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Laparotomie:
Grossesse ectopique rompue.
Le feuillet antérieur du ligament large est violacé, et au niveau du cul-de-sac vésico-utérin il y a une brèche transversale, longue de 8 cm., par laquelle pénètre une grande partie du grand épiploon. Celui-ci est sectionné après ligature. Hystérectomie supra-vaginale très basse.
Toute la base du ligament large est pleine de sang: drainage
par le col déchiré; péritonisation et drainage du Douglas. Fermeture en 3 plans.
Examen de la pièce:
Utérus du volume d’une tête fœtale; perforation irrégulière sur la face antérieure de l’isthme. Il contient le placenta adhérent et l'embryon de 3 mois 1/2. ;
Guérison. . RE
Ces perforations de l'isthme utérin sont difficiles à traiter autrement que par l’hystérectomie.
Un cas viennois, de Peham et Katz, où l'intervention découvre une grossesse extra-utérine
(cité dans les « Avortements mortels »)
Femme de 30 ans, célibataire, dont c’est la première grossesse, Le médecin la voit pour des hémorragies et conclut à une tentative d’avortement au cours d’une grossesse de 3 mois 1/2.
Le 21 février, il dilate avec une courte bougie, et place un tampon dans l'espoir que l'avortement se complétera seul.
Le 23, rien ne s'étant produit, il enlève le tampon et la bougie (qu’il avait laissés à demeure), puis dilate encore avec des bougies plus grosses, sans que le doigt puisse être admis. En essayant de faire pénétrer une curette, il ramène très vite une anse intestinale. I1 repose cette anse et tamponne.
Un gynécologue, appelé aussitôt, fait une laparotomie immédiate : grossesse extra-utérine gauche, avec hématocèle rétro-utérine, Perforation de la face postérieure de l'utérus, avec nombreuses perforations du grêle.
Hystérectomie. Mort le 24 février.
Cette observation présente un double intérêt : 1° le danger toujours possible de négliger une grossesse ectopique; 2° la nécessité d'employer la voie haute, d’autant plus qu’existent des lésions du grêle.
OBSERVATIONS 26, 27, 28 (Basset, Soc. Chir., 1934) 1 CAS.
Femme de 35 ans. F. €. de 3 mois et demi. Rétention placentaire avec début d'infection. Curettage. Perforation évidente, par le non-
nrdO —
retour du liquide injecté par la sonde intra-utérine : on arrête aussitôt l'injection.
Je vois la malade 5 heures plus tard, avec des signes péritonéaux.
Laparotomie 7 heures après l’accident : le pelvis est rempli par le liquide d'injection. Sur le fond de l’utérus, un peu à gauche, une perforation de 50 mm. Les annexes sont saines,
Hystérectomie subtotale. Drainage vaginal, à travers le col, fendu en arrière. Mikulicz abdominal. /
Guérison.
« Si j'ai fait en ce cas une hystérectomie, c’est parce qu’en présence des signes de réaction péritonéale vive, et de l’inondation du pelvis par lé liquide injecté, j'ai voulu établir un large drainage. Je pense aujourd’hui, qu'opérant 7 heures après l’accident, j'aurais peut-être pu, tout en plaçant un Mikulice, suturer et conserver lPutérus. »
Femme de 25 ans. F, C. avec rétention placentaire. Perforation au cours du curettage. Tamponnement serré intra-utérin. Laparotomie immédiate.
Perforation à la face postérieure de l’utérus, près du bord droit. Suture un peu difficile à cause de la friabilité du tissu utérin. Lésion des annexes : ablation des annexes gauches et de la trompe droite. Nettoyage à l’éther; ùün drain et deux mèches dans le Douglas, plus une mèche dans un large décollement du ligament large droit, dont le feuillet postérieur est déchiré. Paroi en 2 plans. Guérison.
Deux mois après, cette malade revient, se plaignant du ventre. A l'examen : masse ovarienne douloureuse dans le cul-de-sac droit. Hystérectomie subtotale. Guérison.
