FEU
(On vérifie sur la pièce l’extrême obliquité de la perforation utérine, et l'utérus est envoyé au laboratoire.)
Le lendemain, la malade avouait avoir pratiqué samedi soir une injection d’eau savonneuse, au moyen d’une poire, munie d’une canule en os. Elle a introduit elle-même l'instrument et a ressenti aussitôt une douleur très vive, exagérée encore par l'injection, dont elle n’a poussé que quelques gouttes.
Après l'intervention, l'état général est satisfaisant. La formule sanguine montre 4 millions d’hématies, et 11.000 G. B. Il n'existe ni hématurie ni laquage des globules rouges.
L'urée sanguine est à 0 gr. 50. Deux hémocultures restent négatives. La température s’abaisse rapidement. On enlève de Mikulicez le huitième jour. Guérison sans incident.
Examen anatomo-pathologique : Selon les points, l’on doit décrire diverses lésions :
1) L'infection suppurée massive et la nécrose de volumineux bourgeons placentaires, qui tapissent surtout le fond de la cavité utérine, mais qui subsistent aussi au voisinage de la perforation. Cette suppuration demeure superficielle, sans s’étendre au myomètre autrement que sous forme de volumineux thrombus suppurés, qui comblent des vaisseaux.
2) Deux taches hémorragiques, visibles dans la région du fond, qui sont très près de la cavité utérine. On voit les bourgeons placentaires nécrotiques et suppurés reposer sur une zone où ce sont les hémorragies qui dominent. Puis, au dessous de ce point, plusieurs vaisseaux béants, emplis de globules rouges, sont entourés d’hémorragies intersticielles dissociant les fibres musculaires lisses,
Il me s'agit sûrement pas de lésions traumatiques dues à la pince : il y a un gros œdème de voisinage et du pigment sanguin en abondance dans les zones hémorragiques.
3) La perforation proprement dite part du canal endocervical ; on voit le placenta altéré s’y insinuer, accolé aux bords de la brèche, presque jusqu’au péritoine ; celui-ci est très congestif et tapissé de fibrine et de polynucléaires.
Ces lésions de péritonite suppurée n’ont certainement pas pu se constituer de manière instantanée : elles sont liées au traumatisme, puisque c’est le seul point où il en existe.
Il s’agit en somme :
1) D'une rétention placentaire suppurée.
2) De lésions hémorragiques en foyer.
3) D’une perforation avec entraînement du placenta dans la brèche et péritonite suppurée.
La leçon à tirer d’une telle observation est la suivante : L’indication de lhystérectomie est formelle lorsqu'il s’agit d'une malade opérée tard, où la suture s'avère difficile.
L'existence d’une thrombose pelvienne associée n’entraîna pas de complications post-opératoires, bien que le protocole opératoire ne signale pas de ligature veineuse haute.
NT dire
Le Docteur Suzor est appelé en ville auprès de Mme a le 7 octobre 1941, dans l’après-midi.
Les dernières règles de la.malade datent du 5 dcptehibie Au début d’octobre, elle s’est introduit dans l’utérus une sonde rigide, montée sur fil de fer, à deux reprises. Pas d'injection de liquide.
Depuis trois jours, la T est à 89°.
Lors de ce premier examen :
— T à 40°9 ; Pouls à 140 ; facies grippé.
Localement, au T.V. le corps utérin est très douloureux, surtout à gauche, On ne sent pas les annexes ; les culs-de-sac sont libres. À l'examen au spéculum, Le col présente des érosions traumatiques; il est œdématié, rougeâtre.
Le Docteur Suzor décide d'entreprendre un curettage. Mais, dès la mise en place de la curette, celle-ci est happée, et s'enfonce profondément ; le fond utérin est perforé.
Après avoir appelé en consultation le Professeur Fey, ami de la famille, l’un et l’autre sont d’accord pour s'abstenir, car: la malade ne présente pas de vomissements, pas de signes péritonéaux ; le ventre est souple, quoique douloureux. Le pouls est rapide, mais bien frappé.
On décide donc de temporiser, avec : Glace sur le ventre ; ingestion de 8 gr. de Sulfamides (Rubiazol et Thiazomide).
Le 8 octobre, à 18 heures, l’état général s’est fort aggravé :
— T à 40°9 ; Pouls à 140 ; Facies grippé.
— Apparition des signes péritonéaux nets : défense pariétale ; nausées, hoquet.
