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OBSERVATION 7 Observation de M. Molnar (Allemagne)

Chez une multipare, au cours du curettage, l'utérus a été perforé par une pince-longuette, et la perforation a été couverte par une anse grêle.

Pendant trois jours, cette perforation est donc couverte et sans Signes péritonéaux. Une occlusion progressive se développe qui amène la malade à la clinique.

A l'exploration, on suspecte une perforation utérine et, après dilatation du col, l'utérus est exploré soigneusement avec une sonde. En un point de l'utérus, après une légère résistance, la sonde pénètre dans la cavité péritonéale.

Intervention immédiate, sous anesthésie à l’éther. On trouve dans le Douglas un peu de sang frais ; le fond utérin présente en son Milieu une perforation de 2 cm. de long. À l'examen de l’intestin, nous trouvons une anse grêle adhérente à l’utérus et formant couvercle à la perforation. À la libération de ces adhérences, perforation lenticulaire de l’anse grêle elle-même.

On pratique une suture intestinale et une amputation supravaginale de l’utérus, qui contient encore l'œuf.

La malade quitte l'hôpital dix-huit jours après.

Cette observation appelle deux réflexions :

1) La notion d’urgence retardée au cours de ces perforations couvertes, comme au cours d’un ulcère perforé bouché.

2) La nécessité, dès qu’on hésite, à recourir à la voie abdomimale : une vaginale aurait certainement aggravé encore plus les dégâts du grêle, et n'aurait pas permis de traiter la lésion intestinale.

Mme B., 36 ans, est opérée d'urgence, dans le service du Professeur Gosset, par Lortat-Jacohb, le 24 mars 1939, pour éclatement de l’isthme, après curettage.

La malade avoue un retard de règles de quatre mois environ : l'examen somatique de l’utérus ferait pencher en faveur d’une grossesse plus avancée (cinq mois au moins). La malade présente de grands frissons; sa T est à 3995.

1) On pratique une évacuation du placenta, après dilatation du col aux bougies; cette opération minime s’accompagne d’une hémorragie importante. Le fœtus est alors extrait péniblement au doigt. En faisant la revision utérine à la curette, on constate que lénucléation de la tête du fœtus a probablement fait éclater le segment inférieur.

2) Devant ce fait, on pratique aussitôt une médiane sousombilicale et une hystérectomie totale rapide. Vérification de la vessie qui est intacte. Mikulicz et drains abdominaux ; drainage vaginal également au Mikulicz. Fermeture de la paroï en un plan, aux bronzes.

Thèse Martinet 3

Ni Dee

Transfusion de 400 cc., Sérum ; Pressyl, etc.

Septicémine et Rubiazol.

Décès le 30 mars 1939 : la T restant au voisinage de 39°5.

Un tel cas montre bien la valeur de la voie abdominale, qui seule permet de vérifier l'étendue des lésions des paramètres, la possibilité de lésions vésicales.

Mme T'., 34 ans, est opérée d'urgence, dans le service du Professeur Gosset, par Chigot, le 24 juillet 1939, pour éclatemement de l’isthme utérin.

Comme dans le cas précédent, cet éclatement est consécutif à un curettage. ‘

On pratique aussitôt après, et avec un diagnostic non hésitant, une laparotomie médiane sous-ombilicale. ,

On dégage des adhérences épiploïques s’attachant au sommet du corps utérin. On aperçoit alors une solution de continuité sur le versant antéro-gauche de listhme utérin, assez grosse pour laisser passer le pouce.

Hystérectomie totale, selon le procédé de Charrier et Jean Gosset. L’hémostase du pédicule utérin gauche est difficile du fait de l'éclatement, sur les berges duquel on travaille. A ce niveau, les tissus sont mous, friables, et cet état nécrotique peut expliquer l’accident survenu quelques minutes avant l'intervention.

La pièce a été confiée au laboratoire, qui confirme la nature gangréneuse des tissus au voisinage de la perforation.

Les suites opératoires sont favorables.

Comme dans le cas précédent, la coeliotomie sous-ombilicale s'imposait, pour voir clair et bien traiter, et seule l’hystérectomie totale était réalisable pratiquement.

Cette observation présente en outre une particularité : la notion

de perforation gangréneuse, qui, à elle-seule, contre-indiquait la suture et justifiait l'intervention mutilatrice.

