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c) Comment se posent les indications de l’évaluation utérine.

I1 faut en étudier les conditidéns pendant la gestation et pendant le travail. 1° Pendant la gestation. — Dans l’arythmie complète le pronostic apparaît comme étant toujours grave. C’est la conclusion de Mackenzie et de M, Aubertin qui ont étudié la fibrillation auriculaire chez les femmes enceintes.

Dans les 6 cas rapportés par Mackenzie, elle est la . cause d’accouchements prématurés survenus spontanéments entre le 6° et le 7° mois et toutes ces malades meurent ultérieurement, la plus longue survie étant de 2 ans. |

M. Aubertin en rapporte 2 cas. Dans l’un et l’autre, l’arythmie complète survient dans la première moitié de la gestation, et s'améliore par le traitement médical; la gestation se poursuit, et l’accouchement s’effectue normalement. Cependant, les deux malades meurent, l’une‘ jours, l’autre 7 mois après l’accouchement, d’asystolie.

L'action du traitement médical n’est donc que momentanée ; elle ne donne, pour l’avenir de ces malades aucune sécurité. Malgré l’amélioration des accidents, la gestation exerce sur la fibrillation auriculaire une telle influence, qu’il faut craindre une aggravation plus ou moins prochaine succédant à l’accouchement. "1" REE L’interruption de la gestation semble donc indiquée

dans tous les cas d’arythmie complète de la grossesse. M. Aubertin propose qu’elle soit pratiquée précocément, ce que justifie le résultat malheureux obtenu dans les observations de Mackenzie par des accouchements prématurés, survenus spontanément aux 6° et 7° mois. |

Lorsqu'il s'agit d’asystolie, il faut envisager les différents cas qui peuvent se présenter.

Dans l’asystolie aigüe, qu'elle soit généralisée où qu’elle revête la forme de congestion œdemateuse, quand elle survient brusquement malgré le traitement médical antérieurement institué, la situation est alarmante : ce sont ces malades en état d’orthopnée, chez qui l’oligurie s’accentue de façon inquiétante. L’évacuation utérine s'impose, avec un caractère d'urgence absolue. :

Le plus souvent il s’agit d’hyposystolie, ou bien les accidents sont encore plus modérés, il n’y a pas de danger immédiat. Est-il indiqué d’interrompre l4 gestation? Il pourrait y avoir intérêt à évacuer le contenu utérin dès ce moment, si des accidents plus graves sont prévisibles. Mackenzie et M. le Professeur Vaquez ont étudié ce problème pour les cas de sténose mitrale. On peut faire état de leurs conclusions pour la maladie mitrale, lorsque le rérécissement y est prédominant.

Mackenzie considère que, lorsque la sténose mitrale s'accompagne de tachycardie, d’essoufflement avec râles sous-crépitants, de matité cardiaque un peu accentuée, et que ces signes ne cèdent pas. au repos

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complet, l’interruption de la gestation est indiquée.

M. le Professeur Vaquez propose la même thérapeutique quand la radioscopie révèle, dans le cours de la première moitié de la gestation, une augmentation notable du volume de l’oreillette gauche. Quoiqu'il en soit, dans tous les cas où l’urgence n’est pas absolue, il faut, avant de se résoudre à interrompre la gestation, prendre en considération, en même temps que l’état cardiaque, d’autres facteurs qu’il reste à examiner,

L'épreuve du traitement médical associé aux mesures d'hygiène, repos, régime, est importanie. Les accidents le plus souvent s’améliorent; mais 1l n’est pas rare que cette trêve ne soit que momentanée et qu'une aggravation survienne très brusquement, créant à l'évacuation utérine un caractère d’urgénce.

I1 faut tenir compte, comme il a été déjà dit, que les accidents concernant les myocardites et les symphyses cardiaques sont particulièrement graves.

D'autre part, lorsque l’insuffisance cardiaque préexiste à la gestation et surtout lorsqu'elle est alors déjà notable, il faut craindre qu’elle n’évolue rapidement dès les premiers mois de la grossesse.

La parité a une influence sur le cours des accidents cärdiaques. Une muitipare est exposée à l’aggravation de son état cardiaque pendant ses grossesses successives. En vue de supprimer ce danger, Fellner’a proposé de pratiquer l’avortement prophylactique

- chez toute femme dont le cœur aurait mal toléré une

gestation précédente, Cette conclusion est abusive,

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car la répétition des accidents n'est pas fatale. Des gestations avec accidents cardiaques alternent, fréquemment, avec des grossesses bien supportées. Cette alternance trouve sa raison dans l’intoxication gravidique qui chez la même femme a une action très variable suivant les gestations.

Mais, cependant, il est très démonstratif de constater l’aggravation régulière de l’état cardiaque à chaque grossesse nouvelle. C’est une indication formelle d’interrompre tôt la gestation.

Enfin, il faut tenir compte de la coexistence, avec les -accidents cardiaques, d’une insuffisance rénale, d’une sclérose pulmonaire étendue.

2° Pendant le travail. -- Les accidents très graves sont rares. Les troubles modérés sont plus fréquemment observés, tels que la dyspnée, l'accélération du pouls, survenant pendant l’expulsion. À ce moment, il est de règle de hâter l’évacuation utérine lorsque le travail est mal toléré.