Cette observation de suture première et dhystérectomie retardée est instructive : ne pas hésiter à pratiquer lJ’hystérectomie dans les cas douteux; penser toujours également aux grossesses ultérieures sur un utérus à parois altérées par une suture douteuse.
22 ans. Curettage pour rétention placentaire. Col friable, se déchirant sous la pince, Malgré la curette maniée très prudemment, la perforation se produit.
Laparotomie médiane immédiate: deux perforations. Etant donné la friabilité particulière des tissus, hystérectomie subtotaie; un drain et une mèche dans le Douglas. Guérison.
C’est à l’occasion de ces observations que Proust fit ces remarques si pertinentes : « J’ai été obligé d'intervenir secondairement chez des malades atteintes de perforation et traitées par l’abstention ! je trouve inadmissible de laisser sciemment ouvert dans la cavité péritonéale un utérus infecté. On ne saurait trop insister
Te
sur les deux notions que : ’abstention a amené des désastres dont beaucoup n'ont pas été publiés, et si on se décide à faire un curettage pour rétention placentaire, on se trouve toujours en présence d’un utérus plus ou moins infecté, »
OBSERVATION 29 (rapportée par Sauvé en 1934)
Il s’agit d’une perforation silencieuse et longtemps méconnue. Curettage après manœuvres abortives.
Les suites ont été bonnes jusqu’au 4 jour, lorsque survint un frisson avec température à 40°. L’aggravation de l’état général entraîne à l'intervention.
Médiane sous-ombilicale.
Sauvé découvre alors un voile péritonéal bloquant complètement le petit bassin. Aucune réaction de la grande cavité. On dégage péniblement l'utérus qui est gros, et dont le fond présente une perforation du diamètre d’un gros pouce.
Hystérectomie abdominale totale: Mikuliez.
Les suites opératoires ne sont pas précisées, mais ont dû être mouvementées (Sauvé note simplement l'apparition d’un frisson avec température à 40° le 5° jour après l’opération).
Tout l'intérêt de ce cas réside dans le caractère clinique souvent trompeur des perforations du curettage, couverture précaire de la perforation, qui n’a pas empêché une aggravation tardive.
| OBSERVATION 30 (par Ameline, rapportée par Basset)
27 ans. Entre à Vaugirard le 19 avril 1927, pour fausse couche de 3 mois avec expulsion du fœtus et rétention placentaire.
Au toucher vaginal, le col est largement entr'ouvert. L’utérus est très gros et rétroversé.
Je suis appelé d'urgence pour voir cette malade qu'on est en train de curetter : une bougie de Hégar aurait, au dire de l’opérateur, perforé l’utérus.
Je constate une large déchirure cervicale, médiane, remontant très haut sur le cul-de-sac antérieur et donnant une hémorragie abondante, en jet. L'état de la malade est syncopal et elle accuse une douleur abdominale atroce. $
Laparotomie sous-ombilicale (pratiquée par Ameline) : il existe un énorme hématome sous-péritonéal inter-vésico-utérin, correspondant à la déchirure du cul-de-sac antérieur. De plus, Putérus est ouvert comme un livre sur la ligne médiane, jusqu’au-dessus de l’isthme, assez près du fond : ce sont les artères cervico-isthmiques qui donnent en jet. :
Hystérectomie subtotale; suture rigoureuse du col et hémostase,
Me VE
Nettoyage du gros hématome inter-vésico-utérin. Péritonisation facile et complète. Un drain dans le Douglas. Malgré son état de choc, la malade guérit simplement,
Les conclusions de Basset sont fortement interventionnistes : il considère l’abstention dans un pareil cas comme la plus dangereuse des solutions, il conseille la laparotomie médiane, qui permettra de faire l'inventaire des lésions. Il laisse espérer qu’une intervention suffisamment précoce sera le plus souvent conservatrice (suture utérine).
