L’abstention absolue ou l'intervention « a minima

—Soit qu’on se contente d’un traitement purement médical : avant tout, sulfamidothérapie à hautes doses, sérothérapie antigangréneuse, sérum alcoolo-glucosé intra-veineux (Desmarest). Le rôle de la nouvelle thérapeutique par les Sulfamides paraît à retenir dans le pronostic des syndrômes infectieux graves de l’avortement ; des doses fortes, mais décroissantes, atteignant facile-

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ment 6 à 10 grammes per os pendant les premiers jours semblent applicables actuellement, grâce aux nouveaux Sulfamides (ces produits seront cependant maniés avec quelque prudence si l’on suspecte une grave atteinte rénale: hépato-néphrite).

— Soit que, devant un grave avortement, avec T. à 40° et plus, frissons, subictère et signes toxi-infectieux, on associe au traitement médical la pose de laminaires, en faisceaux, douce, répétée toutes les six heures, suivie au besoin, lorsque la dilatation est suffisante, d’une extraction extrémement douce des fragments placentaires et ovulaires, en se contentant, soit d’un léger curage digital, soit d’une simple extraction à la pince à faux germes, en évitant de traumatiser la URSS utérine par une curette même mousse.

Devant les déceptions opératoires si fréquentes, devant aussi la possibilité d’avortement d’allure grave et guérissant presque spontanément, nombre d'auteurs adoptent cette attitude d’expectation et de renoncement.

C’est ainsi que MM. Fruhinsholz et Hartemann, à propos d’une statistique en série d’avortements provoqués et infectés (statistique portant sur 31 cas d’avortements avoués), insistent sur la fréquence des avortements graves non mortels, aboutissant presque spontanément à la guérison. (Soc. Obst. et Gyn., séance du 20 janvier 1939 de la réunion de Nancy).

2. L’attitude intermédiaire entre l’expectative simple et l’hystérectomie immédiate :

a) Le dogme de l’hystérectomie dans les vingt-quatre heures.

— D'une part, au tout début, un curage ou un curettage doux, complet, systématique, sous anesthésie géné-

rale (certains s'opposent à la mise en place de laminaires et insistent sur l'efficacité du curettage systématique immédiat : Dr Girode, Dr Métivet).

— D'autre part, si les signes généraux persistent après évacuation utérine, hystérectomie dans les vingtquatre heures.

Donc :

1) ablation du placenta chargé de bacilles, avant l'apparition de l’endométrite putride ou de la myosite utérine phlegmoneuse ;

2) hystérectomie, lorsque les parois utérines sont supposées gravement atteintes.

Déjà, à la Société de Chirurgie, le 16 juillet 1899, J.-L. Faure a résumé très simplement son point de vue de l’hystérectomie retardée : « D’abord vider et nettoyer l'utérus, si l’on suppose la rétention de quelques débris placentaires, et, si après le curettage, l’état général grave persiste ou s’accentue, il y a intérêt à ne pas attendre plus longtemps et à pratiquer une hystérectomie vaginale. »

C’est ce qu’affirme également le professeur Cadenat : « Nous acceptons pleinement la formule de J.-L. Faure : faire l’hystérectomie lorsque, vingt-quatre heures après le curettage très soigneux, il n’y a pas un mieux sensible, c’est-à-dire quand la température ne tombe pas, que le pouls reste aussi rapide, surtout si les frissons persistent. » |

Il faut savoir se défier des améliorations passagères qui suivent le curettage :

« Le lendemain, la fièvre peut diminuer sensiblement, les frissons peuvent cesser, mais le soir ou le surlendemain l’état s'aggrave. N'attendez pas plus longtemps : enlevez l'utérus. »

os

b) Il ne faudrait pas toutefois prendre le dogme des vingt-quatre heures trop à la lettre.

Si certains cas méritent l'intervention immédiate ou presque, inversement les curettages ont été souvent curateurs, aussi souvent que l’hystérectomie.

Les auteurs les plus interventionnistes ont décrit des cas de bactériémies à perfringens ayant guéri sans hystérectomie.

