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tion ne laisse pas d’être encore difficile, et pour bien des cas incertaine. l
Je crois l’avoir étudiée de mon mieux, depuis plus de 10 ans, et j'ai rassemblé des matériaux pour des synthèses futures.
J’ai plus de 30 pièces d’hystérectomie, j’ai suivi au moins 20 septicémies, 6 à perfringens, 2 à staphylocoques, 2 à colibacilles, 10 à streptocoques et vu plus de 80 bactériémies. Malgré tous ces cas, et beaucoup d’autres, quelques-uns fort étranges, les règles me semblent encore impossibles à affirmer. C’est un chapitre de la pathologie où la variété des nuances est particulièrement grande. Si j'avais à chacun de mes cas loué ou condamné la méthode thérapeutique efficace ou vaine que j'avais suivie, je me serais trouvé exposé à ces engouements sans lendemain et à ces recommandations hâtives dont notre littérature s’encombre.
Même la question des Sulfamides, qui n’est pas que d'actualité puisque je les emploie quotidiennement depuis 1936, a ses obscurités. Si je suis sûr de l’aide thérapeutique immense qu’ils nous ont apportée, je ne suis pas sûr de leur devoir beaucoup de sauvetages vrais dans le traitement des septicémies authentiques.
J’ai traité 2 tétanos post-abortifs, guéri l’un, échoué pour l’autre : dire ce que je dois à l’hystérectomie dans le cas heureux n’est pas si facile.
Pour des cas tels que rétentions sphacéliques ayant
échappé à un curettage, endométrite putride, perforations traumatiques ou gangréneuses, abcès du myomètre, infarctus utérin ou utéro-annexiel, physométrie, thrombo-phlébite pelvienne ou phlébite suppurée, sans compter tant de formes de péritonites, les indications de la laparotomie ne risquent guère d’être trop discu-
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tées ; mais lorsqu'il s’agit des septicémies, avec plusieurs hémocultures positives, de syndromes ictéro-azotémiques d’allure infectieuse, la décision opératoire est loin d’être aisée. Il est des septicémies, en effet, que semble alimenter un foyer utérin, d’autres, avec utérus normal, commandées par une endocardite ulcéro-végétante, d’autres sans foyer précis. De même, il y a des ictères graves dus au perfringens utérin, d’autres dus au colibacille errant, d’autres provoqués par des ingestions toxiques, celles-ci d’aveu régulièrement retardé ou refusé...
De même, il y a quelque confusion à avoir espéré dans l’hystérectomie, lorsqu'on ne trouve à l’autopsie que l’endocardite maligne et les abcès miliaires du foie, des surrénales, des reins, ou à avoir trop attendu du traitement médical s’il y a un abcès pyo-gazeux d’une corne utérine. :
L’on n’apprend pas vite, dans ces recherches, linfaillibilité des indications opératoires ; au moins gagne-t-on, à poursuivre cette longue étude analytique, quelques satisfactions cliniques. : s’instruire peu à peu des lésions moins imprécises, voir des internes faire tôt des diagnostics dont nos prédécesseurs n’avaient aucune idée, savoir enfin se garder de cette locution périmée, lINFECTION PUERPERALE, dont l’enseignement livresque ne doit pas trop perpétuer l’insignifiance ou l'insuffisance. »
(Séance du 9 juillet 41, de l’Académie de Chirurgie).
C’est donc en collectionnant bon nombre de pièces d'hystérectomie ou d’autopsie, en faisant un sérieux bilan des lésions anatomiques constatées, qu’on peut espérer mieux préciser la part de l’hystérectomie dans le traitement des accidents graves du post-abortum.
Tout d’abord, et pour bien circonscrire le PONS nous éliminerons de notre étude :
— Les HYSTERECTOMIES DU POST-PARTUM, qui sont du domaine de l’accoucheur, et non du chirurvien.
— Les examens des PIECES d'AUTOPSIE : nous nous sommes contentés, en effet, de réunir des pièces d’hystérectomie recueillies sur le vivant.
— L'HISTORIQUE de la question : étant donné le nombre des publications parues jusqu’à ce jour, nous nous bornerons à signaler l'importance des acquisitions anatomiques de ces dernières années, bien connues du public médical depuis 1936, grâce à la publication de l'ouvrage « LES AVORTEMENTS MORTELS ».
Depuis cette publication essentielle, il ne doit plus être question de termes aussi vagues que celui d’infection puerpérale (à peine a-t-on le droit de parler de péritonite post-abortum sans en préciser la cause). On sait qu’il s’agit, selon les cas :
— D'une perforation utérine.
— D'un foyer suppuré utérin ou para-utérin.
— De rupture d’un pyosalpinx ou d’une collection pelvienne.