Infarctus gangréneux et septicémie par perforation d'un utérus gravide
(par P. Séjournet)
Une femme de 33 ans, enceinte de 2 mois, s’introduit une longue tige métallique dans l'utérus.
La douleur initiale, très violente, est de courte durée. Bas le courant de la journée, il se produit une hémorragie importante accompagnée de l’expulsion du fœtus. La malade reste sans soins pendant 48 heures. On la trouve au matin du 3° jour seule dans sa chambre. Un médecin est appelé auprès d’elle et l'adresse d’urgence à l’hôpital.
Je reçus cette malade en fin de matinée, et ma première impression fut très défavorable : la respiration était courte et anxieuse; le pouls incomptable, à peine perceptible; un masque de cyanose recouvrait les pommettes des joues, les ailes du nez, les lèvres, et s'étendait en larges placards sur les parois de l’abdomen et les membres inférieurs, La température centrale s’élevait à 40°.
L’abdomen, modérément distendu, restait souple dans son ensemble ; la palpation n’en était douloureuse que dans la région sous-ombilicale, Au T. V. le col äe l’utérus, ramolli, restait entr’ouvert; le corps, notablement augmenté de volume, gardait sa mobilité, mais tout mouvement imprimé réveillait des douleurs violentes; un liquide sanieux, fétide, s’écoulait du vagin; l’examen au spéculum permettait de constater la couleur violacée du col.
La malade, ayant gardé toute sa connaissance, est interrogée : elle avoue des manœuvres abortives; sans témoin, sans aide, elle s’est servi d’une longue tige d’acier pour se faire avorter.
Le diagnostic de perforation utérine paraît probable; une exploration prudente à l’hystéromètre le confirme.
Bien que l'intervention fût jugée désespérée, une intervention chirurgicale est décidée.
Intervention (le 15 novembre 1940). Anesthésie à l’éther.
Dès l'ouverture de l'abdomen, une odeur nauséabonde se répand au dehors; une odeur infecte de putridité poussée au dernier degré, beaucoup plus fétide que les odeurs de gangrène pulmonaire. Les
HR ous
anses intestinales ne sont pas dilatées; elles sont libres, sans adhérences, sans processus de défense, sans tractus fibrineux. Elles baïgnent dans un liquide roussâtre, un peu sanguinolent, très fluide, sans trace de coagulum; il en est prélevé pour un examen bactériologique.
L’utérus extériorisé présente au niveau de son fond une perfo- . ration; la perforation siège au centre d’une zone infarcie. Les anmexes, surtout à droite, sont infarcies.
Hystérectomie totale; drainage vaginal; Mikuliez pelvien.
La malade succombe dans l'après-midi.
Examen des pièces opératoires :
19 Utérusu:
Le volume de l'utérus dépasse celui d’une grosse orange. Sa consistance est molle.
Au niveau de sa corne droîte : perforation de 1 cm 1/2 de di mètre, à bords réguliers, comme taillés à l’emporte-pièce,
Tout le fond de l'utérus est le siège d’un infarctus de coloration foncée : noir-violet, qui se propage sur le bord droit et laisse indemne, en apparence, la moitié gauche de l'organe. A la coupe, l'infarcissement s’infiltre dans l'épaisseur du muscle sur une hauteur de 4 cm.
Mais ce qui frappe le plus, c'est que linfarcissement a gagné la muqueuse sur toute l’étendue de sa hauteur.
2° Annexes
A droite, lésions d’infarctus de l’ovaire. -
À gauche, lésions plus discrètes, limitées à une seule tache apoplectique. Les mésos sont congestionnés, les vaisseaux dilatés. Les trompes sont œdématiées, sans lésion d’infarctus.
Examen bactériologique :
L'examen et les cultures du liquide de péritonite ont révélé la
présence du streptocoque et du perfringens.
