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Cette indication et cette précaution avaient une importancé plus considérable autrefois qu'aujourd'hui.

Car autrefois l’application des cuillers se faisait la main introduite plus ou moins loin dans le vagin où le segment inférieur de Pulérus; elle était en contact plus ou moins direct avec les membranes, et l’on pouvait craindre que l’accoucheur pressé d'intervenir ou inquiet et troublé ne se soit pas préalablement préoccupé de l'intégrité da la poche des eaux. Les membranes n'étant pas rompues il s’efforçait d'appliquer le forceps tant bien que mal, plutôt mal que bien, et les conséquences de celte imprévoyance se traduisaient par une hémorrhagie abondante, due au placenta décollé. K

Or, maintenant, cetle indication est presque surannée car, que l’orifice soit complètement dilaté, ou simplement dilatable, que la poche des eaux soit ou non rompue, l’accoucheur ne commettra aucune imprudence, s’il suit, et il doit le suivre, le précepte de Pinard pour l'application du forceps.

« Toujours, la main qui ne tient pas la branche à intro- « duire, dit-il, doit précéder la cuiller et la guider dans les « parties maternelles. La première main-guide peut être, « doit-être introduite dans l'utérus, jusqu'au niveau de « l'oreille du fœtus : la seconde, si elle ne peut monter « aussi haut, doit toujours, pour le moins, dépasser le bord « de l’orifice utérin.

« C'est une règle générale absolue qui doit présider à « toute application de forceps ».

Or cette main qui va à la recherche de l'oreille postérieure, qui doit la sentir, qui doit reconnaître la convexité du lobe aui fera connaître à l’accoucheur la position exacte de la tête fœtale, ne pourra arriver à ce résultat qu'en pénétrant dans l’œuf même, à travers les membranes rompues,

Et, si ces membranes ne sont pas rompues prématurément, et spontanément, la main-guide accomplira cette dilacération et cette dilacération sera faite largement puisque toute la main devra pénétrer. La cuiller du forceps ne risquera pas de pénétrer entre les membranes et la paroi utérine, la prise sera meilleure, plus facile, et l'hémorrhagie placentaire évitée.

De plus, il sera inutile de retenir le précepte que l'on trouvait en tête du chapitre relatif aux conditions d’application du forceps, il peut être supprimé ou tout au moins n'être pas mis sur le même plan que celui-ci :

Le forceps ne doit être appliqué qu’à la dilatation complète du col ou lorsque le col est parfaitement dilatable.

Accouchement provoqué.

Parmi les nombreux moyens proposés pour provoquer l'accouchement il en est un qui, aujourd'hui, semble être abandonné, c’est la rupture des membranes. Aussi n’en par- Icrons-nous que pour le rejeter à cause de ses nombreux inconvénients, la lenteur de son action et les conditions défavorables dans lesquelles la mère et le fœtus se trouvent du fait de la disparition du liquide amniotique. ?

Si l'accouchement provoqué était indiqué, ce n’est pas à la rupture artificielle des membranes qu’il faudrait s’adresser, mais aux ballons dé Barnes, de Tarnier, de Champetier de Ribes, qui agissent à la manière d’une poche des eaux; ils excitent l’utérus à se contracter et amènent r'apidement le travail, tout en conservant le liquide amniotique, on n’a pas à craindre une rétrocession du travail.

Cette indication se rencontrera dans certains cas d’accidents gravido-cardiaques, dans les cas d’albuminurie grave

nécessitant linterruplion de la grossesse, elc., et dans les cas de retrécissement du bassin.

Mais, non seulement la rupture artificielle des membranes doit être prescrite au profit d'une méthode plus sûre, plus fidèle ; mais laccouchement provoqué lui-même semble avoir fait son temps, el la symphyséotomie, met un terme aux discussions sans cesse renouvelées afin de savoir le moment ou l’accouchement devait être provoqué en cas de rétrécissement du bassin, quel degré le rétrécissement du bassin ne devait pas dépasser, quel moyen employer, etc.

Voici quelles sont les conclusions que Pinard a faites dans sa leçon du 7 décembre 1893 (1) :

19 Abandon de l'accouchement provoqué dans tous les cas ou la symphyséotomie peut permettre le passage d’une tète de fœtus à terme ;

2° Abandon de toute application de forceps pour résistance osseuse (que celte résistance siège au détroit supérieur, dans l’excavation, ou au détroit inférieur) ;

3° Abandon absolu de l’embryotomie sur l'enfant vivant ;

4° Agrandissement momentané du bassin (par symphyséotomie, pubiotomie,ischio-pubiotomie, coccygotomie) dans tous les cas où il y a résistance osseuse non vaincue par les contractions, la tête étant bien orientée et où ie calcul me démontre que la section du bassin permettra le passage de la tête.

