M SE

chirurgiens pensent qu’un traumatisme est nécessaire à son apparition : « Je pense, dit Mauclaire, que le point de départ de la gangrène est un point contus : la perforation peut ne pas être immédiate, il se produit d'abord du sphacèle puis un cratère qui se perfore. »

Balthazard pense que l’élément vasculaire prédomine et qu’il s’agit d’une véritable thrombose.

Leclercq et Crépin apportent l'explication anatomique de ces faits : l'étude de la circulation artérielle de l’utérus montre que latéralement celui-ci est plus riche en vaisseaux et que l’artère du fond de l’utérus de Frédet n’a que de faibles anastomoses, et il y a une zone exsangue, vouée à la nécrose, plus que tout le reste de l’organe.

Retenons de ce débat la possibilité de perforation retardée à bords gangréneux au niveau du fond utérin. Ces cas, nous le verrons, sont le plus souvent justiciables d’une hystérectomie.

DU POINT DE VUE CLINIQUE, il est classique d’insister sur trois tableaux révélateurs de la perforation utérine :

1) Un syndrome hémorragique, le plus souvent à type d’hémorragie interne d’emblée inquiétante, où l’intervention par voie abdominale est toujours indiquée ;

2) Un syndrome typique de perforation d’organe intra-abdominale, avec contracture hypogastrique ;

8) Un syndrome de péritonite enfin, où l’infection, rapidement diffusante et rebelle à toute thérapeutique, soulignera assez la responsabilité des chirurgiens temporisateurs.

Il faut donc toujours opérer, même dans les cas douteux, et opérer le plus tôt possible, dès les premières heures, lorsqu'on assiste à la perforation.

tee

Quelle voie d’abord préférer ?

Quelle intervention pratiquer ?

Voici, réduit à ses termes les plus simples, l'interrogation que se pose le chirurgien :

1° La voie d’abord doit être en règle abdominale :

la Coeliotomie sous-ombilicale est l’incision de choix.

Il suffit de rappeler la multiplicité des lésions décrites lors de la discussion à la Société Nationale de Chirurgie, en 1934, pour concevoir que toute autre voie d’abord serait aveugle et insuffisante.

L'opinion de la majorité des chirurgiens parisiens, basée sur une connaissance approfondie de l’anatomie pathologique, était dès cette époque caractéristique, et le rapport de Picot résume bien la multiplicité des lésions infectieuses et hémorragiques au cours de ces perforations :

« Tous les modes d'infection : infiltration puriforme de l’utérus (Vianney) ; péritonite généralisée et cellulites pelviennes (Desplas, D’Allaines, Bréchot) ; ; PRE mon du ligament large (Galtier).

» Tous les modes de l’hémorragie : hémorragie . droyante (J.-L. Faure) ; inondation péritonéale (Kaufmann) ; infarctus tubo-utérin (Grünbelt) ; infarctus du ligament large (D’Allaines, Kaufmann).

» Tous les modes de pincement de l’intestin dans l'utérus... »

La fréquence des lésions associées (intestin grêle, rectum, colon, vessie, uretère, gros vaisseau) suffirait à justifier l'emploi de la voie haute systématique.

Mais la multiplicité même des lésions de l'utérus et des annexes doit entraîner à elle-seule une préférence pour la laparotomie.