Examen histologique Au niveau de l’utérus : dissociation des fibres musculaires par
infiltration œdémateuse. Vaisseaux hourrés de globules rouges;
hémorragies périvasculaires dans la zone contigué à l’infarctus.
Nécrose des fibres musculaires; thromboses et altérations vasculaires; infiltration et présence de nombreux polynucléaires, dans la zone d'’infarcissement.
«. Les débats qui ont eu lieu en 1932, à notre Société, à la suite d’une communication de notre collègue Basset; ceux qui suivirent à la Soc. de Chir. en 1934; les faits présentés à la Soc. des Chir. de Paris (1934), sont encore trop présents à nos mémoires pour que je veuille revenir longuement sur les perforations utérines au cours du curettage.
Cependant, il m'a semblé que mon observation méritait d’être rapportée parce qu’elle renforce singulièrement les conclusions qui,
Thèse Martinet 4
ee
acceptées de part et d'autre, opposaient la bénignité des perforations pratiquées en milieu aseptique, par un opérateur qualifié, à la gravité des perforations provoquées en milieu suspect par des mains maladroites ou brutales et souvent ignorantes de la plus élémentaire correction chirurgicale.
Dans le cas qui nous occupe, la perforation a été pratiquée sur un utérus gravide au deuxième mois de la grossesse, dans les conditions les plus fâcheuses au point de vue asepsie. Il n’est pas surprenant qu’elle ait été le point de départ d'accidents graves; l'intérêt de l'observation réside dans l’allure très particulière de ces accidents.
L'infarctus de l’utérus est en effet une complication relativement rare des perforations utérines au cours du curettage. Parmi toutes les observations publiées au moment des débats, auxquels j'ai fait allusion, je n’ai trouvé qu’un nombre très restreint d’infarctus
Ce sont les cas de Desplas, de Mauclaire, d’Aliaines et de Monod. Encore ne s'agit-il que de lésions discrètes, très limitées. Dans la thèse de Rebreyend (1901) sur les plaies perforantes de l’utérus, j'ai retrouvé plus de 50 perforations utérines au cours du curettage en dehors de la grossesse, sans qu’un seul cas d’infarctus soit signalé, Ceci n’est point pour nous surprendre. L'on sait, actuellement, à la faveur d’une expérimentation qui s'enrichit chaque jour, que l’utérus à l’état de repos physiologique (je veux dire : en dehors de la grossesse) est en quelque sorte réfractaire à l’infarctus d'origine vasomotrice, le seul qui soit en cause en l’occurrence.
L'on sait d'autre part que, très rapidement après la mort de l'œuf, les réactions biologiques de la grossesse deviennent négatives. Ainsi, l’utérus que l’on curette pour F.C. que l’œuf soit mort ou qu'il n’en reste que des débris placentaires, peut être considéré comme déjà revenu à l’état de repos physiologique, soustrait par conséquent aux modifications hormonales et humorales qui sensibilisent à l’infarctus l'utérus gravide.
Il y a là une analogie frappante avec les infarctus utérins consécutifs à l'injection d’eau savonneuse, dont Lepage nous rapportait récemment un remarquable exemple, Sans y insister, je me contenterai de rappeler les recherches expérimentales de Bénassy, les faits cliniques recueillis par Gross, celui de Yovanovitch, qui concordent pour attester que l’eau savonneuse ne peut provoquer d’infarctus de l'utérus qu’à la condition que la femme soit en état de gestation.
Je voudrais, en terminant, souligner l'allure foudroyante des accidents qui, en 48 heures, ont conduit cette femme à l’agonie.
Ce n’est ni à une hémorragie, ni à une perforation viscérale associée si fréquente au cours des perforations “‘érines par curettage imprudemment conduit, qu'a succombé la malade; mais à une sépticémie d'une virulence extrême qui, sur bien des points, évoque l’évolution de la gangrène gazeuse des plaies de guerre.
