QUELQUES OBSERVATIONS DE PERFORATION UTERINE
Mme W., 31 ans, entre dans le service du Professeur Mondor, à Bichat, le 7 mars 1936. ;
Après un retard de règles de 15 jours, en janvier, la malade présente des métrorragies. .
Elle nie toute tentative d’avortement.
On pratique un curettage le 7 mars, à midi, après dilatation aux bougies ; on retire des débris placentaires non fétides.
Au cours du curettage, au niveau du bord gauche, on sent tout à coup la curette filer.
La malade, suspecte de perforation, est examinée quatre heures plus tard par le Docteur Huet, à son réveil : le ventre est souple, mais douloureux à gauche, du côté où l’on avait perçu l’échappée de la curette ; submatité à ce niveau. Le T. V. n’apprend rien.
Laparotomie médiane : un peu de sang libre dans le ventre.
Le ligament large gauche est occupé par un hématome du volume d’une mandarine.
Hystérectomie subtotale ; un drain vaginal par le col.
Le ligament large gauche est en quelque sorte marsupialisé, par fixation de son feuillet postérieur à l’incision pariétale ; une mèche est placée dans cette région, après évacuation des caillots.
La pièce examinée montre une perforation très basse, isthmique, sous-péritonéale. (On avait vu à ce niveau, dans le ligament large, une veine rétro-artérielle, du groupe de l’utérine, présentant une plaie latérale.)
Examen histologique : hématome sous-péritonéal jeune, sans lésions suppuratives associées.
Le prélèvement porte surtout sur la région du paramètre gauche au niveau duquel une hémorragie abondante apparaît; dissociant le péritoine, le tissu cellulaire et les couches superfi“ cielles du muscle utérin. Celui-ci est dépourvu de lésions inflam: matoires.
L'importance des lésions du ligament large et la déchirure de l’artère utérine montrent l'intérêt de l'intervention systématique dans les perforations utérines, même dues à un curettage aseptique, et l’on conçoit que, dans de tels cas, seule la voie abdominale permet d’apprécier l'étendue des lésions, et seule l’hystérectomie se montre indiquée.
Perforation, avec péritonite suppurée, par eau de savon
Mme V. âgée de 33 ans, entre dans le service du Professeur Mondor, à Bichat, le 12 décembre 1938, dans la soirée, pour hémorragies abondantes apparues deux jours plus tôt.
Non Er
Les dernières règles normales remontent au 5 septembre environ. La malade a constaté ‘au début d'octobre et de novembre quelques pertes rosées. La métrorragie récente serait survenue sans cause provocatrice : la malade nie toute tentative d’avortement.
L’hémorragie a duré toute la nuit du samedi au dimanche, s’accompagnant de douleurs vives, à type de colique, qui ont abouti le 11 décembre à l'expulsion d’un fœtus. Dès ce jour, apparurent des frissons violents et une élévation thermique à 39°.
À l'examen, l’état de la malade est bon, sans altération des traits, Sans subictère ni cyanose. Elle ne présente aucun signe d’hémorragie ; le pouls est rapide, mais bien frappé. L’abdomen est parfaitement souple, sans défense, ni douleur localisée. Le palper combiné permet facilement de sentir: un col entr’ouvert et ramolli: un gros utérus en antéversion, mobile sans empâtement, sans douleur au niveau des culs-de-sac; aucune douleur du Douglas. La température est à 3895.
La métrorragie reprend, malgré le repos, le 14 décembre, et l’on pratique aussitôt un curettage sous anesthésie générale. Le col, très dilaté, est facilement débarrassé des débris placentaires à la curette mousse. Une exploration facile montre une cavité utérine presque vide, lorsque, en réintroduisant la curette, on la sent filer en arrière et s’enfoncer profondément, sans rencontrer la résistance élastique précédemment perçue ; on a au contraire l’impression de buter contre la paroi osseuse du sacrum. L’hémorragie est notable.
Un toucher intra-utérin ne permet pas de sentir nettement l’orifice, mais, très près du bord inférieur du corps, en arrière, une zone dépressible surmontée d’une barre transversale.
Le diagnostic de perforation utérine est porté, et la malade conduite aussitôt à la salle d'opération pour laparotomie.
Compte rendu opératoire : Incision médiane sous-ombilicale.
Il n’y a pas de liquide épanché dans la grande cavité, mais quelques caillots, les uns noirâtres et adhérents à l’épiploon, les autres plus récents et juxta-coliques.
Il existe une perforation de la face postérieure du corps, à l'union de ses 2/3 supérieurs et de son 1/3 tiers inférieur, très étroite, avec une légère auréole ecchymotique.
On décide cependant l’hystérectomie pour les raisons suivantes:
1) Ancienneté de la perforation (trois jours).
2) Fièvre à 38°5, la veille.
3) Obliquité du trajet de la perforation, qui fait juger la suture difficile. É
Au cours de l’hystérectomie subtotale, on note :
1) Un œdème jaunâtre très important.
2) La friabilité des pédicules utérins.
3) La thrombose que l’on suit du col à la paroi pelvienne latérale.
Mikulicz ; parois aux catguts.
