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l’état du malade. Mais il faut que le liquide pénètre très lentement et sous basse pression ; le récipient contenant le liquide doit être maintenu à une hauteur telle qu’environ 1 litre s'écoule en une heure. Toutes les deux heures on remet 1 litre de liquide dans le réservoir. De cette manière, le rectum ne recoit rien pendant une heure sur deux. Murphy emploie une solution de 7 gr. de chlorure de sodium et de 7 grammes de chlorure de calcium par 1.000 grammes d’eau. Il en fait passer de 9 à 10 litres par vingt-quatre heure, l’injectant à une température de 38 degrés environ. L'apparition d'un léger œdème au niveau des malléoles,du dos des mains, de la face indique qu'il faut suspendre l'injection de sérum, car l'absorption trop grande pourrait entrainer des accidents d’œdème pulmonaire aigu.

La thérapeutique opératoire et post-opéraloire des péritonites aiguës s’est inspirée récemment de l'étude expérimentale d'une propriété très importante de la séreuse péritonéale: c'est sa résistance à l'infection et Son pouvoir de destruction considérable vis-à-vis des microbes et de leurs toxines. L'expérience de Nœtzel à ce sujet est caractéristique : à des lapins est injecté par voie sous-cutanée ou intra-veineuse 1/10° de centimètre cube d'une culture virulente de staphylocoques, les lapins ainsi traités meurent à coup sûr; les mêmes animaux supportent généralement sans malaise l'injection intra-péritonéale de 10 centimètres cubes de la même culture,soit une dose cent fois plus forte. Cette résistance

extraordinaire de la séreuse à l'infection s'explique fort

LAS APS RS bien. La résorption, dont nous avons déjà parlé, en faisant passer dans le torrent circulatoire les microbeset toxines ne saurait réaliser la défense de la séreuse, car il faudrait alors admettre que le sang eût des propriétés bactéricides bien supérieures à celles de Ta séreuse. Or, il n'en estrien.

L'expérience déjà citée de Noetzel démontre que le péritoine est capable de neutraliser, infiniment plus que lle sang, des produits toxiques. Comment dont se réalise cette défense? (C’est au niveau mème de la séreuse qu'est assurée la destruction ir sifu des microbes et la neutralisation des poisons. Tout d'abord s'exerce une phagocytose active au niveau du péritoine. Cette phagocytose est assurée par l’abondante diapédèse de globules blancs qui accompagne l'inflammation de la séreuse. Cette diapédèse est elle-même permise par l'hyper-vascularisation qu'il est facile de constater dans tous les cas de péritonite aiguë. L'endothélium pro: tecteur oppose à l'infection une résistance considéräble. Il résiste pendant longtemps au pus et aux produits septiques, ne se laisse pas altérer à leur contact. En outre, il séerète à n'en pas douter des substances microbicides et antitoxiques. L'épiploon, ce policier de l'abdomen, formation mobile de combat, selon l'expression de Hartmann, aide encore à la résistance de la séreuse.

Une infection vient-elle à se produire, le péritoine sécrète abondamment de Ja sérosité qui dilue les’

produits infectieux et qui, par ses propriétés anti-’

toxiques et microbicides, détruit les agents pathogènes et neutralise les poisons. Celte exsudation au niveau du péritoine constitue donc une vraie réaction de défense. Et'lorsque les produits toxiques ont été neutralisés, dilués, que les microbes ont été détruits, alors les heureux effets de la résorption péritonéale trouvent où s'exercer, elle empêche l'accumulation des Tiquides à l'intérieur de la séreuse, les fait disparaïtre .

‘Ce pouvoir bactéricide et microbicide est malheureusement limité, si la quantité de toxines ‘est trop considérable, si les microbes sont trop nombreux et trop virulents, le péritoine ne peut suffire à une ‘tâche qui est au-dessus de ses forces ; les bactéries vivantes, les poisons non neutralisés passent alors dans le torrent circulatoire où ils ne sauraient être détruits qu'en proportion minime ; on conçoit que, dans ce cas, la résorption péritonéale, loin d’être une sauvegarde, constitue au contraire un danger de premier ordre.