Déjà, à l'intervention, nous avions été frappé par cette péritonite libre, sans cloisonnement, sans tendance à la suppuration,
pe
et s’accompagnant du dégagement d’une odeur infecte, par cette perforation restée béante, sans que l'épiploon, des franges épiploïques, des anses intestinales, soient venus s'appliquer contre elle et aient contracté des adhérences pour en tenter l’obturation.
La présence du streptocoque et du perfringens dans le liquide de péritonite donna l'explication d’une telle carence de lorganisme : nous nous sommes trouvé en présence d’une septicémie par association microbienne (strepto et perfringens), Ces septicémies, pour rares qu'elles soient, sont néanmoins connues; Mondor en a publié un cas à la Soc. Anat., et insiste sur le caractère de haute gravité de ces cas. »
OBSERVATION 32 Observation de Heim où l'on trouve une grossesse extra-utérine (citée dans les « Avortements mortels »)
À une malade de 28 ans, un médecin, pour douleurs abdominales et petites pertes de sang, se croit obligé de faire un curettage.
Celui-ci fait saigner la malade, maïs ne ramène que très peu de débris. La malade arrive à l’hôpital, ictérique, sans pouls. On l’opère et l’on trouve une grossesse extra-utérine rompue. L’utérus avait l’air fendu au niveau de la corne utérine gauche; l'orifice par lequel le fœtus faisait saillie était si fétide et si macéré qu’il fit suspecter une infection par anaérobies.
Malgré l’hystérectomie et le drainage à la Mikulicz, la malade succomba. Les exaîmens de sang ne montrèrent ni hémolyse, ni hémoglobinémie, Mais, après la mort, on vit que l’incision était infectée par la gangrène gazeuse. Les examens histologiques montrèrent la destruction du muscle au niveau de la paroi, ainsi que la nécrose de l’œuf et l’infiltration leucocytaire de la paroi tubaire. Toutes les cultures de sang en milieu anaérobie demeurèrent stériles. Heim admet que l'infection de l’œuf a été due à une infection intra-utérine, que la rupture de la grossesse a été préparée par l'infection anaérobique et-hâtée par le curettage inopportun.
« On peut aussi se demander, écrit Henri Mondor, s’il n’y eut pas, par action caustique, nécrose de l’œuf, atteinte des parois tubulaires, infection gangréneuse et perforation secondaire. »
Cette belle observation expose tout à la fois :
1° La possibilité de grossesse extra-utérine méconnue, alors qu’on croit à une grossesse utérine, criminellement interrompue;
2° Les discussions pathogéniques que soulève toujours l’association de gangrène et de perforation ;
3° Le rôle possible d’une action caustique (type : injections endo-utérines d’eau de savon).
OBSERVATIONS 33 et 34 Deux observations de Lenczowski (Pologne), Gyn. et Obst., . Tome 40, N° 5
A) F. B. âgée de 18 ans, est admise dans notre service pour une péritonite très grave, à la suite d’avortement criminel.
A l'ouverture du ventre, on trouve une lésion large du fond de l'utérus, pénétrant dans la cavité abdominale. Le péritoine est congestionné et couvert d’une couche fibrineuse; les intestins étaient distendus et collés entre eux ainsi qu'à l’utérus. Extirpation totale de l'utérus; drainage passant dans le vagin.
Mort le troisième jour après l'intervention.
Mise à part l'issue malheureuse, explicable par la tardive intervention, cette observation est un exemple de plus en faveur de la voie abdominale : par voie vaginale, l’adhérence des intestins à l'utérus eût risqué d’aggraver les dégâts.
B) H. $., âgée de 33 ans, était envoyée par un médecin qui avait d’abord tenté une intervention : sensation de perforation utérine au cours de ces manipulations criminelles.
E. G. très grave, pâleur extraordinaire, pouls à peine perceptible. A l'examen : utérus gros comme un poing et dévié à gauche. A droite, tumeur molle, très douloureuse.
Laparotomie : L'utérus lésé contient un œuf de 4 mois. Un énorme hématome du paramètre droit soulève en haut le péritoine.
