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I1 faut bien voir les lésions si on veut les bien traiter. C’est ce qu’affirme H. Mondor lorsqu'il fait une critique sévère de la voie basse (colpotomie ou hystérectomie vaginale) : |

« La colpotomie n’a plus guère de défenseurs. Elle ne saurait informer sûrement des lésions ni permettre de les traiter. Elle aiderait à l’aggravation de l’hémorragie en voie d’asséchement ; elle ajouterait, dans certains cas, à une perforation utérine une perforation du vagin; elle permettrait l’infection d’une hématocèle de bonne composition ; elle ferait intervenir à tort dans d’autres cas, et ferait prendre pour du sang de perforation du sang venu de la trompe. Elle instruit peu, elle ne traite rien. "a

» L'hystérectomie vaginale, dont Basset a déjà bien fait la plus sévère critique, ne vaut guère mieux. Elle a été pratiquée parfois tout à fait inutilement ou sur simple présomption (Wulff, Beaussenat) ; avec cette voie, ce n’est en effet que l'utérus une fois enlevé que l’on peut juger de la lésion perforante ou de l'intégrité du viscère. Elle ne saurait permettre aucune appréciation exacte de l'étendue des lésions ; elle est aveugle dans ses indications, puisque l’on se décide à l’intervention radicale avant d’être assuré de la lésion ; elle est insuffisante dans ses possibilités, puisqu'elle interdit toute toilette péritonéale et intestinale. Elle ne peut pas donner, sur les environs de l’utérus et des lésions associées, une vue assez rassurante pour pouvoir être la voie d'élection. Si elle est en discrédit, C’est que, de très rares indications mises à part (septicémie à lésions génératrices très limitées), c’est une mauvaise opération. » (In: « Avortements mortels. »)

Malgré ces diverses opinions autorisées dont nous venons de donner un bref aperçu, il ne faut pas croire

Thèse Martinet 2

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que l’unanimité des auteurs soit faite, même actuellement, car l'opinion de trop d’esprits s’étaye sur quelques cas particuliers et non sur de grandes statistiques et sur une analyse objective des lésions anatomiques trouvées.

Le choix de la voie d’abord est encore âprement discuté par certains, et pourtant, nous l'avons vu, l’accord devrait être fait définitivement sur le simple exposé des lésions associées (intestinales, vésicales) toujours à craindre au cours d’une perforation et réclamant une vue large sur l’abdomen.

Seule la coeliotomie sous-ombilicale est capable de répondre à ces desiderata. Elle permettra de bien voir les lésions et de les traiter convenablement sous le contrôle de la vue.

Elle permettra même, dans quelques cas, de conserver l’utérus grâce à une suture, alors qu’une hystérectomie vaginale aurait inutilement mutilé la malade.

2° Quand faut-il pratiquer la suture et quand doit-on préférer l’hystérectomie ?

A ce sujet, on ne saurait avoir une opinion univoque. Tout est cas d'espèce.

Une suture bien faite, dans des conditions favorables, avec bonne résection préalable des bords, peut en bien des cas éviter, chez une femme jeune, une mutilation définitive.

Un des prosélytes du traitement conservateur, le Professeur J. Lenczowski (Gyn. et Obst., n° 5, 1939-40),

a posé les conditions indispensables au bon résultat des sutures :

« Premièrement, les bords de la plaie doivent être

assez réguliers, non déchiquetés, et la perforation ne doit pas être trop grande.

» En second lieu, et c’est la condition la plus appréciable, celle d’une asepsie méticuleuse du sujet et des instruments, notamment de l’intérieur de l’utérus ainsi que des bords de la perforation : il est indispensable que l’auteur d’une perforation soit connu comme ayant procédé avec asepsie ; d'autre part, il faut que, du moment de la lésion jusqu’à la laparotomie exploratrice, le temps écoulé ne soit pas trop long (quatre heures). »

On peut souscrire, dans une certaine mesure, à cette manière de voir, mises à part les préférences très spéciales de l’auteur pour un curettage de l’utérus par voie vaginale, à ventre ouvert, durant la laparotomie.

L'opinion de Marcel Metzger (in: « Le Chirurgien devant l’état puerpéral ») éclectique mais avec préférence pour l’hystérectomie nous semble justifiée et précise le point de vue si important des grossesses ultérieures :

« Il semble que l’hystérectomie est le plus souvent indiquée tant pour le présent que pour l’avenir.

» La décision immédiate est purement chirurgicale : risque de péritonite, nécessité de drainage, etc.

» Par contre, si l’on conserve l’utérus, intervient la question de la valeur de l’organe ainsi ménagé : mieux vaut pour une femme, même jeune, être privée d’utérus que garder un organe de mauvaise qualité ; un utérus qui ne pourra sans danger supporter éventuellement une grossesse et un accouchement doit être enlevé.

» Avant d'essayer de conserver et de réparer un utérus perforé, il faut en quelque sorte prévoir quelle sera la valeur de la cicatrice. Il est évident que si les ” bords de la brèche sont sphacéliques et gangréneux, l’hystérectomie s’impose ; mais si la plaie a bon aspect il est encore préférable d'enlever l’utérus plutôt que de

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risquer une cicatrisation par seconde intention, donc fragile et dangereuse pour l’avenir.

» C’est une question d'infection : s’il y a de la température, sans hésitation, l’hystérectomie doit être choisie. Les cas sont en somme exceptionnels où la suture est une bonne opération, à la fois pour le présent et pour l'avenir. Aucune statistique ne sert pour connaître la valeur de la conservation ; les cas sont trop peu nombreux; le succès immédiat se constate plus facilement que l’évolution ultérieure de la cicatrice au cours d’une nouvelle grossesse.