Le Professeur Mondor est alors à Brel en consultation. Celui-ci fait le diagnostic de péritonite par perforation utérine probable, et, considérant que la malade est encore opérable, conseille formellement une hystérectomie subtotale, avec mise en place dun Mikulice, et Sulfamides in situ.
La malade est donc opérée par le Docteur Suzor le 8 octobre, à 22 heures. A l’ouverture de l’abdomen, la cavité péritonéale contient du pus. Il existe une perforation de la face postérieure de la corne gauche de la taille d’une pièce de 50 centimes, entourée d’une zone noirâtre.
La trompe gauche est purulente ; la trompe droite, simplement rougeâtre. Les intestins et l’épiploon sont rouges.
Hystérectomie subtotale, Sans péritonisation ; Mikulicz; et poudre de 1162 F (7 gr. in situ).
Suites opératoires : La T ne descend que très progressivement, et reste aux alentours de 38°5, jusqu'au douzième jour.
On a enlevé la première mèche dès le troisième jour, car la malade était ballonnée.
Un incident survient le onzième jour, après ablation du sac du Mikulicz : une désunion complète de la paroi, s’expliquant sans douté par une subinfection, qui fait comprendre la persistance d'accès fébriles ; et ce n’est que très lentement que la température est vraiment revenue à dla normale.
La malade sort guérie.
LE {00 2e
OBSERVATION 4 (Huet: Soc. Chir., 2 mai 1984, p. 652)
Mlle X. entre à l'hôpital Bichat, dans le service du Professeur Mondor. se
Femme de 28 ans. Tentatives abortives à plusieurs reprises. Curettage sous anesthésie générale : perforation.
On intervient quelques instants plus tard, sans cesser l’anesthésie :
Sang dans la cavité péritonéale.
Utérus du volume d’un poing, présentant une perforation sur la face antérieure, à gauche, au niveau de d'insertion du ligament rond, perforation par laquelle une anse grêle et un coin mésentérique s'engagent dans l'utérus : perforation äâe la dimension d’une pièce de 50 centimes, avec deux autres perforations utérines plus bas situées, dont une est totale et l’autre restée sous-séreuse.
Hystérectomie subtotale ; drain dans le col; péritonisation. Résection de 20 cm. d’anse grêle : entérorraphie circulaire. Drai-
nage du Douglas par un deuxième drain. Fermeture en un plan. Transfusion.
Guérison.
Examen histologique (Mlle Gauthier-Viliars) :
1) Près de la perforation : on voit la séreuse péritonéale tapissée de fibrine et, plus profondément, des lésions d'œdème et de congestion très marquées, qui dissocient les fibres musculaires lisses et l’endomètre. Le trajet perforant proprement dit est également tapissé de fibrine et de leucocytes ; lésions jeunes auxquelles ne s'associent ni suppuration ni nécrose.
2) Le myomètre à distance de la perforation est loin d'être normal : si l’on peut rapporter à la gravidité l’œdème de moyenne intensité qui dissocie les trousseaux musculaires, il n’en va pas de même des aspects suivants. On voit en effet par place, entre les fibres musculaires, des groupes de capillaires géants, dont le contenu cellulaire très abondant est en voie de diapédèse franche.
Ces cellules s’éparpillent dans le stroma conjonctif voisin et s’infiltrent à distance entre les fibres musculaires.
Il s’agit là de lésions inflammatoires jeunes, peu envahissantes, mais cependant bien caractérisées.
L'exsudation fibrineuse périvasculaire est intense, mais il n'existe ni infiltration sanguine massive, ni nécrose des éléments tissulaires voisins. Ces lésions de thrombose veineuse, limitées à la zone de surface, manquent totalement et dans les couches profondes des parois de l’œuf et dans le myomètre. Elles réalisent l'aspect habituel de la rétention placentaire infectée, sans qu’il existe des lésions destructives intenses de type caustique évidentes.
En résumé :
La perforation apparaît bordée par une zone de réaction inflammatoire peu étendue et récente.
Fait intéressant : il existe sur les fragments prélevés à distance de ces lésions mécaniques directes une inflammation évi-
ol ——
dente des espaces conjonctifs péri-vasculaires ; de nombreuses cellules inflammatoires se groupent autour des vaisseaux, ébau> chant des micro-abcès épars.
Suites opératoires normales.
Notons que cette malade a dû être réopérée le 10 septembre 1936 par le Docteur Huet, pour un syndrome occlusif : adhérences post-opératoires ; guérison.
