CHAPITRE Ill

a) Faut-il considérer la lésion anatomique ?

La nature et les caractères de la lésion du cœur ne constituent pas un élément important d’appréciation.

Cependant il faut noter deux points.

D’une part on sait que leur origine confère aux cardiopathies, au cours de la puerpéralité, un pronostic variable. Les lésions congénitales, qui épargnent le myocarde et les autres viscères, sont en général bien tolérées et il est fréquent que dans ces cas des grossesses successives puissent évoluer normalement. Au contraire, l’infection, l’intoxication, dont résultent les lésions acquises, touchent le myocarde, et avec lui, souvent, le foie, le rein. La défaillance cardiaque précède ou non la gestation; mais, avec la grossesse, le cœur rendu fragile est exposé aux effets de l’intoxication gravidique agissant directement sur lui, et indirectement, à la faveur de l’insuffisance hépatique ou rénale.

D'autre part on sait que, suivant leur siège, les lésions du cœur retentissent diversement sur le fonctionnement de cet organe.

Ainsi les accidents gravido-cardiaques empruntent À la localisation iésionnelle, des caractères particu-

liers d'évolution et de gravité. Ces accidents sont peu

accentués dans l’insuffisance aortique rhumatismale ; dans l'insuffisance d’origine syphilitique, le pronostic est moins favorable quand elle participe d’une aortite. L’ectasie de l'aorte, rarement en cause chez la jeune femme, ne détrmine pas, en général, d'accidents graves. û

Lorsque l’orifice mitral est intéressé, et que la lésion est décompensée, les accidents sont souvent plus sérieux. Ils sont plus fréquemment d'évolution rapide dans la maladie mitrale et le rétrécissement, habituellement progressifs dans l'insuffisance mitrale.

Il faut noter la gravité particulière des accidents qui relèvent de myocardite ou de symphyse cardiaque. Ici, la gestation est très rapidement préjudiciable à la fonction cardiaque, parfois déjà sévèrement compromise (Obs. IX).

b) Les accidents cardiaques qui relèvent de l’évacua tion utérine.

Mis à part les accidents légers et ceux qui concernent l'insuffisance ventriculaire gauche, dont le traitement est strictement médical, il faut retenir que l’évacuation utérine peut être discutée dans l’asystolie et dans les troubles du rythme, ;

Nous rappellerons rapidement leurs symptomes, ainsi que les caractères que leur vaut d’évoluer pendant la puerpéralité.

1° Asystolie. — Dans sa forme progressive, elle

constitue, suivant son importance, l’hyposystolie: et 4 ch . 0 la grande asystolie. L’hyposystolie se traduit par la

dyspnée d’effort avec congestion des bases, l’expectoration légèrement hemmorragique, par un peu de tachycardie, l’augmentation légère du volume du

foie, l’œdème prétibial.

Dans la grande asystclie, il y a de l’orthopnée, avec cyanose et angoisse, Les poumons sont encombrés de räâles muqueux, sous-crépitants. L'’expectoration est hémorragique. Le pouls, très accéléré, est irrégulier ; les bruits du cœur sont rapides et affaiblis. Le foie est gros, doulcureux. Les urines sont peu abondantes, albumineuses. L’œdème périphérique est étendu, s’accompagnant souvent d’œdèmes viscéraux.

A côté de cette forme qui s’installe et progresse lentement, l’asystolie aigüe évolue en quelques jours ou en quelques semaines. Elle est fréquente dans le ré-

trécissement mitral. Sa symptomatologie est parfois

incomplète, l’œdème et l’oligurie restant modérés.

Parmi les formes localisées, l’asystolie pleuro-pulmonaire, la congestion œdémateuse, est caractéristique, comme l’a montré M. le Professeur Vaquez, des accidents gravido-cardiaques des mitrales. Elle évolue rapidement avec des signes pulmonaires intenses. et prédominants : dyspnée paroxystique avec cyanose,

petites hemoptysies répétées, bronchite et congestion étendues des poumons, parfois épanchement pleural. Les signes complémentaires de fléchissement cardiaque sont d'apparition plus tardive et marquent l’aggravation du pronostic. :

2° Troubles du rythme. —- Les extra-systoles, qui semblent fréquentes chez les femmes eñceintes, sont sans gravité.

La tachycardie paroxystique paraît influencée par la gestation : elle peut se déclancher à cette occasion. Mais les cas qui en ont été rapportés sont rares, et il ne semble pas que le pronostic en soit sévère. :

Il n’en est pas de même de l’arvthmie complète. Ce trouble du rythme serait assez fréquent parmi les accidents gravido-cardiaques. On sait qu'il se traduit par l'inégalité de toutes les pulsations, aussi bien dans leur amplitude que dans leur écartement, caractères particulièrement nets au Pachon et qui ne sont modifiés, ni par le mouvement, ni par les changements de position.

La fibrillation auriculaire, dans tous les cas rapportés, concernant des femmes enceintes, accompagne ‘une lésion valvulaire, habituellement une lésion mitrale. Elle est associée ou non à des signes d'hyposystolie, suivant que la fonction du ventricule droit est nofmale ou en déficit. Mais dans tous les cas, le pronostic de l’arythmie complète dans la gestation est très grave. ;