle la tuberculose rénale est tout, les lésions vésicales rien.

Le revirement des idées fut si complet que le traitement vésical, objet exclusif des recherches du siècle dernier fut absolument abandonné. Nés de la tuberculose rénale, les signes vésicaux devaient dis-

paraître avec celle-ci, il était inutile de s’en occuper davantage.

Il est aujourd’hui indiscutable que la néphrectomie seule ne donne pas toujours la disparition des troubles vésicaux, et qu’il faille venir en aide à l'organisme par des moyens appropriés.

La vessie des néphrectomisés

pour tuberculose rénale

Les troubles vésicaux sont fonction :

a) de l’anatomie pathologique des lésions vésica-

les;

b) de l’état de l’orifice uretéral malade avant l’in-

tervention;

c) du segment inférieur de l’uretère après la né-

phrectomie.

d) de l’état de l’orifice uretéral du côté restant;

e) de l’état du système prostato-vésiculo-épididy-

maire;

f) de l’état du rein restant.

a) DE L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES LÉSIONS VÉSICALES.

Les lésions vésicales du début existent dans la région de l’orifice uretéral correspondant au rein malade, ou au sommæt de la vessie, localisation due vraisemblablement à l’inoculation de ce point par le contact de l’uretère, quand la vessie est vide.

La lésion initiale est la granulation, constituée par une substance caséeuse entourée d’une zone d’infiltration. L’épithélium qui se trouve à la surface de la granulation s’altère peu à peu, s’amincit, finit par disparaître. Ainsi se trouve constituée l’ulcération.

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Cette ulcération se présente sous différents aspects :

— ou bien il s’agit d’une ulcération en forme de cirques lunaires;

__ ou bien elle est plus étendue, à bords festonnés, décollés; g:

— ou elle repose sur un plateau faisant une légère saillie sur la paroi vésicale.

À une période plus avancée, du fait de l’extension en surface et en profondeur, la vessie se trouve atteinte dans presque toute son étendue. Les parois sont épaissies par l’infiltration inflammatoire non seulement de ses paroïs propres, mais aussi de la couche péri-vésicale. De ce fait, la capacité de la vessie se trouve considérablement réduite, jusqu’à ne pouvoir contenir que quelques centimètres cubes. Il faut d’ailleurs faire la part de la contracture vésicale due à l’irritation et à la douleur, qui cédera sous l’influence des traitements locaux, et de la réelle infiltration rendant la vessie inextensible, qui rend aléatoire tout traitement. Car les paroïs vésicales ne reprendront jamais ni leur intégrité anatomique, ni l’intégrité de leur fonctionnement physiologique.

b) DE L'ÉTAT DE L'ORIFICE URETÉRAL AVANT L’INTER- VENTION.

Au début, ce sont des lésions de congestion et d’œdème, avec béance de l’orifice.

Plus tard ce seront les lésions spécifiques : granulations et ulcérations — qui pourront masquer plus ou moins complètement l’orifice. Plus tard enfin, les lésions infiltrant le méat non seulement par la vessie,

mais par propagation de l’urétérite descendante, vont

détruire la musculature de l’orifice uretéral, et don-

ner l’orifice en cul de four, qui s’accompagne si fré-

quemment de reflux vésico-urétéral.

c) DU SEGMENT INFÉRIEUR DE L'URETÈRE APRÈS LA NÉPHRECTOMIE.

Normalement, il s’oblitère, mais lentement, quelquefois seulement après plusieurs années. Cette oblitération n’est pas la conséquence physiologique de l’ablation de sa glande sécrétrice; la suppression du rein supprime ses contractions et le met au repos.

Dès lors ses parois s’accolent et se soudent comme les parois d’une synoviale immobilisée. Exceptionnellement, il continue à suppurer. Cette suppuration provient d’abcès froids périuretéraux qui s'ouvrent au dehors en donnant lieu à des fistules interminables. C’est dans ces cas que l’on voit parfois se produire un reflux dans la plaie de l’urine venant de la vessie et s’écoulant par un uretère béant et rigide (cf. observation n° 40).

d) DE L'ÉTAT DE L'ORIFICE URETÉRAL DU CÔTÉ RESTANT.

