SUR LA THÉRAPEUTIQUE DES PÉRITONITES AIGUES DIFFUSES

Les idées nouvelles acquises sur la physiologie normale et pathologique du péritoine ont éclairé d’un jour nouveau la thérapeutique des péritonites aiguës diffuses.

Une des propriétés primordiales de la séreuse péritonéale est son pouvoir de résorption qui,à l’état pathologique, est plus considérable encore qu’à l’état normal. Il en résulte que l'intensité des résorptions septiques, réglée par l'extension du processus infectieux est déterminée elle-même par l'âge de la péritonite. À virulence égale des agents infectieux, l'ancienneté plus ou moins considérable de la péritonite constitue un facteur de pronostic de premier ordre : le temps écoulé depuis le début de l’affection causale fixe dans une large mesure, en effet, l'étendue des lésions tant en profondeur qu'en surface. Au fur et à mesure que l'infection est plus ancienne, les produits épanchés deviennent plus corrosifs, l’'exsudat de telle péritonite, dans les vingt-quatre, trente-six premières heures était séro-purulent ; un jour plus tard il sera

plus épais et franchement purulent ; au contact prolongé L. Meslier : E

des liquides septiques, l'endothélium péritonéal s’escacrifie et l'infection dépassant la séreuse il se produit une intoxication générale par résorption septique. C’est donc l’âge de la péritonile qui en fait le pronostic. Moins une périlonite sera ancienne, moins elle sera grave et plus l'intervention donnera de succès. Aussi, à l'heure actuelle, le principe de l'opération hâtive est-il devenu une vérité dogmatique. Qu'il s'agisse de cancéreux, de lithiasiques ou d'appendiculaires, s'écriait le professeur Segond au dernier Congrès de Chirurgie qu'il présidait la chose n'est que trop sûre, ceux-là sont, hélas ! légion, qui meurent parce qu'ilssont opérés trop tard, c'est-àe dire après les premiers signes de généralisation d'angioebolite, de péritonite ou d'appendicémie ! Et d'ailleurs, mieux que tous les arguments, les: statistiques démon: ent la gravé plus où moins considérable des périto nues: suivant leur degré d'ancienneté.

Sur 56 cas de péritonites aiguës libres présentés au Congrès de Chirurgie de 191€ par M. Lecène, élève dur professeur Hartmann nous notons que :

Quarante-six fois il s'agissait de périlonite appendiculäire ;

Trois fois de périlonite par perforation d'un ulcère

gastrique ou duodénal :

Deux fois par perforation de l'intestin ; Trois fois de péritonite aiguë d'origine utéro-annexiellez

Une fois de périlonite: par perforation de la. vésicule. biliaire ;

Et une fois par propagation dans une entérite aiguë de l'intestin grêle, non éberthienne.

Les résultats de l'intervention furent les suivants : En ce qui concerne les péritonites d’origine appendiculaire, chez 15 malades opérés dans les trente-six premières heures après le début des accidents aigus abdominaux, il n'y a pas eu de mortalité, tous les malades ont guéri simplement et, deux fois même, le ventre fut refermé sans drainage; chez 10 malades opérés dans les quarante-huit. heures qui suivirent le début. des accidents, il y a eu 9 guérisons et une mort ; cela: fait done 25: cas de péritonite aiguë libre, d'origine appendiculaire, opérés précocement’ dans: les quarante-huit premières heures après le début. des accidents avec 24 guérisons el { mort seulement.

Les 3 malades. atteints de perforation gastrique: ou. duodénale ont élé opérés Lous très précocement, de six à douze heures. après le début des accidents : ils ont tous guéri très simplement.

Les 7 derniers malades de la série des 56 cas en question ont,au contraire tous été opérés trop tardivement el tous, sans.exceplion, ont succombé.

L'intervention précoce s'impose donc à l'heure actuelle; les résultats cliniques le: démontrent suffisamment.….

Indépendamment de son pouvoir de résorption la péritoine possède une sensibilité considérable. Nous ne voulons pas parler de la sensibilité à la douleur ,mais de cette

sensibilité spéciale se traduisant par des troubles réflexes

Hi

extrêmement importants. L'expérience classique de Goltz le démontre : chez la grenouille, un coup appliqué sur l'intestin provoque,après ouverture de l'abdomen ,un abaissement de la pression sanguine et un arrêt du cœur. C'est le shock abdominal. Et cette sensibilité est accrue encore à l'état pathologique. Il en résulte une notion très importante en pratique chirurgicale : toutes les manœuvres pratiquées sur l'abdomen sont shockantes : l'ouverture du ventre, l'exposition à l'air des viscères, les tiraillements sur l'intestin et surtout le dévidement des anses s'accompagnent de troubles circulatoires et respiratoires des plus graves, le pouls s'affole, la respiration d'abord accélérée se ralentit et peut même se suspendre, la face est pâle et le malade peut mourir de syncope. Aussi l'opération doit-elle être rapide : les manœuvres seront aussi limitées que possible ; l'incision sera minime mais pourtant suffisante : pas de tiraillements sur l'intestin et surtout pas d'éviscéralion ; dans le cas où elle serait nécessaire il faudrait recouvrir les anses intestinales de compresses humides, chaudes. Et comme l'intervention, si rapide soit-elle, provoque {oujours un shock abdominal, il faut remonter le malade par tous les moyens possibles et combattre le collapsus et l'intoxication. Pour y parvenir, la méthode d'injection rectale de sérum artificiel goutte à goulle, suivant la méthode de Murphy, est appelée à rendre les plus grands services.

La proctolyse de Murphy augmente la diurèse, calme

la soif, remonte le pouls et améliore considérablement