La grande surface de la séreuse nous explique aussi, dans une certame mesure, la résistance considérable du péritoine à l'infection. On connaît la grande étendue du péritoine ; sa surface, d'après Rouffart, serait égale à celle de la peau. Grâce au péristaltisme, une infection est rapidement disséminée, mise au contact de cette énorme surface et par conséquent morcelée, partagée, facilement détruite.

H n’est pas d’ailleurs jusqu'aux ‘conditions dans lesquelles se produisent les infections péritonéales qui

ne ‘favorisent la défense de la séreuse. L'infection

LI NUE lee

est elle exagérée, produite à la suite de l'ouverture accidentelle au opératoire de la séreuse, celle-ci saigne peu, n'est que localement blessée; ses lymphatiques ne sont pas ouverts et la cavité recouverte de son endothélium protecteur est intacte. L'infection provient-elle de la perforation d'un viscère et notamment d’une rupture pathologique ou accidentelle du tractus intestinal, le péritoine ne crée pas la suppuration, il la subit. Que l’on arrive à temps, la séreuse n'est pas encore altérée, grâce à son endothélium, elle ne se laisse pas imprégner par les poisons ; après ablation de la lésion causale et toilette, elle triomphera facilement d’une infection qui n’a fait que l'effleurer.

Les conséquences de ces notions nouvelles sont considérables. On comprend maintenant, connaissant le pouvoir de défense du péritoine, que la question capitale dans le traitement des péritonites aiguës est la suppression de la lésion causale. Il faut en effet, si l'on veut sauver le malade, supprimer l'organe gangrené, obturer la perforation qui permet le déversement des produits toxiques dans la cavité abdominale, Ceci étant fait, il n'est pas nécessaire, pour la guérison des péritonites, d'enlever complètement les produits épanchés ettous les agents pathogènes, Il ne faut pas, disait le professeur Hartmann, rapporteur au dernier Congrès de Chirurgie, viser un nettoyage complet de la cavité péritonéale, il faut s'en remettre pour une part à la séreuse elle-même, qui possède des moyens de défense très réels

et arrive à se débarrasser de son contenu toxi-infectieux

pour peu que l’on ait donné issue à la plus grande partie de ce dernier et qu'on l'ait mise à l'abri d'inoculations nouvelles par la suppression de la cause.

L'opération doit être rapidement etsimplement menée.

Elle doit supprimer le foyer initial avec le moins de désordres possibles.

Il faut donc limiter au minimum les manœuvres intra-péritonéales et laisser au péritoine son pouvoir phagocytaire. Plus de grands lavages, plus de brassages de l'intestin, mais une opération précoce et suivant un diagnostic précis. Quant à la résorption intestinale, elle sera empèchée dans une large mesure par l'évacuation systématique et précoce du tractus intestinal par tous les moyens possibles. A ce point de vue, la proctolyse suffit le plus souvent par amener des évacuations gazeuses par l'anus. Dans les cas de collapsus cardiaque, on emploie en même temps que l'injection de Murphy, les injections sous-cutanées d’éther camphré, de caféine ou de strychnine. Afin de favoriser la phagocytose, on a conseillé les injections sous-cutanées de nucléinate de soude et l'emploi de sérums divers injectés dans le péritoine, mais il est impossible à l'heure actuelle de se prononcer sur leur efficacité. Quand le malade est pris de nausées et de vomissements, le lavage de l’estomac constitue une ressource appréciable. Tout d’abord il débarrasse l’estomac des produits septiques qui ont reflué de l'intestin, et excitant la contractilité gastrique, il amorce le péristaltisme intestinal provoquant la dispa-

rition de la paralysie intestinale si redoutable dams les

périlonites. Malheureusement, tous les malades ne de: peuvent supporter; dansces «cas, la mise en place d'une sonde æsophagienne à demeure permel d'arriver au même résultat, mais il faut l'enlever toutes les douze beures, crainte d'une «escarre æsophagienne.