OBSERVATION 10 (Mahon, Soc. Obst. et Gyn., 1933, p. 298)

28 ans ; 2 grossesses ; tentative d’avortement.

Je suis appelé par son médecin qui croit sa malade en péritonite par perforation utérine. Glace sur le ventre avant mon arrivée.

Je décide d’évacuer doucement l'utérus, sous anesthésie générale ; au doigt et à la curette : Je retire le placenta, tout entier dans l'utérus. Mais je m'aperçois aussi qu'au niveau de l’isthme utérin, il existe une large ouverture sous-séreuse : la rétroversion explique bien comment l’avorteuse a pu produire des dégâts.

85 ae

Laparotomie médiane :,

Tout le péritoine sous-ombilical est rouge-violacé, avec sai peu de liquide louche, et quelques adhérences lâches au niveau des trompes. Le maximum de réaction est entre utérus et vessie, au niveau de la perforation utérine,

Hystérectomie subtotale rapide. Mikuliez. Paroi en un plan. Guérison sans incident.

Le fait que la perforation avait été réalisée au cours de manœuvres criminelles militait en faveur de l’intervention. Quand je suis arrivé auprès de la malade, il y avait une nette ‘amélioration, que l’on pouvait espérer voir se poursuivre. Le fait que la perforation était sous-péritonéale incitait également à l’expectative : si j'avais pu surveiller de près cette malade, je me serais certainement contenté, à l'heure où j'ai fait l’hystérectomie, d'évacuer l'utérus et de glisser au travers de la brèche isthmique une mèche

-et un drain, sous le péritoine utérin. L’amélioration survenue légitimait certainement cette attitude expectante, à condition de pouvoir opérer immédiatement si une aggravation survenait dans les heures suivantes. Mon attitude interventionniste a été déterminée par l'impossibilité de suivre d'assez près la malade : dans ces cir-

- constances, l'hystérectomie m'a paru donner plus de sécurité et

correspondre au maximum de prudence.

OBSERVATION îi1 (Ménégaux, Progrès Médical, 1935, p. 1.038)

30 ans. Perforation au cours d’une dilatation pour métrorragies datant de 3 mois et consécutives à une F, C. Le médecin s’abstient de toute autre manœuvre et de toute injection.

Etat général assez bon : T. à 37° ; Pouls à 108. Défense nette à la partie gauche de l’hypogastre,

Laparotomie : Quelques cm3 de sang dans le Douglas. Sur le fond utérin, perforation linéaire, à gauche de la ligne médiane. L'utérus semble normal, non infecté ; les annexes saines.

Hystérectomie subtotale sans drainage.

Guüérison.

Pièce opératoire prélevée aseptiquement :

Présence de streptocoques hémolysant et hémoglobinisant.

Les parois de l'utérus sont d'épaisseur normale, Sur la partie haute de la paroi postérieure, on trouve une zone de 1 cm. environ très tomentueuse et irrégulière, de laquelle se détache une production charnue polypeuse : polype placentaire.

« Nous sommes obligé de conclure, à la lumière de cette observation, que la suture de la perforation n’est pas un acte thérapeutique rationnel et doit seulement être réservée à certains cas très particuliers. »

Dee, des

Observation du Dr. Bastien, de Saumur, concernant une perforation tubaire suivie d'hystérectomie

Mlle B., 35 ans, voit ses dernières règles normales fin mai 1938. En juin et juillet, aucune perte de sang.

Le 6 août 1938, tentative d’avortement faite à Paris: sonde introduite dans l'utérus après dilatation aux bougies ; aucune douleur ; pas d'injection par la sonde, Celle-ci est laissée en place ; la malade rentre par le train à Saumur le 7; commence à souffrir dans la nuit du 7 au 8; enlève la sonde le 8 au matin; souffre alors énormément dans le ventre.

Vue à 2 heures de l'après-midi ; état général misérable : pas de pouls, extrémités froides ; agitation ; les yeux sont cernés et le faciès plombé ; pas de température : mélange d’anémie et d’intoxication. Souffre de douleurs abdominales vives, généralisées. À vomi 2 fois.

Examen :

Abdomen ballonné ; creux épigastrique souple ; région sous-om-

bilicale douloureuse et contracturée. Le T.V. est impossible ; fait apparaître dès qu’on palpe une contracture abdominale de hoïis.