Ces infections septicémiques sont d’un pronostic généralement redoutable, mais rien n’est plus irrégulier que leur gravité (voir la communication du 18 octobre 1939 à l’Académie de Chirurgie, de MM. H. Mondor, Claude Olivier et L. Léger). =

Les trois malades citées dans cet article ont guéri après avoir présenté des frissons, un ictère cyanique, avec perfringens dans le placenta et les urines, hémolyse légère du sérum sanguin ; les hémocultures restant négatives au perfringens :

« Même pratiquée sur la table d'opération, pendant l'exécution du curettage, ainsi que nous avons coutume de le faire, l’hémoculture en milieu anaérobie n’a pas permis de mettre en évidence le passage dans la circulation du Bacillus Perfringens. »

Ces trois malades avaient subi un curettage rapide, qui, par l’ablation du foyer placentaire contenant les germes anaérobies et avant la constitution d’une endométrite putride, a pu amener la guérison par suppression du foyer placentaïire générateur de la bactériémie.

Les auteurs concluent :

« On gagnera, en tout cas, à pratiquer l’évacuation de l’utérus par curettage, le plus précocement possible, sans attendre les résultats d’examens de laboratoire trop lents ; il resterait la ressource de recourir à l’hysté-

rectomie, si l'utilité s’en faisait sentir dans les jours suivants :

» La mise en place, après le curettage, d’un drain intra-utérin paraît recommandable. »

En faveur de l'intervention plaide la similitude de ces cas avec les plaies de guerre infectées par le perfringens et, où l’excision du foyer infectant est d’une nécessité urgente et indiscutable :

« Il nous paraît opportun de rappeler que ces accidents généraux dus aux infections à perfringens ont été vus, à tous les degrés, chez les blessés de la guerre de

» Certains observateurs, comme Lardennoiïis et Beaumel, Weinberg et Seguin, Levy, Cotte et Latarjet, ont retrouvé dans le sang de leurs blessés le perfringens.

» D’autres auteurs (Fiessinger et Vignes, Sacquépée, Vaucher) ont vu des septicémies avec ictère hémolytique aigu du type le plus pur.

» Plus de trente observations de septicémies compliquant la gangrène gazeuse ou des phlegmons putrides avaient été publiées.

» Il à paru que la septicémie des plaies de guerre était, peut-être, d’une explosion un peu plus tardive que celle des avortements criminels.

» L’utérus fait voir bien des aspects anatomiques.

» Les débris placentaires chargés de bacilles, sans myosite utérine phlegmoneuse : |

» à un degré de plus l’endométrite gangréneuse, et puis les abcès putrides du muscle utérin ;

» à un degré de plus la gangrène gazeuse crépitante et la gangrène disséquante ; |

» plus gravement encore, les escharres et les per-

forations, c’est-à-dire les paramétrites et les péritonites

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putrides : pelvipéritonites ou peritonites diffusantes.

» Enfin, dans les avortements, comme dans les plaies de guerre, l’ensemencement général a lui-même ses degrés :

» les bactériémies Me. celles à hémolyse légère, les septicémies avec hépato-néphrite, les septico-pyohémies avec foyers putrides épars. Ce que j'ai vu des foyers putrides dans les accidents post-abortifs me fait penser que l’acte chirurgical précoce, et d’une étendue dictée par une clinique qui s’appliquera à ne pas en rester à des constatations trop sommaires, était le meilleur secours. » (in: Séance du 18 octobre 1939 de l’Académie de Chirurgie.)

Ce sujet a été encore repris par le même auteur à la Société Anatomique de Paris (Séance du 7 juillet 1936 : Septicémie hémolysante et Perforation utérine, par H. Mondor, Claude Olivier, Monsaingeon).

Cet article souligne encore :

— d’une part, l’intérêt d’une meilleure connaissance anatomique ;

— d'autre part, la similitude des accidents abortifs avec ceux des plaies de guerre et des appendicites gangréneuses.

Citons enfin un dernier cas de Septicémie avec syndrome ictéro-azotémique post-abortif, due au Bacillus Perfringens, guérie sans hystérectomie et plein d’enseignements (H. Mondor, Claude Olivier, G. Laurence, in Soc. Anat., 30 mars 1939) :

« Si le grave syndrome ictéro-azotémique oi par la pullulation des anaérobies dans le sang s’avère assez rare, la simple microbémie révélée par l’hémoculture faite au cours du curettage est fréquente, et peut-être en est-il de même de ces états intermédiaires que les uns

Thèse Martinet | 5 5