Lorsque l'infection est peu virulente, qu’elle n'évolue Pas avec une {rop grande rapidité, le péritoine, par ses propriétés néoformatrices, limite l'infection autour du loyer causal :ct empêche da dissémination du processus infectieux à da totalité ou du moins à une très grande partie de la séreuse. On assiste ainsi à da formation de foyers enkystés d’abeès. A ce titre, les adhérences constituent une réaction de défense dela plus haute importance. Mais ces adhérences qui constituent une sauvegarde en cas d'infection atténuée deviennent, aucontraire, un danger quand, en raison de la virulence de l'infection, elles ne sullisent pas à leur tâche. Après l'opération, elles élèvent des barrières au delà desquelles l'infection, malgré un drainage d’ailleurs illusoire, va continuer à évoluer ; par leur présence, ces adhérences créent un obslacle insurmontable au drainage de la grande cavité péritonéale ; elles empêchent le pus répandu en tout endroit de l'abdomen de venir à la plaie et de s'évacuer an dehors. En outre, ces adhérences agglutinent les anses, les immobilisent et deviennent une cause de paralysie mécanique et une amorce à la paralysie dynamique de l'intestin. Après l'opération, encas de péritonite diffuse, une thérapeutique rationnelle devra s'opposer à

l'édification de ces adhérences ; Jusque dans ces der-

niers temps, tous les moyens utilisésdans ce but avaient échoué ; les adhérences par leur édification inévitable s'opposaient au drainage durable du grand péritoine. Séaman Bainbridge a pu voir que l'injection d'oxygène empêche la formation d’adhérences. Presque en même temps, Glimm démontraït les heureux effets de l'injection d'huile camphrée dans le péritoine pathologique et en préconisait l'emploi chez l'homme ; les avantages retirés en sont considérables : d’une part, l'huile camphrée s'oppose aux résorptions toxiques au niveau de la séreuse èt empêche le développement de l’occlusion intestinale, d'autre part, elle rend longtemps efficace le drainage de la grande cavité.

Associés aux autres procédés actuels de traitement dés péritonites (position de Fowler, proctolyse de Murphy, qui les complètent heureusement), ces méthodes donneront souvent au chirurgien des succès inespérés.

Nous avons envisagé jusqu'ici les propriétés biologiques du péritoine ; il en est d'autres, d'ordre physique, intéressantes elles aussi à connaître pour le parti qui peut en être tiré à l’état pathologique. La première, intra-abdominale, constitue une de ces propriétés les plus importantes car elle a servi de point de départ à la théorie du drainage de Ja grande cavité péritonéale. Une pression existe, en effet, à l'intérieur de l’abdomen, toute comme au niveau de la cavité pleurale. Mais dans l'abdomen la pression est positive et déterminée par la ‘tension tonique des muscles du diaphragme et de

la paroi. Mais cette pression n'est pas générale etuni-

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forme ; elle est maxima dans le bassin, dans la position semi-assise, car alors les anses intestinales viennent peser sur lediaphragme pelvien autant que le leur permet leur attache mésentérique.

Dans ces conditions, maxima dans le Douglas, elle est moyenne à la hauteur de l’ombilic et presque nulle à l'épigastre, Dans les décubitus latéraux, le côté vers lequel le corps s’incline est aussi celui où augmente la pression. A l’état pathologique, cette pression intraabdominale augmente lorsque les anses en état d’occlusion sont distendues par les liquides et les gaz. Il en résulte que les liquides péritonéaux supportent une certaine pression qui varie suivant les points considérés et la position donnée au sujet. Mais pour que cette pression puisse s'exercer d’une façon parfaite, il est nécessaire que soient réalisées les conditions normales, autrement dit, qu'après l'ouverture opératoire, la paroi abdominale soit parfaitement reconstituée dans ses plans profonds et superficiels. On conçoit dès lors l'imporlance de ces notions pour l'évacuation au dehors des liquides épanchés dans la cavité abdominale au cas de péritonite, Rehn, le premier, utilise ces données dans le drainage du péritoine suivant le procédé qui porte son nom. Dans la position demi-assise, les liquides se collectent dans le bassin. Ils supportent alors une pression évaluée par Propping à 20 centimètres ; Un drain introduit dans le Douglas après fermeture hermélique de la cavité abdominale et qui aurait moins de 20 centimètres