Il s’agit surtout de savoir s’il existe un reflux vésico-urétéral.

Nous le verrons grâce à la cystoradiographie qui montrera

— le point où l’uretère s’abouche dans la vessie;

—Je reflux plus ou moins accentué.

Tantôt le liquide s’arrête dans l’uretère sans monter dans le bassinet, tantôt tout l’arbre urinaire est

injecté;

GILBERT ds)

rt? VE

__ l'aspect de l’uretère, qui pourra être plus ou moins dilaté, et présenter des flexuosités, des coudures, ou être normal;

— J’aspect de la vessie, qui peut être normale ou au contraire petite et rétractée. ..

Le reflux vésico-uretéral a des conséquences 1importantes

Il entretient les phénomènes vésicaux : douleurs, fréquence des mictions pouvant aller jusqu’à la fausse incontinence, par perte de la capacité vésicale. Il entraîne une uretéropyélite presque constante, mais surtout il peut entraîner la tuberculisation de l’autre rein.

En cas de reflux important, on pourra envisager l'exclusion de la vessie par un des procédés que nous étudierons dans un prochain chapitre.

e) DE L’ÉTAT DU SYSTÈME PROSTATO-VÉSICULO- ÉPIDIDYMAIRE.

Il faut savoir que si la tuberculose génitale semble être consécutive dans la majorité des cas à l’infection de l’urèthre prostatique par l’urine provenant d’un rein tuberculeux, la lésion génitale peut continuer à infecter la vessie après la néphrectomie.

Il faudra donc explorer soigneusement le système génital du malade, avant d’instituer un traitement.

Dans beaucoup de cas il suffira d’une épididymectomie pour guérir une Cystite jusque-là rebelle à tout traitement et entretenue par l’intermédiaire de lésions prostatiques ou vésiculaires.

Le toucher rectal révélera une augmentation de volume de la prostate jointe à une tension spéciale.

= gp ”.

On pourra aussi percevoir l’existence de noyaux durs à côté des zones ramollies.

Lorsque des abcès se seront ouverts dans l’urèthre, le toucher rectal, d’ailleurs très douloureux, pourra faire reconnaître en certains points des parties plus molles dans lesquelles la pression ferait sourdre du pus au méat.

Le toucher rectal fera aussi constater l’existence de lésions tuberculeuses des vésicules séminales, qui normalement ne sont pas perçues, et qu’on trouvera alors sous forme de tuméfactions bosselées au-dessus de la prostate, soit indurées, soit comme « injectées de suif ».

L’uréthrocystoscopie pratiquée montrera :

— un col bosselé, œdémateux, saignant;

— relativement peu de lésions vésicales, qui sont alors localisées au bas-fond, tomenteux, et à la partie du trigone voisine du col.

C’est surtout chez ces malades qu’on remarque des accidents de rétention, certainement sous la dépendance des lésions du col et de la prostate. Ce seront :

— soit de petites rétentions de 30 à 50 cc. d’urine purulente (on conçoit dans ce cas la persistance des lésions locales avec une urine qui stagne);

—— soit de véritables rétentions de 200 à 400 cc. (cf. observations n°* 61, 62).

Il semble que les accidents d’urémie observés chez ces malades soient en partie imputables à cette rétention, et non seulement au mauvais fonctionnement du rein restant.

On pourrait, à ce sujet, rapporter l’observation

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d’un malade de 44 ans présentant une rétention purulente aseptique de 350 cce., avec lésions périurétérales et vésicales absolument typiques de tuberculose rénale double, avec une urée sanguine à 1,90.

D'autre part au stade extrême, les lésions prostatovésiculaires peuvent aller jusqu'aux multiples fistulisations périnéales.

Nous ne les avons jamais observées chez des malades néphrectomisés, mais chez deux malades, dont lun porteur d’un rein exclu, avait refusé l’intervention.

Il est bien probable que c’est l’existence de tels dégâts qui rendit inopérants tous les essais de traïitement de leurs cystites.

f) DE L’ÉTAT DU REIN RESTANT.

