ANTÉRIEURE ET SUPÉRIEURE DROITE

Cette question du drainage dans les péritonites diffuses aiguës est peut-être celle dont la solution estle plus difficile. Elle a en, tout cas, soulevé de nombreuses controverses et à ce sujet l'accord, à cette heure même, est loin d'être fait.

Logiquement, le seul traitement de la péritonite aiguë diffuse est le traitement chirurgical, car seul il permet de remédier à la cause de la péritonite et en même temps de s'opposer à la diffusion de l'infection.

La suppression de la causeest réalisée suivant les cas par la suppression de l'organe ou d’une partie de l'organe infectant ; par la suture ou oblitération d’une perforation ou par une anastomose.

La limitation de l'infection s'obtient par l’évacuation des liquides péritonéaux infectés etpar le drainage. Pour poser les règles du drainage péritonéal il faut considérer la cavité péritonéale comme divisée en trois élages superposés et commuriquant entre eux,mais s'infectant L. Meslier a

ado

surtout de haut en bas en raison de la station debout ou assise du malade et en vertu des lois de la pesanteur. L'infection de l'étage supérieur aura donc les plus grandes chances d’infecter : les.deux, autres, tandis que l'infection de l'étage inférieur pourra rester plus longtemps localisée.

Il en résulte que l’on doit distinguer au point de vue chirurgical. et d'après leur siège les péritonites en suscolique, sous-coliqueet pelvienne. Les péritonites suscoliques se propagent à l'étage moyen par le côté droit (face supérieure du méso-côlon, fosse lombaire puis fosse iliique droîte) : les péritonites sous-coliques gagnent facilement le bassin : enfim les péritonites pelviennes servies par la pesanteur ont plus de chances dese localiser.

Ceci posé, les principes de l'intervention seront faciles à établir et on peutles résumer dans la formule suivante: une, parfois deux, exceptionnellement trois imeisions, loujours’ aussi petites que possible et dans le but d'agir sur la cause et de permettre le meilleur drainage.

Pôur l'étage supérieur l’incision doit être sus ombilicale, médiane ou latérale, suivant que l'on aura à remédièr à une perforation de la vésieule du duodénum, de l'estomac ou d’une lésion de l’arrière-cavité des épiploons.

Pour l’élage moyen on peut être appelé dans certains cas à inciser sur un point déterminé par une lésion connue, mais sauf ces exceplions le lieu d'élection est

la fosse iliaque droite au-dessus de l’épine iliaque :

— 39 er c'est'le siège des appendicites et de léurs complications : célui dé la‘plupart des perforwlions intestinales: : 57.

Pour le bassin, l'incision doit être sus-pubienne: Elle permet de remédier aux lésions des annexes:el.d'élablir un drainage rationnel.

Drainage: — Le drainage doit: ètre conforme: à la règle suivante: fl faut drainer le foyer d’abord, puis il faut drainer‘les parties: déclivés pour éviter Faceumu “lation ‘des liquides'et leur’stagnation.

Quand l'incision‘est faite sur le foyer, ce dernier ‘se trouvera drainé par: un: drain passant par l’incision. Mais si tout le périloine est envahi, on devra pratiquer ‘une incision de décharge: Celle-ci sera faite: à droite, ‘sera transversale’ au-dessus de l’épine iliaque antérosupérieure pour permettre à ‘la fois le drainage du bassin, de la foss® lombaïré et de: l'espace sous-hépatique, de l’espace sous-épiploïque: et mème dela fosse ‘iliaque gauche. Lorsqu'il s’agit de péritonite appendicu- Jaire ‘cette petite incision transversale suffit à elle seule pour ‘drainer le foyer et toute’ la cavité péritonéale:

On conçoit immédiatement l'importance: que prend cette incision dans là chirurgie du péritoine. C’est que, ‘en effet, elle répond, quand le malade est placé en décubitus latéral,'au point:le plus déclive du ‘bassin: et assure ainsi d’une facon permanente, au moyen des drains qui y passent, l'asséchement complet de la cavité -péritonéale infectée.

Dans la séance du 5 avril 19114, à la Société de Chi-

rurgie, M. Walther avait montré nettement l'impor-

—— 40 — tance de la position du malade après l'opération, et établi que le point le plus déclive du bassin en décubitus latéral est situé immédiatement au-dessus de la crête iliaque.