» Il est bien entendu que si l’on se décide pour la suture dans tous les cas et quel que soit l’aspect de la plaie, il faut en réséquer les bords pour opérer sûrement en tissu sain ; l’utérus supporte parfaitement de larges résections, ainsi que le montrent les myomectomies et aussi les vastes ablations des cicatrices antérieures au cours de césariennes itératives. »

Une récente observation de MM. Portes, Varangot, Musset (Soc. Gyn. et Obst., 3 février 1941) montre encore les dangers d’une suture mal faite ou d’une conservation abusive de l’utérus.

Il s’agit d’une femme de trente-cinq ans, à sa septième grossesse. À la quatrième gestation, après des manœuvres abortives, il y avait eu nécessité d’un curettage, et vraisemblablement perforation au cours du curettage, puisqu'on avait immédiatement pratiqué une laparotomie.

La cinquième grossesse est néanmoins normale (et

“c’est un fait à retenir).

À la sixième, de nouvelles manœuvres endo-utérines ont lieu, suivies de curettage, cette fois sans incident.

Et c’est seulement à la septième grossesse, au hui-

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tième mois, que survient la rupture spontanée de l’utérus au cours de l’accouchement: le travail se déroule naturellement, mais la température est à 38°. L’accouchement se fait normalement, après un travail de seize heures. Mais le placenta ne se décolle pas et l’état général se modifie rapidement. On fait une délivrance artificielle qui est complète, mais à la revision, sur une zone de la dimension d’environ une pièce de vingt francs, la paroi utérine est extrêmement mince et au centre il existe une large perforation, nécessitant immédiatement une hystérectomie subtotale avec Mikulicz dans le Douglas.

Il s'agissait d’une perforation au niveau d’une zone de tissu scléreux très mince sur laquelle était inséré le placenta.

On voit donc que le choix de l’intervention : suture conservatrice ou hystérectomie doit être fonction de l’état anatomique et des possibilités de réfection efficace de l’organe de la gestation.

Quoi qu’il en soit, l’indication de l’hystérectomie et de la suture sera discutée lorsqu'on aura les lésions sous les yeux.

C’est la conclusion que l’on retire à la lecture des statistiques allemandes (Heyn, Schweitzer, Bümm et Stockel, Ernst, Peham et Katz). Et c’est en s'inspirant principalement des statistiques allemandes que nous venons de citer que le Professeur Mondor conclut ainsi son chapitre sur les perforations utérines :

« La vérité est dans les nuances et non dans les schémas. Lorsqu’en 1931, à la Société Nationale de Chirurgie, cette'question fut déjà controversée, il fut fait état de dix-huit interventions : onze sutures, sept hystérectomies.

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: » Il y a place en effet pour les deux déterminations et aussi, plus exceptionnellement (malades en état très précaire) pour le simple drainage.

» Suturer est quelquefois impossible, et déclaré vite impossible ; d’autres fois, les objections seront d’une découverte plus subtile : sphacèle débutant dans la profondeur du muscle utérin ; petit abcès autour de la perforation ; tissu friable par infarcissement, etc.

» Mais j'ai donné assez d'exemples de sutures utérines, même associées à d'importantes résections intestinales pour aider à faire accorder confiance, les cas étant bien choisis, à cette méthode conservatrice si souhaïitable, puisqu'il s’agit presque toujours de femmes jeunes. » (In: « Avortements mortels ».)

A côté de cette opinion éclectique, et pour finir, il est bon de citer Les deux points de vue extrêmes, en opposant un ardent propagandiste de la suture, le Dr Basset, et un partisan presque systématique de l’hystérectomie, le Dr Huet.

Basset écrit :

« Lorsqu'un utérus vide, peu infecté, et dont le tissu est suffisamment résistant, porte une plaie de petite dimension, n’ayant pas entraîné d’hémorragie importante, la suture de la perforation est parfaitement légitimée.

» Je n’ai pas lu d'observation de suture se terminant par la mort de l’opérée. Je considère donc la suture comme une pratique excellente, à condition que la laparotomie exploratrice soit immédiate ou très précoce et que la nature de la lésion pariétale la rende réalisable dans de bonnes conditions. »

Huet adopte un point de vue autrement radical : « On peut se demander à bon droit quelle sécurité

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offrira une suture:qui prend point d'appui sur des tissus dont l’altération n’est pas toujours manifeste au cours d’une opération précoce, mais que nous savons voués dans un certain nombre de cas au sphacèle. Sans doute ce sphacèle n'est-il pas constant, mais c’est, semble-t-il, jouer trop gros jeu que d’escompter comme constante cette évolution favorable...

» Aussi, l’hystérectomie est-elle une méthode plus mutilante certes, mais qui met à l’abri du risque que fait courir à la malade l’escharrification toujours possible des bords de la perforation. »

Ces deux opinions extrêmes ne sauraient être acceptées sans réserves.

La position éclectique d’'Arnould nous semble la bonne :

« A tant de modalités anatomo-cliniques ne peut convenir une seule opération. »

Nous pouvons citer enfin, à titre documentaire, avec toutes les réserves inhérentes aux statistiques, les résultats comparés de la suture et de l’hystérectomie, dont le tableau se trouve dans la thèse de Grasset :

1) Perforations du curettage sur utérus non infecté: 72 sutures, avec 65 guérisons et 7 morts ; 141 hystérectomies, avec 105 guérisons et 36 morts.

2) Perforations du curettage sur utérus infecté : 5 sutures, avec guérisons ; 29 hystérectomies, avec 22 guérisons et 7 morts. 3) Perforations au cours de l’avortement thérapeutique :

8 sutures, avec 7 guérisons et un mort ; 17 hystérectomies, avec 13 guérisons et 4 morts.