5° Amputation utéro-ovarique dans les cas d’étroitesse absolue.

« Depuis deux ans, m'appuyant sur les préceptes for- « mulés par Farabœuf, j’applique la méthode nouvelle, « j'enregistre et j'observe minutieusement ; et, aujourd’hui « je viens vous redire avec conviction: entrez dans cette

(1) Annales de Gynécologie.

« voie nouvelle, c'est la bonne, ou tout au moins c’est la « meilleure connue à l'heure actuelle.

« J'ai maintenant abandonné toute application de for- « ceps au détroit supérieur dans les rétrécissements du « bassin, parce que j'ai vu trop de têtes fracturées, j'ai « abandonné l'accouchement provoqué parce que j’ai fait « naître trop de fois des enfants non viables, parec que « dans d'autres circonstances j’intervenais trop tard et « parce qu’enfin, les travaux les plus récents des neuro- « pathologistes démontrent qu'un enfant né avant terme, « difficilement est bien plus qu'un autre candidat aux diplé- « gies cérébrales. De là tous mes efforts pour agrandir le « Canal qui doit traverser le fœtus.

Tœdious labor.

Saus nous préoccuper des divisions proposées par Nœgelé et Greuzer (1) en trois catégories suivant la durée et le moment d'apparition de l'inertie utérine ; de celles de Cazeaux : nous dirons avec Jacquemier (2) que cet état consiste en ce que les contractions utérines n’ont pas le degré d'intensité, de durée, de fréquence qu’elles devraient avoir relativement à la constitution particulière de la femme en travail ; elles sont insuffisantes pour surmonter les résistances normales que rencontre l’expulsion du fœtus dans l'accouchement naturel, ou qu’elles ne peuvent Les surmonter qu'avec beaucoup de peine et de temps. Le travait qui survient ou plutôt qui ne survient pas chez certaines parturientes, sous l'influence de causes très diverses et quelquefois mème sans cause nettement appréciables.

(1) NœGeLé et GrEuzEr. T'railé d'accouchement, 1880. (2) JacouemreR, Manuel d'accouchement,

Je suis loin de dire que tout travail qui n’avance pas provient de la faiblesse des contractions, de l’inertie utérine, car une contraction qui normalement serait suffisante pour faire avancer la dilatation peut, dans les cas de rigidité, d’oblitération, de dégénérescence cancéreuse du col, d’étroitesse du bassin, elc., être impuissante à sa tâche, si la dilatation ne progresse pas ce n’est pas la faute de la contracton. Or ici, nous n’aurons en vue que la dystocie qui peut résulter de la faiblesse de la contraction utérine. Ce premier pointest très important à préciser car ce n’est que dans ce cas seulement que nous verrons qu’il y aurait parfois indication de rompre la poche des eaux pour faire avancer le travail. Ainsi ilest fréquent de voir les douleurs se ralentir, se suspendre même chez certaines femmes nerveuses, émotives, à l’arrivée du médecin. La présence d’une personne antipathique auprès d’elles peuvent avoir le même résultat ; de même une frayeur, une émotion morale vive. Il est évident qu'ici la rupture n'aurait aucune raison d’être ; d’ailleurs cette suppression des douleurs n’est que momentanée et peu de temps suffit pour les voir réapparaître. La seule indication est de calmer la personne, de ia rassurer ou d’éloigner les gens antipathiques. Si larrèt des contractions est dû à une accumulation d’urine dans la vessie, l'évacuation tout simplement sera suffisante pour ramener la continuation du travail.

Tout cela ne constitue pas le tœdius labor. Le travail lent et ennuyeux.

Ce tœdius labor s’observe quelquefois sans causes, chez des personnes robustes comme chez des personnes faibles.

Mais la faiblesse du système musculaire n’a que peu d’influence, sur la force contractile de lutérus, et celle-ci est parfois très “énergique chez des personnes phtisiques par exemple. Le travail marche mème parfois plus rapidement

chez ces individus, car le peu de résistance qu'offre alors le plancher du bassin, lorsque la fibre utérine conserve toute sa contractilité, semble favoriser la rapidité du travail (4).

I n’est pas rare cependant d'observer cetle lenteur dans le travail chez des femmes qui présentent un développement considérable et exagéré du tissu adipeux.

De même, l’utérus semble à la suite d’accouchements laborieux être frappé d’impuissance ; c’est dans ces cas que l’on peut dire qu'ily à vraiment tœdius labor.