. Diagnostic : péritonite par perforation ou infarctus.

Laparotomie médiane sous-ombilicale, sous anesthésie générale à l’éther.

A l'ouverture du péritoine, énorme quantité de sang liquide et de caiïillots, dont on évacue la plus grande partie pour voir clair.

L'utérus est gros, correspondant à rage de la grossesse ; il ne paraît pas perforé.

Les annexes droites sont normales. L’ovaire gauche est gros, kystique. Sur la trompe gauche, au voisinage de l’utérus, existe une déchirure du diamètre d’une petite amande, qui est certainement la cause de l’hémorragie.

On fait une hystérectomie subtotale rapide, avec conservation des annexes droites. Pas de péritonisation. Mikuliez avec 3 mèches. Paroi en un seul plan, aux crins doubles.

Suites opératoires simples : le soir ont fait une transfusion de 200 cc., renouvelée le lendemain et le surlendemain. Les mèches sont enlevées le sixième jour ; le sac le dixième. Pas de suppuration par la plaie ; réparation rapide. Reprend son travail le 10 octobre 1938. Revue en bon état en août 1941.

A l'ouverture de la pièce opératoire, l’utérus contient des débris placentaires. La blessure de la trompe est nette, mais il ne s’agit pas de grossesse tubaire ; il semble que l'agent dilatateur ou la sonde ait échappé, pénétré dans lorifice tubaire et déchiré la trompe.

= Le

OBSERVATION 13 (Yovanovitch, Monde Médical, 15 juillet 1938)

Perforation très large de l’isthme utérin avec dilacération de toute la moitié droite du petit bassin, consécutive à un curettage pour rétention placentaire.

Mlle V. 25 ans, entre d’urgence, le 2 janvier 1936, dans le service du Dr. Desplas, aux Ménages, pour un syndrôme d’anémie grave, avec T à 40°.

Enceinte de 2 mois; manœuvres abortives ; pertes sanguines abondantes.

Curettage fait par un médecin 48 heures avant l'entrée à l’h6pital ; puis altération grave de l’état général, avec pâleur, hyperthermie, violentes douleurs pelviennes.

À son entrée à l’hôpital, la malade est saignée à blanc; son pouls à peine perceptible, filant ; sa T à 40°, l’abdomen est ballonné, sensible, avec défense sus-pubienne nette. Au T.V. col déchiqueté, déchiré ; col un peu gros ; Douglas et culs-de-sac latéraux atrocement douloureux. ;

Diagnostic : perforation utérine, avec hémorragie et infection. Transfusion de 200 cc.

Opération sous anesthésie à l’éther.

Dès louverture du péritoine, le sang sort de l'abdomen. En refoulant les anses en haut, on voit que l’utérus à été œux trois-quarts ämputé au niveau de l’isthme ; tout le péritoine pelvien est déchiré jusqu'aw squelette et les trompes et les ovaires sont détachés par arrachement ; PA. utérine droîte est dénudée ; tout le petit bassin présente un aspect verdâtre, sphacélique.

On complète l’amputation de l'utérus. Hémostase. Mikulicz avec trois mèches et deux drains dans le Douglas.

Mort à la fin de l'intervention.

$ Encore un cas témoignant de l’étendue possible des lésions et où l'intervention trop tardive ne pouvait être salvatrice.

OBSERVATION 14 Observation de Placintianu (Roumanie)

Perforation utérine, avec rupture de l’anse sigmoïdo-rectale, à la suite d’un avortement criminel : hystérectomie subtotale ; anus artificiel iliaque gauche ; Mikulicz,

(Les suites opératoires furent simples, jusqu’au quarante-deuxième jour, et la mort fut alors subite, par hémorragie foudroyante au-dessous de l’anuüs artificiel.)

Plus que cetté observation, bien connue et publiée, nous semblent intéressantes les réflexions de l’auteur qui adopte la conduite thérapeutique timide, qui était habituelle vers 1934 :

& Beaucoup de gÿnécologüés ont perforé l'utérus au cours de

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curettages, même du « curettage scientifique » pour évacuer des débris placentaires.