de hauteur assurerait donc, en vertu du principe des

Oo — vases communicants, l'évacuation des liquides pathologiques à l'extérieur. Rehn eut le mérite d'appliquer ces principes si simples qui révolutionnèrent la thérapeutique des péritonites aiguës. Et cette technique utilisant pour drainer le rétablissement de la pression intraabdominale, avait été inspirée par les communications de Fowler. Ce célèbre chirurgien avait eu l'idée, partant de cette notion physiologique,que le péritoine a d'inégales propriétés de résorption, d’asseoir ses malades afin d'éviter l’envahissement par les produits infectieux des étages supérieurs de la cavité abdominale : à ce niveau,en effet, se trouvent le diaphragme, l’estomac et le plexus solaire dont l'atteinte, en cas de péritonite, provoque les réflexes les plus graves. De cette façon, Fowler avait réussi à collecter, par les lois de la pesanteur, les liquides septiques au point déclive qui est le bassin. Cette précipitation des anses intestinales et liquides dans le bassin par la position demi-assise, outre qu'elle libère le diaphragme et limite la diffusion de l'infection rend possible le drainage. Pierre Delbet, en effet. dans ses remarquables expériences sur le drainage du péritoine, a bien établi que les draius non déclives ne peuvent assurer lévacuation du pus. Le ventre, dit cet auteur, étant rempli de liquide, rien ne ressort par le drain, le malade étant dans le décubitus dorsal, même si on exerce sur le ventre des pressions considérables. Aussi cette position de Fowler est-elle universellement adoptée. « Grâce à elle, s’écrie Hart-

mann, les liquides tendent à tomber dans le pelvis dont

TU la séreuse résorbe moins que la région diaphragmatique : les mouvements respiratoires s’exécutent plus librement, d'autant plus librement que les anses intestinales tendent à tomber dans le bassin. La pression intra-abdominale qui augmente dans les parties déclives, se trouve diminuée au niveau de l'épigastre, d'où respiration plus facile et augmentée au niveau du pelvis, d'où pression plus grande sur les liquides qui y sont collectés et refoulement de ces liquides par le drain plongé dans le Douglas .

Pour la méthode que nous préconisons ici, sur les indications. d’une ineision de décharge dans le traitement des péritonites aiguës diffuses, nous considérons la position de Fowler comme capitale, puisqu'elle collecte les liquides septiques au point déclive. Combinée am décubitus latéral. droit, elle assure l'évacuation du pus collecté mécaniquement. et suivant les lois physiques de la pesanteur et de la pression que nous avons décrites plus haut.

À, l’heure- actuelle, si le traitement chirurgical de la périlonite diffuse est nettement défini, il étisle aussi. un traitement prophylactique tout-puissant et dont 1! imporlance est primordiale. IL a permis de supprimer à peu près complètement de nos services hospitaliers les péritoniles post-opératoires, si fréquentes autrefois. Stérilisant son instrumentation et ses objets de pansement, se désinfectant complètement, les mains, et pour plus de sécurité, les recouvrant encore de gants de caout-

chouc, le chirurgien est arrivé à supprimer presque

complètement l'apport de bactéries venues du dehors. . Substiluant pour le temps intra-abdominal de l'opération l'asepsie à l’antisepsie, il a conservé à la séreuse dans leur intégrité ses moyens de défense, lui permettant ainsi de lutter avec succès contre les légères inoculations produites, malgré les précautions prises au cours

de l'intervention. Puis sont intervenus les perfectionnements de la technique : limitation du champ opératoire, opérant autant que possible hors du ventre. Une fois l'opération terminée. on isole autant que possible le foyer du reste de la cavité en drainant ce foyer si lon craint une infection ultérieure. Pour toutes les affections susceptibles de déterminer à un moment de leur évolution une péritonite aiguë, l'intervention dans le stade préperforatif permet de réduire dans une large mesure les accidents, surtout quand il s’agit d’appendicite. Et si les accidents péritoniques éclatent imprévus et terribles, nous ne sommes plus désarmés et c’est bien là, comme le proclamait Témoin au Congrès de Chirurgie, un des grands triomphes de la chirurgie moderne d'avoir rendu curable une affection jusque-là si meutrière qu'elle avait pu faire dire aux chirurgiens eux-mêmes que leurs efforts ne pouvaient rien contre

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