Si le rein restant se tuberculise, il va entretenir une cystite tuberculeuse, reprenant tous les caractères de la cystite qui existait avant la néphrectomie. Mais le plus souvent il y aura entre temps, une période d’accalmie.

Nous en ferons ultérieurement l’étude clinique.

À la suite de cet exposé, nous pourrons ranger les malades en plusieurs catégories

1° Ceux chez qui les signes de cystite disparaissent complètement et définitivement après l'intervention.

2° Ceux chez qui les signes de cystite ne s’améliorent pas spontanément.

3° Ceux chez qui la néphrectomie a amené une amélioration, voire même une disparition des troubles vésicaux, et qui, après un temps variable, les voient réapparaître.

1° Malades chez qui les signes de cystite

ont disparu complètement et définitivement

Pour ces malades, la néphrectomie a fait disparaître radicalement les signes de cystite. Tout se passe comme si, avec la néphrectomie, on avait tari chirurgicalement la source de leur cystite.

Souvent, en effet, c’est dans les jours qui suivent l'intervention que ces malades voient disparaître leurs douleurs, en même temps que leurs fonctions urinaires redeviennent normales.

La fréquence des mictions diurnes passant souvent de 10 et 15 fois à 4 ou 5, en même temps que la fréquence nocturne tend vers 0.

Il sera, malgré tout, indiqué, pendant leur séjour en clinique, de leur faire des lavages de vessie, suivis d’instillations de bleu dunacaïné. Leur guérison sera ainsi plus rapide et plus définitive, si bien qu’à leur sortie de clinique ou de l’hôpital ils seront complètement transformés et de nouveau aptes à reprendre une vie et une activité normales.

2° Malades chez qui les manifestations vésicales

ne s'améliorent pas après l'intervention

On peut les ranger en plusieurs groupes :

a) Sujets conservant de la pollakiurie, avec urine claire, non tuberculeuse.

b) Sujets conservant de la pollakiurie, avec pyurie à germes banaux.

c) Sujets conservant de la pollakiurie, avec une urine tuberculeuse.

d) Sujets présentant des hématuries, avec ou sans

signes véSiCaux.

a) Sujets qui conservent de la pollakiurie

avec urine claire

La persistance de cette pollakiurie est souvent due à une sensibilité du col, quelquefois à une rétraction ou à une sclérose du muscle vésical.

Le pronostic est bon en ce qui concerne l’état général du malade, mais il faut savoir que la pollakiurie peut rester définitive, l’infiltration des parois rendant la vessie pratiquement inextensible.

Parfois aussi, on se trouve en présence de malades n'ayant aucune lésion visible à la cystoscopie, ni au

niveau de la vessie, ni au niveau du col, ayant une

RENE Le LEA ” capacité vésicale normale, mais ‘qui n’en continuent pas moins à uriner très fréquemment, sans qu’on puisse en donner une raison plausible.

Il est probable qu’il s’agisse là de lésions plus profondes de la vessie, particulièrement de névrite, échappant à tous les procédés actuels d’investigation, pour lesquels nous sommes absolument désarmés.

On pourra donc essayer tous les traitements :

Bleu de méthylène per os : 5 cgr. pendant 15 à 20 jours par mois.

Antispasmodiques : belladone et ses succédanés.

Instillations de bleu dunacaïné, d’huile goménolée, d'huile phéniquée.

On pourra aussi alcaliniser ou acidifier les urines, même au besoin essayer les injections épidurales.

Mais toutes les tentatives resteront vaines, jusqu’au jour où, sans qu’on sache à quoi l’attribuer, la guérison ou tout au moins une amélioration survient, souvent alors que le malade est sans traitement.

b) Sujets qui conservent : pollakiurie-pyurie-douleur

à la miction

Mais chez qui l’examen bactériologique montre l’existence d’une infection à germes banaux, le plus souvent à colibacilles, la plupart du temps en rapport avec un fonctionnement défectueux des voies digestives.

Nous verrons au chapitre spécial consacré au trai-