C. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

1° La cystostomie.

2° L’uretérostomie cutanée.

3° La néphrostomie.

1° La cystostomie.

On ne sera autorisé à la pratiquer, que s’il n’existe pas de reflux vésico-uretéral.

Elle a, avec la néphrostomie, l’avantage tout théorique, de pouvoir permettre le rétablissement fonctionnel normal des voies urinaires. Mais elle est très difficile à faire, même sous rachianesthésie, et sur béniqué, les parois vésicales étant tellement rétractées qu’on a souvent à peine la place de placer le capuchon de la sonde de Pezzer.

De plus, la sonde, qui joue le rôle de corps étranger, irrite la vessie et est souvent très mal supportée.

Enfin, les lavages biquotidiens, qu’on est obligé de faire, sont horriblement douloureux.

2° L’uretérostomie cutanée.

C’est des trois interventions celle qui serait, tout au moins théoriquement, la plus satisfaisante.

En effet, elle supprime tout apport d’urine dans la vessie.

— Elle ne constitue pas, comme la cystostomie, la présence d’un corps étranger dans la vessie, irritant une vessie déjà en très mauvais état. Mais elle est définitive, et supprime tout espoir de rétablir un jour un fonctionnement normal des voies urinaires.

De plus, même avec un uretère souple, bien amar-

ré, avec les soins post-opératoires les plus soigneux, il est habituel qu’on ait dans la suite des fistules multiples, soit du moignon inférieur, soit du moignon supérieur.

Très souvent aussi, on obtient en peu de semaines, une tuberculisation de la plaie, avec de nombreux orifices anfractueux et incontinents. On ne sait donc plus dans quel orifice placer la sonde, si bien que le malade baigne perpétuellement dans son urine, ce qui rend la vie impossible non seulement au patient, mais encore à son entourage, qui doit continuellement lui donner des soins et le changer.

3° La néphrostomie.

Elle ne tirera ses indications que des contre-indications de l’uretérostomie cutanée.

Car : elle lèse toujours plus ou moins le rein en provoquant une diminution du parenchyme, dans un organe incapable de l’hypertrophie compensatrice.

— L’infection toujours à craindre après dérivation haute des urines est alors particulièrement redoutable.

— L'appareil de néphrostomie, forcément dorsal, ne pourra ni être placé, ni être nettoyé par le malade.

Théoriquement, elle aurait sur l’uretérostomie l'avantage de pouvoir permettre le rétablissement du cours normal des urines, mais pour être correcte, la néphrostomie doit s'accompagner nécessairement de section de l’uretère : le passage de quelques gouttes d'urine suffisant à rappeler le ténesme.

De plus, elle est presque toujours suivie de tuberculisation secondaire de la plaie, si bien qu’une fois le trajet perdu, toutes les tentatives pour remplacer le drain deviennent quasi-impossibles, et s’accompagnent si l’on insiste, de douleurs très violentes et d’hémorragies abondantes. Comme nous venons de le voir, ces trois interventions, surtout les deux dernières, amènent assez rapidement le malade à un état de déchéance vraiment très pénible. Il faut donc éviter à tout prix d’en arriver là. Ce n’est qu’au prix d’un traitement local continu qu’on arrivera à ce résultat.

Il semble qu’actuellement, avec les solutions de bleu dunacaïné dont nous disposons, cette éventualité devienne de plus en plus rare.

En effet, sous l’influence de ces instillations journalières, les douleurs diminuent notablement, pour devenir tout au plus supportables, même à la période terminale de l’affection.