Extirpation de l'utérus.
Dans le paramètre droit, on trouve la tête de l’avorton de quatre mois; lésions énormes du col, du corps, avec communication dans le tissu paramétral droit.
Cette observation, qui s’est terminée par la mort, comme la précédente, est intéressante comme exemple de l’étendue possible et de la gravité des lésions sous-péritonéales,
Observations de Ch. Lenormant citées dans « Les accidents graves de l’avortement et fleur traitement chirurgical », Gynéc. et Obst. (41), 1941.
A) Femme de 26 ans, entrée à l'hôpital Cochin le 24 octobre 1934. C'urettée en ville, il y a 48 heures, pour une F.C. de 4 mois. Le soir même de cette intervention : frissons et T à 39°.
A l'entrée, faciès terreux, respiration superficielle. T à 40, pouls à 130. Ventre douloureux, météorisé; défense pariétale à maximum hypogastrique; gros utérus, col ouvert, pertes fétides.
Opération le 25 octobre. Laparotomie sous-ombilicale : Séro-pus dans le ventre, sur la face antérieure de l’isthme utérin, plaque de sphacèle grande comme une pièce de 1 franc, avec perforation au centre; ligaments larges œdématiés et friables.
ns BRU
Hystérectomie totale; drain et mèches dans le vagin; mèches abdominales; suture de la paroi en un plan.
Sérothérapie anti-gangréneuse.
Mort le 25 octobre.
B) Femme de 30 ans, entrée à l’hôpital Cochin le 15 avril 1935. Avortement de 2 mois, spontané, au dire de la malade.
Curettée chez elle le matin. 5
A l’entrée (19 heures), collapsus; T à 36° 8; pouls à 96; sueurs froides; cyanose,
Contracture sous-ombilicale; œdème de la vulve et\du vagin; gros col mou, déchiqueté et ouvert; empâtement des culs-de-sac.
Opération le 15 avril. Laparotomie sous-ombilicale : Liquide louche dans le ventre; anses agglutinées et rougeâtres. Utérus gros et mou, rouge lilas; annexes noires, infarcies.
Hystérectomie totale; en décollant la vessie, on découvre sur la face antérieure de l’isthme utérin une perforation à bords déchiquetés, grande comme une pièce de 2 francs.
Drainage vaginal; suture de la paroi en un plan.
L’examen microscopique de l'utérus révèle une nécrose infarctoîde, avec début d'infiltration pyocytaire; présence de caillots fibrino-leucocytaires, dans la majeure partie des vaisseaux.
Mort le 16 avril. e
C) Femme de 49 ans, entrée à l'hôpital Cochin le 10 septembre 1935. Avortement de 5 mois 1/2, provoqué et infecté.
T à 38°5; pouls à 110.
En explorant la cavité utérine à l'entrée, on constate que le doigt pénètre dans le ventre, à travers une perforation de l'utérus.
(I n’a pas été possible de savoir si la malade avait subi en ville
un curettage, ou si cette perforation résultait des manœuvres abortives.)
Opération immédiate. Laparotomie sous-ombilicale : Hématome sous-péritonéal, à droite. Hystérectomie supra-vaginale, Drain abdominal. Fermeture en un plan. .
L’utérus enlevé présente une large perforation, sur son bord droit et au-dessous de la corne, déjà en voie d’oblitération fibrineuse. Donc, datant de 2 ou 3 jours.
Mort le 13 septembre.
D) Femme de 31 ans, entrée à l'hôpital Cochin le 27 juillet 1938. Arrive à l’hôpital dans un état presque agonique : subcoma, agitation; hémorragies buccales et gingivales; ecchymoses disséminées sur le ventre et les membres inférieurs. Ballonnement abdominal important; pas de défense musculaire. T à 37°2; pouls assez bon.