Tout dépend de l’état septique ou pas de la cavité utérine. En général, les perforations semblent se cicatriser facilement par des soins médicaux. Aussitôt qu’on a eu la sensation de perforation utérine, tout curettage ou tout curage doit être interrompu. La malade doit être mise au repos, avec vessie de glace sur le ventre, opiacés, et l’on doit soutenir l’état général.

Le moindre soupçon d'infection péritonéale doit être suivi immédiatement de l’ablation de l'utérus, par voie vaginale, recommandée par J.-L. Faure. " .

k Dans la perforation utérine avec attraction d’une anse intestinale par l’orifice de perforation, et surtout lorsque cette anse a été perforée et compromise, comme dans un étranglement herniaire, on doit faire une laparotomie ; laparotomie qui sera suivie d’hystérectomie, et dans la majorité des cas, une subtotale suffit, avec le traitement de l’anse (entérectomie, anus artificiel).

L’hystérectomie sur utérus gravide et perforé n’est certaine- .ment pas une intervention plus compliquée que sur un utérus non gravide, mais elle est beaucoup plus sanglante, et cela doit attirer l'attention pour la mise des ligatures. L’artère utérine n’a plus de trajet intra-alimentaire. L/A. U. Ov. est plus volumineuse au niveau où elle va irriguer l'utérus qu'à son origine; et le système veineux est énorme, C’est pourquoi il est bon de mettre des ligatures doubles. Dans la plupart des cas, la péritonisation ne peut se faire, et un Mikulicz très volumineux la remplace parfaitement. »

Perforation utérine avec inclusion du grêle (Pinzan, Soc. Chirurgie, 8 février 1933, p. 241)

Femme de 30 ans. Métrorragies au deuxième mois d’une grossesse.

L’accoucheur, convaincu que l’avortement a eu lieu, pratique un curettage sous anesthésie générale. Dès le début de l'intervention, pendant la dilatation aux bougies de Hégar, le n° 12 « échappe ».

Interrompant aussitôt toute action, il constate par l’orifice du col, une anse intestinale. Il la refoule, laisse une mèche dans le vagin, et nous prévient sur-le-champ.

Laparotomie sous-ombilicale médiane : sang en grande partie collecté dans le Douglas ; désinsertion du mésentère au ras d’une anse, sur 15 cm. L’anse ecchymotique n’est pas perforée. Nous extériorisons l’utérus, manifestement gravide. Sur’ la face antérieure, à quelques Cm. au-dessus du col, perforation à bords irréguliers, œdématiés. La vessie est partiellement décollée de i'utérus.

Résection intestinale.

Une suture de la perforation utérine pcurrait être prise en con-

RSA à ner

sidération, mais les bords de la brèche n’ont pas un aspect franc et l'utérus n’est pas vidé.

Hystérectomie subtotale, en conservant l'ovaire gauche. Incision du moignon du col pour drainer, Suture aux fils de bronze ; sac de Mikulicz.

Guérison.

OBSERVATIONS 16 et 17 (Rocmans, Bruxelles Médical, 6 mars 1938)

35 ans ; retard d’un mois. Manœuvres intra-utérines, avec une fine canule en os, munie d’une poire à injection remplie d’eau savonneuse (200 cc.).

Le surlendemain, hémorragie de plus en plus abondante.

Etat général satisfaisant. Abdomen souple, avec sensibilité à la pression profonde de l’hypogastre. Col entr’ouvert, Utérus mou, du volume d’une grossesse de trois mois, sensible à la pression au niveau du fond.

L’'hémorragie est abondante : sang rouge foncé, fétide.

Curettage : L'hystéromètre s'enfonce comme dans du beurre. I1 fait saillie sous la paroi abdominale, à 2 cm. au-dessous de l’ombilic.

Laparotomie médiane sous-ombilicale : Hystérectomie subtotale et péritonisation.

Guérison.

Examen de la pièce :

L'utérus a le volume de trois mois. Son péritoine présente au niveau du fond des taches livides et cyanosées, disposées en marbrures, parmi lesquelles on retrouve deux points hémorragiques : les deux orifices de perforation. 3

Les annexes semblent normales.

Débris ovulaires dans la cavité utérine, correspondant à une rétention presque complète, fortement altérée et malodorante. L'ensemble du muscle utérin semble normal ; la région du fond est moins résistante au bistouri, œdémateuse, et parsemée de placards hémorragiques, sur un diamètre de 5 cm.