« La position spéciale maintenue après l'opération, déelarait M. Walther, est un facteur très grand du succès. La position assise de Fowler et Murphy assure sans doute l'asséchement de la grande cavilé péritonéale, mais elle laisse toujours dans le cul-de-sac pelvien un foyer drainé en contre-bas et où peut s'accumuler une certaine quantité de liquide septique dans l'intervalle des pansements .

» Nous en avons la preuve dans l'évacuation de ce liquide septique que nous obtenons par aspiration au moment du pansement.

» La déelivité parfaite du drainage ne peut donc être assurée que par la contre-ouverture vaginale.

» Dans la laparotomie médiane, la position de Fowler saus contre-ouverture vaginale donne encore un assez bon drainage, mais conserve cet inconvénient du petit clapier pelvien.

» De plus, j'ai rencontré dans l'emploi de Ja position de Fowler une difficulté que je n'ai pas entendu signaler : c'est le relard forcément apporté à la mise de l'opéré en position assise. Ce n’est qu'après le réveil complet et bien souvent quelques heures plus tard que jai pu assurer d'une façon suffisante la position. Immédiatement après l'opération, beaucoup de malades ne

supportent pas d'être assis: ils pâlissent, ont des

défaillances, et on est obligé de les remettre à plat.

» Par conséquent, pendant les premières heures, au momentoû le drainage des liquides septiques a peutêtre le plus d'importance, il ne peut étre assuré d'une façon permanente.

» Avec l'incision latérale, le drainage pelvien en position de Fowler est beaucoup moins bon,et dans les interventions d'urgence pour péritonilte d'origine appendiculaire, je crois que l’incision latérale est encore la meilleure. Elle seule permet d'enlever toujours l'appendice. La laparotomie médiane expose à une recherche longue, à des manœuvres pénibles si l’appendice est situé sous le foie, Et, en pareil cas, il est important d'aller vite,

» Aussi m'élais-je attaché depuis quelques années à chercher un bon drainage qui pôt convenir aux laparotomies latérales pour péritonite d'origine appendiculaire, Le drainage latéral avec décubitus latéral me parait réunir les meilleures conditions de simplicité et d'efficacité.

» Voilà bientôt trois ans que je emploie (je ai fait pour la première fois, le 22 mai 1908, pour une péritonite diffuse due à une appendicite gangreneuse perforante).

» L'incision doit être faite très en dehors, parallèlement à la crête ilinque, C'est là le point déclive de la cavité abdominale lorsque le malade est couché sur le côté,

n J'ai fait sur le cadavre une série de moulages pour mettre en évidence la situation exacte de ce point

dédlive, Il correspond aisément à la partie tout à fait

se 42 —— supérieure de la fosse iliaque,immédiatement au-dessous, de la crèle iliaque. Le point correspondant à l'incision se {trouve au-dessous mème du plan correspondant au. pelit bassin : quelquefois ce dernier est à la même hauteur : d'ordinaire il est plus élevé, jamais il nese trouve en contre-bas.

» La {osse lombaire estbien drainée,elle aussi,par cette incision sus-iliaque qui lui est encore inférieure par suite du redressementde l'incurvakion du tronc soutenu par des oreillers.

» En 1907, Dremnann avait conseillé de placer l'opéré en décubitus latéral droit pour péritonites. Il recommandait mème celte position au cours de la maladie pour prévenir la formation des abcès pelviens.

» Allen conseille aussi, en 1908, decoucher les opérés sur le côté droit.

En résumé, pour les péritonites d'origine appendiculaire, je crois préférable l'incision latérale droite unique avec drainages multiples et décubitus latéral. »

Puisque le point le plus déclive du bassin dans le décubitus latéral est situé immédiatement au-dessus de Ja crèle iliaque, il est done évident que c'est à cet endroit que doit aboutir l'incision pour permettre d'y établir des drains en bonne place : les avantages de cette méthode sont d'ailleurs très nombreux.