Retard de 2 mois. Col mou et ouvert; utérus gros et dur. En explorant sa cavité au doigt et à l’hystéromètre, on découvre une fausse route qui part de l’isthme et pénètre dans le ligament large droit.
AN
Opération le 27 juillet. Laparotomie médiane sous-ombilicale : Très faible quantité de sang dans le péritoine, mais volumineux hématome du ligament large droit. Utérus nécrosé, qui déchire sous les pinces,
Hystérectomie totale. En avant et à droite, il y a une petite brèche vésicale, vraisemblablement produite par l'instrument qui a perforé l'utérus, et que l’on ferme par un triple plan de suture. Drain et mèches dans le vagin; cloisonnement colo-vésical. Fermeture de la paroi aux crins.
L'utérus présente une déchirure du bord droit de l’isthme. Au microscope, muqueuse nécrotique, avec importante réaction déciduale, sans villosités choriales; caïllots thrombosiques dans de nombreux vaisseaux, dans l'épaisseur même de la parci musculaire; quelques foyers nécrotiques profonds. °
Mort le 28 juillet.
E) Femme entrée à l'hôpital Cochin le 19 octobre 1940. Manœuvres abortives (introduction d’une sonde dans l'utérus, sans injection), il y a 6 ou 7 jours. C'urettage, l’'avant-veille. Signes progressifs d'infection; frissons; pouls à 120; douleurs pelviennes; arrêt des matières et des gaz; subictère; atteinte profonde de l’état général.
Utérus mobile, avec un point douloureux au niveau de son fond; cül-de-sac non empâté.
Opération le 22 octobre. Hystérectomie vaginale : à l’ouverture du péritoine, flot de sang noirâtre, atrocement fétide; les annexes, saines, sont laissées en place.
L’utérus enlevé présente une perforation de la face antérieure, près du fond. l
Mort le 28 octobre,
F) Femme entrée à l'hôpital Cochin pour avortement, le 28 août 1939. Au cours du curettage immédiatement pratiqué, perforation de l'utérus.
Laparotomie 50 minutes plus tard : La perforation siège sur la face antérieure de l'utérus, près de son fond; l’épiploon s’y est engagé; on le lie et le sectionne au ras de l'utérus. Hystérectomie supra-vaginale; péritonisation; drain.
Guérison; sort le 11 septembre.
G) Femme entrée à l’hôpital Cochin le 29 août 1936 pour avortement. Au cours du curettage, perforation de l’utérus, qui est très mou.
Laparotomie immédiate : L’utérus est violet lilas; dans la perforation, grande comme une pièce de 2 francs, s'engage une frange épiploïque,
Hystérectomie totale; drain et mèches dans le vagin; cloisonnement colo-vésical.
Guérison; sort le 14 septembre.
Sn: SU
OBSERVATIONS 42, 43, 44, 45, 46 (P. Monod, Archives Hospitalières, mai 1933)
ATICAS:
39 ans. Syndrome de péritonite aiguë diffuse, consécutive à une perforation utérine survenue auparavant, au cours d’un curettage pour rétention placentaire infectée, et traitée par le repos et la glace. :
Laparotomie : Les anses intestinales sont rouges et distendues; le côlon sigmoïde couvert de fausses membranes, mais le cloisonnement est imparfait. Pus fétide dans le Douglas.
Utérus gros, gangrené, friable, perforation lenticulaire du fond. Ligaments larges infiltrés d’œdème.
Hystérectomie subtotale, sans péritonisation. Drains vaginal et abdominal; fermeture en un plan.
Mort.
Ce cas souligne bien les risques de l’abstention : cette malade, à qui on aurait peut-être pu faire précocement une suture utérine, meurt après hystérectomie. ’
38 ans. Péritonite consécutive à une perforation, au cours d’un curettage pour rétention placentaire infectée.
Laparotomie :
Liquide noirâtre, en abondance moyenne, sous le péritoine. Les anses intestinales sont rouges et distendues. Pas de cloisonnement. L’utérus, mou, infiltré friable, a le volume d’un poing d’adulte. Perforation de la face postérieure de la corne droite, longue de 3 cm.