Cette faiblesse peut se manifester à toutes les périodes du travail et persister pendant tout le temps du travail, ou au contraire ne se produire que pendant l’une d'elles : soit pendant la période de dilatation soit pendaut la période d'expulsion. Nous ne parlerons pas de cette dernière expulsion, car à ce moment le traitement de linertie utérine par la rupture prématurée n’a pas sa raison d’être puisque la poche des eaux est rompue ou supposée rompue ; d’ailleurs ici le danger pour la mère et pour le fœtus est autrement grand qu’à la période de dilatation et réclame des moyens autrement énergiques tels que l'application du forceps par exemple.

Ainsi donc nous n'avons à envisager que les cas ou le tædius labor survient entre le début du travail et la dilatation complète.

Cette période de dilatation va durer 24, 48 heures et plus, tantôt par suite de douleurs qui peuvent être régulières et assez énergiques mais qui se reproduisent à intervalles si éloignés que le travail semble rétrocéder dans l’intervalle des contractions, tantôt au contraire on voit survenir des douleurs fréquentes, mais rapides, à peine accustes, d’autres fois elles sont irrégulières et dans leur apparilion et dans leur durée et dans leur intensité, et le travail se

(1) GaAzEaAUx, Accouchement, p. 609, 1870.

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fait avec une lenteur désespérante, Enfin si cette dilatation s’est effectuée, l'utérus parait avoir dépensé toute son énergie et au moment de l'expulsion il ne peut plus rien fournir, frappé d'inertie.

Généralement la femme et le fœtus ne sont que médiocrement incommodés par cette paresse utérine, et dans ce cas pour peu que le travail progresse, il faut se borner à surveiller les bruits du cœur du fœtus et à faire patienter la femme, et à lui faire ménager ses forces ; on la laissera marcher si elle le désire, les secousses de la marche pouvant pour certaines personnes provoquer les contractions utérines, comme il arrive quelquefois que chez d’autres le décubitus dorsal réveille les contractions et plus énergiquement, on ne la (ourmentera pas par des examens répétés, on surveillera Pétat de la vessie et du rectum, on ordonnera le thé, le café, le grog ; eau de mélisse, les bains tièdes.

Mais si le travail se prolonge, si les douleurs persistent, la fatigue survient avec l'absence de sommeil, la tension du système nerveux. Souvent alors viennent se joindre les vomissements ; la peau est brûlante et sèche, les traits se tirent et le pouls bat à 100 pulsations.

Cet état de souffrance va même être ressenti par le fœtus dont les pulsations se troublent.

Alors si les douches vaginales tièdes, si surtout les grands bains n’ont pas réussi à calmer et à soulager la femme, si la femme est à bout et n’écoute plus vos exhortations à la patience, alors seulement la rupture artificielle de la poche des eaux paraît indiquée. Nous ne parlerons même pas des moyens proposés autrefois tels que le seigle ergoté, le cannbis indica, l'expression utérine ou méthode de Kristeller, Pélectricité proposée par Apostoli.

Mais, il ne faut pas oublier que l'inertie utérine est cau-

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sée souvent par la rupture prématurée des membranes et que, si cette rupture est parfois suivie d'effets immédiats tels qu'un accouchement qui avait trainé 24 heures et plus pour arriver à la dilatation d’une pièce de 5 francs, progresse rapidement pour se terminer en 2 heures, il faut s'attendre à des insuccès; il faut même avoir présent à l'esprit que cette dilatation qui est arrivée presque à la dilatation complète, peut s'arrêter à ce moment et les phénomènes graves survenir, si graves qu'une extraction forcée peut être rendue nécessaire,

Devant cette éventualité, devant aussi l'incertitude du résulfat, ne vaudrait-il pas mieux employer le ballon de Champelier? Son action mécanique puissante, la certitude d’arriver rapidement à la dilatation complète en ménageant les forces de la femme, la quasi certitude de conserver intact le liquide amniotique, ce qui est loin d’être à dédaigner si une intervention devenait urgente ; toutes ces raisons mettent en évidence la valeur du ballon et la préférence qu’on doit lui accorder sur la rupture des membranes, surtout que cette rupture n’est permise que dans certaines conditions :

1° IL faut que le col ait acquis un certain degré de dilatation et qu'il ne soit pas rigide. Plus la dilatation sera avancée et plus sûre serait l’efficacité de l'intervention.

2° Il faut encore que le fœtus soit en bonne position et, autant que possible, la tète devra se présenter en antérieur.

3° Que le bassin soit bien conformé.

4° Eofio, il faut qu'il n’y ait pas-de complication, La procidence du cordon n'existe avant la rupture des membranes qu'à l’état virtuel, cette procidence s’exagèrera au moment de la rupture et pourra devenir inquiétante.