Au point de vue anatomique, l'incision pratiquée. mulile la paroi au minimum et dans un endroit facile à protéger de sorte queleséventrations seront plus rares et moins gènantes. En effet, elle ne sacrifie qu'une

=. 43 res faible partie de la portion externe de l’aponévrose du grand oblique précisément dans l'endroit où elle répond à la portionda plus charnue du petit oblique. : : : ,

Les fibres de ee dernier, ainsi quecelles du transverse, ne sont que dissociées par le passage du ,drain,de sorte qu'une fois le drain enlevé les faisceaux musculaires combleront la brèche en se rapprochant.

L'incision {ransversale permet d’avoir une petite ouverture de la séreuse, correspondant à la région de l’'appendice et du cæcum. On peut facilement rechercher ces organes, les isoler, ouvrir des foyers voisins, les nettoyer ; sectionner des brides, des adhérences et de l’épiploon malade.

Enfin la partie externe de cette incision, quand le malade est couché sur le côté droit, répond au point le plus déclive de la cavité péritonéale y compris le bassin, ainsi que l’a démontré Walther.

Au point de vue de l'accumulation des liquides péritonéaux, il faut se rappeler que l’anglé de T'incision recoit les liquides de l'étage supérieur qui viennent d'une perforation dela vésicule, du duodénum ou même du pylore. Elle reçoit aussi, quand le malade est dans la position latérale droite, les liquides qui s'épanchent dans l'abdomen au-dessous de l’épiploon, ceux du bassin et même ceux de la fosse iliäque gauche.

Au point de vue des suites, cette incision a l'avan: tage d’être placée au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure: d’être transversale, c’est-à-dire d’avoir

une direction parallèle à célle d'une sangle ‘abdominale

ordinaire dont le milieu la recouvre en prenant un point d'appui par le squelette. Rien ne sera donc plus facile que de maintenir une éventration si elle se produisait.

Maintenant que les principaux avantages de l’incision transversale sont connus, il est facile. de donner sous forme de tableau la façon de procéder quand on se trouve en présence d'une péritonite diffuse aiguë. Deux cas sont à distinguer: ou bien le diagnostic peut être

établi, ou bien il n’y a pas de diagnostic possible.

A.— Le diagnostic est établi. — I] s'agit dans ces cas-là presque toujours des péritonites récentes. Il faut distinguer 5 cas :

1° Perforation de l'estomac ou du duodénum. Petite incision sus-ombilicale médiane, suture ou oblitération de la perforation, drainage simple par l’incision si la perforation ne remonte pas à plus de douze heures. Dans le cas contraire, incision de décharge transversale sus-iliaque droite ;

2° Perloration des voies biliaires ou rupture d’un foyer de l'arrière-cavité. Incision sur le tiers interne du muscle droit et toujours incision de décharge droite transversale sus-iliaque ;

3 Péritonite appendiculaire : incision transversale : ablation de l'appendice, de l'épiploon malade, nettoyage à sec, drainage par l'incision de la fosse lombaire, du bassin, etc. ; 3° Perforalions typhiques ou traumatiques : incision

transversale complétée au besoin par une incision sur

le bord du droit; mais drainage pratiqué toujours uni-

quement par l'incision tranversale ;

5° Péritonites pelviennes : incision médiane sousombilicale complétée par une incision transversale si la

péritonite est généralisée.

B. — Jln'y a pas de diagnostic possible. — Ce sont presque toujours des péritonites qui ont dépassé la période chirurgicale. Dans ces cas, on doit quand même agir, car on obtient parfois des succès inespérés.

On pratique d'abord une incision transversale droite sus-iliaque qui est d’abord exploratrice et qui deviendra peut-être plus tard une simple incision de décharge si la lésion n’est pas accessible par elle. Dans ces cas, il faut pratiquer une deuxième incision dans le point correspondant à la lésion et nous rentrons alors dans les cas ordinaires cités plus haut.

Il en résulte qu'il faut attacher la plus grande importance à la station demi-assise et latérale droite. Comme pansement, pendant vingt-quatre heures, la plaie et les drains sont recouverts de compresses imbibées de sérum artificiel recouvertes elles-mêmes de coton hydrophile stérile,afin de réaliser un drainage capillaire par évaporation. Ce pansement est changé toutes les quatre heures pendant les vingt-quatre premières heures. Après ce temps, il suffit de faire un pansement sec.

Telle est résumée la méthode opératoire mise en œuvre dans les cas de péritonite diffuse aiguë dont nous

relatons plus loin les observations.

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