Hystérectomie subtotale.
Gros drain dans le Douglas; Mikulicz abdominal. Fermeture en un plan.
Guérison.
(La pièce présente plusieurs noyaux fibromateux.)
Métrorragies abondantes. En découvrant la malade on est étonné de voir 30 à 40 cm de cordon ombilical sortant par le vagin.
Le col utérin est largement ouvert, et le cordon ombilical se déchire au niveau de l’orifice externe à la moindre tentative de traction. ,
La malade nie toute tentative abortive.
L’utérus est vide : repos et glace, morphine. 48 heures après, la malade, en pleine péritonite, avoue avoir mis une sonde rigide dans, son utérus.
Laparotomie :
On trouve un fœtus de 4 mois environ, macéré, avec le placenta. putréfié dans la cavité péritonéale. Liquide brunâtre, en abondance.
CRE + er
Utérus gros, grisâtre, fétide, présente une perforation de 5 cm, de diamètre au niveau de la face postérieure.
Hystérectomie subtotale. Drains vaginal et abdominal. Mikuliez. Fermeture en un plan.
Mort subite.
Avortement provoqué ; curettage ; 2 jours après : péritonite.
Laparotomie :
Il s'échappe sous tension un liquide sanguinolent, d’odeur putride ; des débris placentaires et membraneux.
L'utérus sphacélé, gris verdâtre, répand une odeur particulièrement repoussante. Les Tigaments larges infiltrés se déchirent avec une facilité déconcertante,
Hystérectomie subtotale. Drain vaginal et abdominal. Mikulicz. Paroi en un plan.
Guérison.
Entre pour métrorragies et mauvais état général.
Utérus gros et mou; col béant.
L’hystéromètre montre une perforation utérine. La malade avoue avoir introduit une sonde rigide 2 jours avant.
Laparotomie : ;
Sang noir, Perforation du fond utérin avec abcès de la paroi utérine.
Hystérectomie subtotale; drains abdominal et vaginal. Mikulicz.
Guérison.
Dans ces divers cas, l'heure tardive, la notion d’avortement provoqué, la taille même de la perforation, rendaient l’hystérectomie logique.
D'autre part, comme dans les observations du Professeur Lenormant, la notion de lésions associées (péritonite, abcès, infarctus, sphacèle, etc.) rend souvent difficile la classification de ces accidents graves de l'avortement,
LES SEPTICEMIES A ANAEROBIES AU COURS DU POST-ABORTUM
Nous prendrons pour type et nous envisagerons essentiellement l’étude des septicémies à anaérobies dont le tableau le plus caractéristique est fourni par la septicémie à perfringens. |
Le chapitre des SEPTICEMIES A ANAEROBIES DU POST-ABORTUM n’a été bien individualisé qu’assez récemment, depuis l’observation princeps de la malade de Widal, publiée à la Médicale des Hôpitaux : auparavant on confondait ces septicémies à perfringens avec les septicémies post-abortum à streptocoques, et avec toutes les autres septicémies « médicales ».
On englobait tous les cas de septicémie dans le vague cadre de l’'INFECTION PUERPERALE :
« Cette locution d’Infection puerpérale n’a aujourd’hui de sens que si on lui adjoint un bon qualificatif anatomique ou bactériologique », remarquait récemment le professeur Mondor.
Si donc le cadre clinique des septicémies de l’avortement provoqué est actuellement assez bien précisé, assez bien isolé, en revanche, l’acte thérapeutique indiqué dans ces cas reste le sujet de multiples controverses.
Autant apparaissent clairement les indications de l’'hystérectomie au cours des perforations, autant le chapitre des septicémies post-abortum pose des problèmes thérapeutiques extrémement confus et dont la solution ne saurait être jusqu’à ce jour univoque : Autant de praticiens, autant de solutions.