Remarques :

1) Devant les signes de rétention, l'évacuation de la cavité utérine s’imposait. < £

2) Le choix de l’hystéromètre pour le cathétérisme fut malencontreux,

83) Pourquoi n'avoir pas, malgré la perforation, tenté le curettage? À cause de l’extrême mollesse du parenchyme utérin.

L’exactitude de l'indication opératoire s'est trouvée vérifiée par l'aspect du muscle utérin au niveau de la perforation, aspect comparable à celui de l’infarctus débutant, lésion bien connue dans les avortements par eau de savon.

RE TEE

Cet état peut être précurseur &’une véritable nécrose, parfois avec gangrène utérine.

La seule formule est l’hystérectomie, aussi précoce que possible.

4) Intervention par voie haute, pour éliminer avec certitude la possibilité de lésions viscérales associées.

26 ans ; retard de deux mois et demi. Injection deux jours auparavant d’eau savonneuse intra-utérine, provoquant hémorragie et douleur hypogastrique.

Col légèrement œdématié, entr'ouvert ; pertes fétides. Dilatation avec tige de Hégar 15. Mais la pince à faux germe ne saisit aucune partie fœtale ni placentaire ; par suite de la mollesse du muscle utérin, on renonce à tout essai de curettage.

Deux jours après, notre surprise était grande de trouver un col dur, à orifice mal perceptible. Pose d’une laminaire n° 20.

Le lendemain, péritonite par perforation très probable : on décide de faire une laparotomie, mais auparavant un curettage : Rachi-anesthésie,

Le curettase ramène un placenta putréfié, puis, d’un coup, une frange épiploïque.

Laparotomie : Liquide louche, sanguinolent, Brèche utérine d’environ 4 cm., à bords déchiquetés, nécrosés.

Hystérectomie subtotale.

Dans la cavité utérine, pas de reste ovulaire : on retrouve la tête dans le flanc gauche, parmi les anses intestinales.

Une mèche au travers de l’orifice cervicale, dans le vagin; péritonisation ; 2 tentes de Mikulicz.

Guérison.

Deux observations dont l'intérêt majeur, plus que l'existence

d’une perforation, est la notion d'injection d’eau de savon, surtout dans le 1°” cas.

Avortement au 5° mois par injections intra-utérines de vinaigre; Nécrose du fond de l'utérus; Pelvi-péritonite putride; . Hystérectomie le 4 jour; Guérison.

(Démarez et Linquette, Bull. de Gyn. et Obst.)

Mme B, 30 ans, à fait une F. C. de 4 mois, 3 jours auparavant Depuis s’est progressivement installé un état infectieux avec prostration, anémie, cyanose et subictère ; le pouls est à 120, dissocié d'avec la T, qui est à 37°8 ; il existe de la diarrhée.

Les $S. PH, sont les suivants :

Abdomen douloureux au palper dans la région sous-ombilicale, sans contracture ni ballonnement ; au T, V., col utérin ramolli et ouvert ; utérus douloureux de consistance molle, dont le fond peut

D PAR ns

être limité à 2 travers de doigt au-dessous de l’ombilic, immobile, bloqué contre une masse à limites imprécises, comblant tout le culde-sac latéral droit ; le cul-de-sac gauche est libre.

Au spéculum, on voit s’écouler du col largement ouvert des lochies grisâtres, extrêmement fétides où l'examen microscopique montrera la présence de :

Tissu muqueux, poly et cellules épithéliales.

Nombreux microbes : staphylo, diplocoques variés.

Là muqueuse cervicale est recouverte d’un exsudat blanchâtre, dont l'aspect évoqüe l’idée d’une escharre chimique.

Devant ce tableau, on pense à un avortement criminel compliqué de paramétrite où de pelvi-péritonite; et, s’abstenant de toute manœuvre intra-utérine, on décide de laisser cette malade en observation, quitte à intervenir par voie haute si la situation s'aggrave. On doit se résoudre 24 heures plus tard à tenter cette intervention:

Anesthésie générale a minima, au balsoforme.

Au cours de l’incision médiane sous-ombilicale, la paroi abdominale apparaît infiltrée de sérosité grisâtre,

Le péritoine est noirâtre ; son ouverture donne issue à des gaz abondants et très fétides.