— D'infarctus dont la cause peut rester bien obscure...
On ne doit plus grouper sous le nom de « fièvre puerpérale » un ensemble de faits anatomo-cliniques n'ayant en commun que leur origine : chercher un traitement univoque pour des lésions disparates, c’est (comme l’on bien vu les auteurs de publications récentes) se vouer à un sûr échec.
C’est en faisant un bilan aussi complet que possible des lésions anatomiques causales qu’on pourra affirmer
la nécessité de l’hystérectomie, et préciser la voie d’abord logique à employer.
Nous renonçons d'emblée à détailler les renseignements fournis par la clinique au cours de ces accidents. Nous nous bornons à insister sur la description macroscopique et histologique des pièces d’'hystérectomie, et les cadres cliniques ne nous servirons que de schémas directeurs pour classer nos observations.
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Dans l’état actuel de nos connaissances, il n’existe pas même une dizaine de TABLEAUX CLINIQUES à envisager :
1) La PERFORATION UTERINE, révélée selon les cas par un tableau d’hémorragie ; de perforation d’organe ; ou d'infection péritonéale.
Elle nécessite dans la règle une intervention par voie abdominale, l’aspect des lésions faisant préférer la suture ou l’hystérectomie.
2) Les SEPTICEMIES POST-ABORTUM, dues souvent à un agent anaérobie : Le perfringens ;
caractérisées cliniquement dans les cas types par un syndrome ictéro-azotémique ;
dont la gravité est telle qu’on ne saurait trop rechercher un test de dépistage précoce, à la phase préparatoire, avant l’infection sanguine massive.
Nous verrons qu’elles restent une des grandes indications de l’hystérectomie vaginale.
8) Le TETANOS SPLANCHNIQUE, dont le pronostic est également très sombre, quoi qu’on fasse.
4) Les PERITONITES DIFFUSANTES du postabortum, dont on sait l’allure habituellement torpide et
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déconcertante, étant donnée la carence relative des signes objectifs abdominaux, et où l’hystérectomie garde des indications, quoique discutée par bien des auteurs.
5) L’INFARCTUS utérin ou utéro-annexiel, dont l'étude est récente, mais déjà très encourageante. On doit de plus en plus souvent poser un diagnostic probable d’infarctus avant l'intervention, et nous verrons la fréquence à son origine d’une nécrose alcaline par eau de savon. <
C’est pourquoi nous décrirons, après l’infarctus et dans le même chapitre, les divers accidents dus à l’eau savonneuse, et plus généralement aux injections de liquide intra-utérines. |
6) Les THROMBOSES PELVIENNES, avec leur tableau clinique alarmant de septico-pyohémie.
Ces grandes infections veineuses posent des problèmes opératoires particuliers : celui des ligatures veineuses, associées ou non à l’hystérectomie.
7) La GANGRENE UTERINE, quelle qu’en soit la cause, et à laquelle est lié le problème des perforations gangréneuses. Elle commande l’hystérectomie.
8) Les ABCES de l’'UTERUS enfin, facilement curables, si l’on intervient, mais trop souvent encore découverte d’autopsie.
C’est dans l’un de ces principaux cadres cliniques que nous placerons nos observations et que nous nous efforcerons de serrer de plus près la lésion anatomique en cause, et souvent les lésions associées qui coexistent sur une même pièce d’hystérectomie.
LES PERFORATIONS UTERINES
Les PERFORATIONS DE L’'UTERUS GRAVIDE ont fait le sujet de nombreuses études.
Tout a été dit sur le chapitre de leur thérapeutique (en particulier la thèse si scrupuleuse de Grasset constitue une « somme » de tous les cas publiés et de toutes nos connaissances à ce sujet jusqu’en 1937).
C’est pourquoi, sans prétendre rénover cette question, nous tenterons une simple mise au point sur la voie d’abord à préférer, sur l’intervention à pratiquer selon les cas.
Nous nous attarderons en fin de chapitre sur des observations de perforation utérine présentant quelque intérêt particulier, soit en ce qui concerne la suprématie de la voie d’abord abdominale : de la coeliotomie sous- “ombilicale. Soit en précisant les indications de l’hystérectomie, de préférence à la suture.
Il n’est point dans notre intention de répéter ce qui a été dit sur l'ETIOLOGIE DE CES PERFORATIONS :
On opposait encore, il y a quelques années, la perforation criminelle (œuvre de l’avorteur ou de la parturiente elle-même) et la perforation dite « médicale », consécutive à un coup de curette malencontreux (comme c’est le cas dans bien des observations françaises), ou bien due à la pince à pansement (la «Kornzange » des auteurs allemands).
En fait, les travaux sérieux les plus récents démon-
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