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riode de dilatation cette membrane anormale, et c’est, ditelle, poussée par une sorte d’instinct médical, c’est-à-dire par un ensemble de petites probabilités qui, insuffisantes isolément, me déterminent par leur masse. « L’absence de « toute obliquité utérine et de tout vice du bassin, la forme « favorable (basse et d’une rondeur régulière) du ventre, la « dilatation commencée, la souplesse et l'amincissement de « l'orifice, une tendance sensible qu'a la tête à s'engager « dans le détroit, dans lequel elle semble faire un peu sail- « lie, et enfin l'existence d’une petite quantité d’eau entre « la tête et les membranes et la forme plate de la poche « membraneuse, tels sont les signes dont la réunion me dé- « termine à rompre les membranes. »

Mais, a-t-elle soin d'ajouter, si le cas est douteux, et si l’on n’a pas une expérience consommée, la prudence veut qu'on respecte les membranes et qu'on conserve les eaux.

Ici, on les conservera à cause de l'incertitude du diagnostic, et ce ne sera qu’à la dilatation complète qu’on prendra la précaution de les rompre, en constatant qu’elles sont seules l’obstacle à la terminaison du travail, et devant l’impuissance des efforts utérins à accomplir cette rupture.

Version par manœuvres internes, mixtés.— Abaissement prophylactique d’un pied

Il n'entre pas dans notre sujet de déterminer les circonstances qui nécessitent la version par manœuvres internes, inixtes, ou l’abaissement d’un pied, de même qu'il ne convient pas ici de discuter la valeur du procédé dans telle ou telle occasion. Nous n’avons pas non plus à décrire la manière de pratiquer cette manœuvre, tous les traités d’accou-

De

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chements indiquent longuement le modus faciendi ; et on ne saurait nulle part trouver plus de précision et plus de renseignements à ce sujet que dans le merveilleux livre de Farabœuf et Varnier. « Introduction à l’étude clinique des accouchements ».

Mais nous voyons que parmi les conditions nécessaires pour mener à bien celte petite opération obstétricale il en est une qui la favorise particulièrement, c’est l'intégrité de la poche des eaux.

Il sera donc nécessaire au moment de faire la version de la rompre, et c’est en cela que cette manœuvre nous intéresse,

En quoi l'intégrité des membranes est-elle sinon indispensable du moins très favorable à la version.

Où doit-on les rompre ?

Comment doit-on les rompre ?

A quel moment doit-on les rompre ?

Quand les membranes ne sont pas rompues, la version est facilitée par ce fait que le fœtus jouit d’une mobilité bien plus grande dans la cavité utérine, et qu’il se prète mieux à Pévolution que l’accoucheur va lui faire accomplir.

Aussi, même cette version sera-t-elle impossible quand l’utérus complètement ou presque totalement vidé de son liquide amniotique, s'applique avec une énergie quelquefois telle que la main qui cherche à pénétrer aura la plus grande peine à trouver et à saisir le pied du fœtus, àplus forte raison la version reconnaîtra-t-elle des difficultés insurmontables à moins qu’une manœuvre trop brutale ou trop acharnée à l’accomplissement de la version, n’amène, non pas le résultat cherché, mais une rupture utérine.

Les membranes sont intactes, le liquide amniotique est conservé, voilà l’accoucheur satisfait sur ce point où va-

t-il rompre les membranes pour pouvoir pénétrer dans la cavité utérine ?

Aujourd’hui, il n’y a plus aucune hésitation à ce sujet, c'est par la voie la plus naturelle, par celle qui permet d’arriver sûrement et facilement sur les membranes : par le col.

Cependant Peu, Smellie, Deleurye, Boer et mème récemment Hüter, Nægelé et Grenser conseillaient d'introduire la main entre les membranes et la paroi utérine, d'arriver ainsi jusqu'aux pieds et de ne rompre les membranes qu'à ce niveau de façon à rompre les membranes et à saisir les pieds tout à la fois.

Les auteurs prétendaient, en agissant ainsi arriver plus facilement au fond de luiérus, rencontrer et saisir plus promptement les pieds, ce qui paraît bien discutable, et enfin de terminer plus promptement l’évolution du fœtus car celui-ci était par suite de la présence du liquide amniotique tout entier, facilement mobile dans la cavité utérine. Cet argument a seul quelque valeur mais nous allons voir qu'il est facile de conserver presque tout le liquide ou une quantité suffisante de liquide pour faire évoluer le fœtus, tout en pénétrant par le col.

De plus il faut ajouter, qu’en décollant ainsi les membra-

nes de bas en haut, on risque de trouver sur son chemin le placenta qu’il n’est pas toujours facile de léviter qu'ilrisque d'être déchiré, üiraillé, et qu'une hémorrhagie doit toujours ètre crainte.

C'est pour toutes ces raisons qu'il faut toujours rompre les membranes au niveau de Porilice utérin, et en ayant soin de prendre une précaution qu’on indiquera à propos de la rupture des membranes dans les cas d’hydramnios on évitera l’écoulement du liquide ou de trop de hiquide amniotique.

NT

La main étant introduite pendant l'intervalle des douleurs les doigts bien graissés seront réunis en forme de pain de sucre le pouce fléchi dans la paume de [a main de façon à la rendre la plus étroite possible etla plus apte à s’enfoncer dans le vagin; l'extrémité des doigts finit par rencontrer la poche des eaux ; si elle est proéminente, saillante, conique, rien de plus facile que de la déchirer; si elle est plate, on attendra une contraction qui la tendra sur le bout de vos doigts ou plus simplement on pénétrera directement dans l'utérus en la refoulant avec la main, Mais, au moment même, où celte poche estrompue, introduisez assez rapidement la main tout entière dans l’utérus de façon à boucher bien hermétiquement l'orifice et a empècher ainsi la sortie du liquide ammioliqueet, dit Charpentier, il faut se garder d’obéir dans ce cas, à un sentiment insunelif « qui fait machinalement « retirer en arrière le bras surpris par le contact et la cha « leur du liquide amniotique, 1l faut au contraire enfoncer «immédiatement la main et le bras, le col revient alors sur « lui-même etla quantité perdue de liquide ammiotique est < insignifiante. »

Am

La main dans l'utérus va à la recherche du ou des pieds,

Mais pour qu’un col utérin permette ainsi à la main tout entière, mème repliée, de pénétrer au travers de lui, il est nécessaire que le col soit complètement dilaté ou complètement dilatable et voilà ou nous voulions arriver.

Schnœæder prétend que non seulemeat il n'est pas indispensable de faire cette manœuvre au moment de la dilatation complète, mais que la version aura d'autant plus de chance de réussir qu’elle sera pratiquée plus tôt.

Sans parler des dangers pour le fœtus qui peuvent résulter de cette intervéntion hâtive : redressement du bras lorsque le col ayant glissé à frottement dur sur le thorax du fœtus rencontre la saillie des bras, les refoule en haut on