Dans cette observation, lexistence de lésions intestinales associées justifiait la voie abdominale.
En outre, les lésions associées histologiques du myomètre, à distance de la perforation, justifient l’hystérectomie et non la suture (présence de micro-abcès en formation).
Et c’est à propos de cette observation, et de quatre autres, que le Docteur Huet fit, en 1934, les réflexions suivantes, à la Société de Chirurgie :
« J’apporte par là une preuve de la fragilité du diagnostic de perforation utérine par la seule sensation donnée par la curette.
« Et, lorsqu'on découvre par laparotomie une perforation, faut-il faire une hystérectomie ou une suture ?
« L’anatomie pathologique de ces lésions nous répond d’une manière qui semble devoir lever les doutes :
« Les médecins légistes nous enseignent qu’une suppuration et parfois une gangrène surviennent autour du point traumatisé, et que la perforation peut apparaître au centre d’une partie sphacélée. :
« On peut, par conséquent, se demander quel degré de sécurité offrira une suture qui prend point d'appui sur des tissus dont l’altération n'est KE DANOUES manifeste au cours d’une opération précoce.
« La méthode de la suture, appliquée à des tissus de vitalité douteuse,-reste aléatoire dans ses résultats. »
OBSERVATION 5 (Hamant: Soc. Obst. et Gyn., 20 novembre 1935, p. 9%4)
20 ans ; grossesse de quatre mois. Tentative d’avortement avec canule à lavement et injection intra-utérine.
Hémorragie quatre à cinq jours après.
Curettage sous anesthésie générale : perforation; grosse hémorragie.
A l’entrée à l'hôpital : :
Anémie grave; contracture abdominale; utérus gros; col fermé. L’exploration utérine par le doigt, sous anesthésie, est impossible : col trop fermé ; la bougie prend une fausse route.
Laparotomie :
Sang en grande abondance dans la cavité péritonéale.
Perforation au niveau de l’isthme, de dimension d’un franc.
Le cordon ombilical est passé dans le ventre par la brèche.
Fausses membranes au niveau du sigmoïde.
Trompes œdémateuses, infectées, sapérèntes au fond du Douglas. :
Hystérectomie subtotale ; drainage à la Mikulicz, après avoir fermé le col et PERonEs
Guérison.
La perforation était sur la ligne médiane, au niveau de l’isthme. Il semble, d’après l’état locai, que c’est la curette qui était responsable ; mais l'infection tubaire déjà évidente était due aux manœuvres abortives antérieures.
S'il s'était agi d’une rétention aseptique, nous aurions tenté de pratiquer la manœuvre suivante : excision des bords de la pérforation ; extraction du fœtus et du placenta ; et suture de la brèche.
Ici l'infection des trompes par manœuvres intra-utérines était mañifeste : notre conduite était seulè logique.
OBSERVATION 6 (Karkhausen: Bruxelles-Médical, 26 septembre 1937, p. 169%)
37 ans ; grossesse d’un mois et demi environ. Avortement clandestin. Curettage.
Continuant à perdre, elle vient consulter.
Antécédents : syphilis ; grossesse extra-utérine.
À l'examen, l’utérus est refoulé vers la gauche par une tumeur kystique située à droite, et du volume d’une mandarine.
Repos ; persistance de métrorragies. Une ponction du Douglas est négative.
Laparotomie sous rachi-anesthésie : incision de Spengler. A l’incision du péritoine, j'ouvre le fond vésical : suture immédiate. Masse kystique, d'aspect hématique, occupant la F. I. D: et développée principalement aux dépens de l'ovaire droit. Trompe droite présentant une grossesse isthmique non rompue, mais dont l’évolution a dû s'arrêter dans le cours des semaines précédentes. Dans le cul-de-sac latéral gauche existe une seconde tumeur kystique, très molle et très adhérente.
L’utérus est perforé, comme le montrera l'examen de la pièce.
Hystérectomie subtotale. Mikuliez. Sonde vésicale à demeure.
Examen, de la pièce :
Kyste hématique ovarien droit, qui s’est rompu au cours de l'intervention.
L'autre petit kyste faisait communiquer la partie supérieure du cervix (perforation du col) avec la cavité du kyste.
A l'ouverture de la cavité utérine : thrombose de tout le corps utérin.
Donc les trois hypothèses, qui avaient pu être également envisagées, devinrent réalité :
1) Perforation utérine au cours du curettage.
2) Kyste hématique de l’ovaire.
3) Grossesse extra-utérine.
