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trent de façon péremptoire que le terrain est le même, que les perforations dites médicales (quel que soit le degré d’asepsie observé pour le curettage) se produisent avant tout sur des utérus infectés et où les tentatives antérieures d’avortement criminel rendent douteuse une évolution aseptique.
C’est dire que l’intervention s'impose pratiquement toujours au cours de ces perforations, même survenant dans les circonstances les plus favorables.
Le Dr Marcel Metzger dit excellemment (in : « Le Chirurgien devant l’état puerpéral », Masson, 1936) :
« Tout avortement criminel doit être considéré comme infecté. Même si l'opérateur qui pratique le curettage thérapeutique a pris toutes les précautions d’asepsie habituelle avant d'intervenir, il ne peut ignorer que la personne qui a fait « le premier temps » clandestinement n’a pas été aussi soigneuse.
» La perforation de l’utérus d’avortement doit avoir le même traitement que toutes les autres perforations d'organes abdominaux : la laparotomie exploratrice. » | Grasset, dans sa thèse, dit également :
« L'état de l'utérus avant le curettage conditionne pour une très grande part la production de la perforation autant que la gravité de son évolution. Aussi ne doit-il plus exister d'opposition trop tranchée entre la « perforation instrumentale » et la « perforation criminelle », puisqu'il est bien souvent difficile de préciser dans quelle mesure la responsabilité du traumatisme doit revenir à l’opérateur lui-même plutôt qu’à l’auteur des manœuvres abortives qui ont altéré profondément le tissu utérin. Les vieilles notions de gangrène utérine, les notions nouvelles d’abcès et d’infarctus, prouvent à quel point ces altérations peuvent être étendues. »
Et nous terminerons ce bref exposé en faveur de
la
l'intervention systématique par ces quelques conclusions du Professeur Mondor :
« La perforation utérine par curettage intempestif n’a pas à coup sûr cette évolution paisible dont plusieurs se disent si assurés. Lorsqu'une lésion traumatique expose à la fois à l’inondation hémorragique, à la péritonite suraiguë, à l’occlusion intestinale, à la gangrène utérine, quand elle favorise les septicémies, les pyohémies, les hépatonéphrites, on doit insister sur sa gravité. » (In : « Avortements mortels.»)
L’abstention est la plus dangereuse des solutions.
L'existence de cas spontanément curables n’est pas un argument valable : ce serait nier la valeur de la plupart des actes de chirurgie d’urgence et faire courir aux malades des risques hors de proportion avec la gravité de l’acte opératoire.
La nécessité constante d’une intervention dans tous
les cas semble bien démontrée, et cette conclusion réduit à peu de chose les distinctions étiologiques classiques entre les perforations criminelles et les perforations du curettage.
Outre le facteur étiologique, une question pathogénique se pose enfin à propos des perforations gangréneuses : cette lésion est-elle toujours due à un traumatisme utérin, ou peut-elle faire suite à une infection post-abortive sans manœuvres intra-utérines ? Cette question fut discutée d’abord dans la thèse de Paul (Paris 1906), puis, en 1914 (Mauclaire et Tissier, Balthazard, Leclerc et Crépin). |
Certains auteurs estiment que le sphacèle n’est pas nécessairement dû aux manœuvres abortives, mais que la lésion peut survenir à la suite d’une infection postabortive, sans manœuvres abortives (perforation secondaire à une métrite disséquante). Maïs la plupart des
