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Mis à part les cas de septicémie confirmée extrêmement graves où l'intervention, quelle qu’elle soit, semble bien aléatoire, dans les cas moins sérieux ou vus plus tôt, toute la difficulté réside dans le fait que :

d’une part, rien ne permet de dire si l’évolution spontanée sera grave ou favorable;

d'autre part, aucun test objectif ne justifie l’hytérectomie à un stade prémonitoire où elle aurait quelques chances d’être efficace.

Dans ce chapitre thérapeutique encore si sujet à caution, nous nous sommes efforcé :

1) De montrer les points de vue contradictoires des différents auteurs ;

2) De bien préciser les avantages de la voie vaginale, si l’on se décide en faveur de l’hystérectomie ;

3) D’apporter, à titre provisoire et documentaire, un test bactériologique susceptible d’orienter, dans une certaine mesure, l'attitude thérapeutique : la recherche du perfringens, dans les débris utérins recueillis au niveau du col;

4) De réunir là encore un certain nombre d’observations d'hystérectomie pour septicémie post-abortum, avec description anatomique des lésions découvertes à l'intervention.

Les diverses conceptions thérapeutiques au cours de ces syndromes septicémiques

Nous n'insisterons pas sur l'allure clinique désormais classique de la septicémie à perfringens avec :

— Son ictère cyanique,

— Son hémolyse,

— Ses lésions d’hépato-néphrite,

PR + C0 passe

— Son agent causal habituel, le perfringens, peut- ; être aussi fréquent que le streptocoque dans ces infections post-abortum.

C’est d’ailleurs avant ce stade confirmé que se poserait avec fruit l'indication d’une hystérectomie efficace.

Quoi de plus banal que le tableau suivant :

On est appelé auprès d’une femme présentant un retard de règles variable, chez qui on retrouve des tentatives d’avortement criminel plus ou moins avouées, et qui présente une menace d’avortement, avec quelques douleurs dans le bas-ventre, quelques pertes sanguines, pas d’expulsion, un col souvent fermé ; somme toute, des signes banaux, contrastant avec un état général grave (température à 40° ou 41°, grands frissons, pouls très rapide, souvent irrégulier et mou, faciès de grande infectée ou intoxiquée, souvent subictérique et prostrée) ; chez qui l’hémoculture, pratiquée lors d’un frisson, s’avérerait positive dans la moitié des cas au streptocoque ou au perfringens.

C’est dans ces cas et souvent avant le résultat de l’hémoculture, avant l’apparition d’un ictère hémolytique ou d’une septicémie rapidement mortelle qu’il faudrait pour être efficace extirper en vase clos le foyer utérin ; mais rien n'est moins simple que de poser alors les indications à intervenir.

Le professeur Henri Mondor, dans les « Avortements mortels », a exposé ce traitement décevant et discuté des septicémies post-abortum :

« Quant au traitement chirurgical, à l’hystérectomie, les avis sont partagés. Ceux qui pensent que la septicémie est sans cesse alimentée par le foyer utérin primitif préconisent l’exérèse de celui-ci ; ceux qui croient que le streptocoque a vite colonisé ét préparé d’autres

repaires (endocarde, plèvre, poumons, endoveines, Iymphangite étendue) renoncent à un acte chirurgical susceptible de diminuer la résistance organique, le meilleur facteur de guérison de la maladie.

» La vérité doit être au milieu; les insuffisances du pronostic bactériologique, bien soulignées au Congrès de Rome et bien éclairées dans la thèse excellente de Mouchotte ; la fréquence des lésions utérines, dont à l’autopsie on fait un inventaire affligeant ; la facilité, la rapidité, l’inocuité de l’hystérectomie faite par des chirurgiens de carrière, préparée et réparée par des transfusions, sont les arguments en faveur de l’intervention...

» Une objurgation impérieuse schématisait ainsi : enlevez l’utérus comme vous enlèveriez un pied gangrené. Mais il n’y a quelquefois rien, presque rien dans l'utérus ; il a été le lieu de passage, il est maintenant dépassé. »

Selon les auteurs, trois attitudes principales ont été envisagées :

1) L’abstention complète.

2) L’évacuation utérine systématique, suivie au moindre doute de l’hystérectomie dans les vingt-quatre heures qui suivent.

3) L’hystérectomie d'emblée.