La moitié sous-ombilicale de l'abdomen est bloqué par le sigmoïde et un agglomérat d’anses grêles recouvertes de fausses membranes épaisses et grisâtres.

Le petit bassin est rempli par un liquide de couleur noirâtre et d’odeur horriblement fétide, absolument cadavérique. Tout le premier temps de l'intervention — évacuation du liquide et libération de l'utérus — ressemble absolument à une autopsie.

On découvre ainsi un utérus augmenté de volume, grisâtre, mollasse et coiffé, au niveau de la corne droite, par une masse noirâtre du volume d’une orange que contourne en bas la corne utérine.

Le péritoine pelvien, les ligaments larges, les annexés gauches sont infiltrés d'œdème et très friables.

Hystérectomie subtotale rapide ; drainage vaginal par forage du col ; Mikulicz pelvien. Fermeture de la paroi en un plan à la soie n° 3,

L'examen de la pièce montre l’existence d’une perforation à bords évasés et sphacéliques, siégeant au niveau de la corne droite. Son orifice pelvien est coiffé d’une masse noirâtre qui n’est autre qu'une hémorragie intraligamentaire providentielle puisque son caillot à permis au péritoine pelvien de réagir et de bloquer le petit bassin par une agglomération d’anses grêles.

Les parois utérines sont épaisses et molles ; leur paroi fait sourdre un peu de sang poisseux et noirâtre ; la cavité est vide de débris placentaires ; la muqueuse est grisâtre, épaisse, très friable.

Contre toute attente, Les suites opératoires sont excessivement favorables (quelques incidents : cyanose du 4 jour après sulfamides; petite fistule stercorale sur le sigmoïde). La malade sortira guérie le 16 août 1938.

L’étiologie exacte des lésions ne fut connue que quelques jours

après l'intervention : tentative d’avortement par injections répétées de vinaigre pur, poussé sous faible pression à l’aide d’une courte canule semi-rigide. La concentration maxima de la solution acide employée explique assez l’escharrification immédiate de la muqueuse utérine, puis la nécrose du fond de l'utérus, compliquée d’infarcissement des annexes droites, et de pelvi-péritonite putride enfin.

Outre le caractère remarquable de la guérison obtenue, peutêtre facilitée par la sulfamidothérapie, un conçoit dans un tel cas que seule la voie abdominale a pu être salvatrice : une vaginale, avec de telles lésions annexielles et de telles adhérences intestinales eut été fort malaisée et tout à fait aveugle. Elle n’eut pas assuré de meilleur drainage.

OBSERVATIONS 19 et 20 (Weber, Soc. des Chir. de Paris)

1re Observation :

26 ans ; curettage pour une F. C. spontanée.

Malade ayant une forte gibbosité.

Au cours du curettage se produit la perforation utérine : engagement d’une anse grêle.

Laparotomie médiane ; perforation utérine de la largeur d’un pouce, à bords anfractueux. Le tissu utérin à ce niveau est mou, œdématié et saigne abondamment.

Hystérectomie subtotale ; fermeture sans drainage. Guérison.

A lVexamen histologique : tuberculose en activité du muscle utérin, au niveau de la perforation.

2e Observation :

35 ans ; avortement de 6 semaines, spontané, dit-elle. Curettage au domicile de la malade. Les pertes s'arrêtent ; puis, après quelques jours de repos, la malade reprend ses occupations. Mais elle ne tarde pas à ressentir des douleurs lombaires et pelviennes avec constipation et nausées. La T. est à 38.

A l'examen, petit fibrome ‘sur la paroi antérieure de l'utérus. Cul-de-sac de Douglas très douloureux ; empâtement, qui peut faire penser à une collection de moyen volume,

L'abdomen se ballonne ; la constipation persiste.

Laparotomie médiane :

Perforation de la face postérieure de l'utérus, un peu au-dessus du col, où s'engage une anse intestinale. Adhérences entre les branches afférentes et efférentes de l’anse grêle et sur le mésentère correspondant.

Hystérectomie subtotale.

Les suites opératoires semblaient assez simples, lorsque survint une embolie mortelle.

Dans le 1” cas, l'importance de la lésion pariétale utérine s’explique par la dégénérescence tuberculeuse du muscle. Le 2° cas souligne la gravité des perforations méconnues : rien