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nomment bactériémies, les autres septicémies transitoires. L'observation que nous présentons aujourd’hui fait partie de cette dernière catégorie. On y voit un ictère et une azotémie de l’aspect le plus bénin évoluer presque sans fièvre, chez un malade dont les urines contenaient du perfringens.. »

La lecture de cette observation fournit bien la preuve que jamais une hystérectomie ne doit être entreprise à la légère, uniquement sur des données de laboratoire et sans tenir compte de la clinique.

3) L'hystérectomie systématique immédiate.

Popularisée en France par les travaux de Tuffier sur l'infection puerpérale, entre 1895 et 1903, elle est encore préconisée par certains :

— soit devant un tableau typique d’ictère cyanique à perfringens ;

— soit devant un avortement grave avec température élevée, grands frissons et hémocultures positives (ces signes persistant depuis vingt-quatre heures).

Cette ablation en vase clos du foyer infectant, sans tenter le moindre curettage, qui traumatiserait la muqueuse utérine et ouvrirait les sinus veineux, est préconisée par les partisans du tout ou rien : abstention totale ou hystérectomie d'emblée, en vase clos, par voie vaginale.

Dès 1895, dans sa thèse, Wintrebert avait bien montré que le traitement conservateur proposé dans l’infection puerpérale ne donnait que des résultats illusoires dans les cas où, l’infection ayant dépassé la muqueuse, s'était déjà propagée au parenchyme, aux veines utérines et aux lymphatiques profonds de l’utérus.

Mais c’est surtout Tuffier qui, le 26 juillet 1899, à

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la Société de Chirurgie, posa nettement la question de l’hystérectomie dans l'infection puerpérale, à l’aide de trois cas personnels d’hystérectomies vaginales et de trent-cinq faits puisés dans la littérature étrangère. Cet auteur pouvait déjà constater que : « Quinze femmes atteintes d'infection puerpérale et dont l’état était désespéré, avaient été guéries par l’ablation de l'utérus. » Son élève Bonamy fit sa thèse sur ce sujet, la même année, rapportant vingt et un cas d’hystérectomies : 11 hystérectomies vaginales avec 4 guérisons ; 7 hystérectomies abdominales totales avec 4 guérisOns ; 3 hystérectomies supravaginales avec 2 guérisons.

Mouchotte, dans sa thèse (Paris 1903) a, pour résultats statistiques, dans 30 cas d’hystérectomies pour infection puerpérale post-abortum :

18 hystérectomies vaginales, avec 11 guérisons et 7

morts ;

12 hystérectomies abdominales, avec 6 guérisons et

6 morts.

(Soit 56 % de guérisons globales). Il s’agit d’ailleurs d’une statistique assez confuse, groupant également des infections localisées de l’utérus, des thromboses utéro-ovariennes, des péritonites, etc.

Si l’on pratique l’hystérectomie, quelle voie d’abord préférer : vaginale ou abdominale ?

1° Une voie d’abord est à recommander : c’est La voie vaginale.

Dans tous les cas où la septicémie ne s’accompagne d’aucune lésion utérine probable justifiant la laparotomie ;

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Dans les cas graves (la voie vaginale étant considérée comme moins shockante) ;

Dans les cas d’utérus vide, ou presque, facilement extériorisable par en bas.

On préférera toujours l’hystérectomie vaginale en vase clos, sans hémisection (technique par section première des utéro-sacrés, qui permet d’abaisser facilement l'utérus, et de l’extirper sans l’ouvrir).

La tranche de section vaginale pouvant être le point de départ d’une réinfection il faut :

— éviter à tout prix l’hémisection ;

— pratiquer, au contraire, la fermeture préalable du col : soit par une pince de Museux (de Douay), soit par deux points de suture (Cadenat).

Mais il faut, au sujet de l’hystérectomie vaginale, rappeler, avec le professeur Henri Mondor, en particulier, que : « cette voie étant pour cette complication plus rationnelle que pour les perforations utérines, elle peut être rendue difficile par l'extrême friabilité de l'utérus. »

(Beaucoup d'auteurs préfèrent, dans ce cas, employer des pinces à kystes, de préférence aux pinces de Museux.)

Un des principaux protagonistes de l’hystérectomie vaginale, le professeur J.-L. Faure, la préconise dans tous les cas où l’infection est virulente, les risques d’inoculation péritonéale redoutables : « Lorsqu'on peut éviter de promener dans le ventre un utérus bourré de streptocoques, il faut le faire. »

Très récemment, à l’Académie de Chirurgie (séance du 14 janvier 1942) J.-L. Faure a affirmé à nouveau son point de vue :

« Je conserve d’ailleurs la conviction que l’hystérec-

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tomie vaginale demeure encore la seule opération capable de sauver certaines malades presque désespérées et qu’une laparotomie ne pourrait guère qu’achever.

» C’est une opération qui peut être souveraine dans certains cas d'infection post-abortum et même d’infection puerpérale après l’accouchement lorsque l’utérus semble encore être le siège à peu près exclusif de l’infection... b

» J’ai la conviction que la vaginale est et reste toujours la seule opération capable de sauver certaines malades atteintes de suppurations pelviennes graves, à la suite d'infection puerpérale traînante ou d'infection annexielle et péri-utérine redoutables. Dans ces cas, l'utérus n’est pas mobile et il est d’ailleurs impossible de l’enlever autrement qu'avec des pinces à demeure.

» Il faut « faire sauter la bonde » qui ferme le bassin par en bas, comme l’avait dit Segond. Car c’est lui qui, en 1890, nous fit comprendre l’opération que Péan, qui avait le génie opératoire sans avoir toujours le talent d’exposer clairement ce qu’il concevait, avait exécutée en 1887.

» L’hystérectomie agit en réalité comme une très large colpotomie et fait un drainage parfait du petit bassin, pour peu qu’on ouvre ou qu’on crève avec des pinces appropriées les poches annexielles ou péri-utérines, qui d’ailleurs s'ouvrent souvent toutes seules. Et cette opération permet ainsi de guérir des malades qu’une opération abdominale aurait sûrement tuées. »

Cette voie vaginale, longtemps très utilisée, depuis l’observation princeps de Rosenberg, de La Haye, qui, en 1889, exécuta avec succès une hystérectomie vaginale pour infection puerpérale, est tombée trop complètement en discrédit.

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Les septicémies du post-abortum doivent rester une des indications essentielles de cette voie d’abord, à condition d'utiliser une technique convenable, non traumatisante, non susceptible d’ensemencer les germes utérins (technique de Segond et Toupet, par exemple).

Le D' Cadenat, qui a réaffirmé, après J.-L. Faure, l'intérêt de cette voie d’abord rapide et peu shockante, se déclare partisan de l’hystérectomie vaginale retardée, sauf en cas de lésions annexielles ou de thrombose probable utéro-ovarienne :

Il propose, au Congrès de Gynécologie de Paris, en septembre 1921, les conclusions suivantes :

« 1) Le principe de l’hystérectomie dans les formes graves d'infection puerpérale ne nous semble pas discutable. IL s’agit d’une infection à point de départ local : un traitement local suffisamment précoce doit pouvoir la guérir.

» 2) L’hystérectomie vaginale doit être préférée à la laparotomie, parce que c’est une opération plus rapide et moins shockante et qui établit en bonne place un large drainage. L’hystérectomie abdominale ne vit que ‘de l'impossibilité de mener à bien la vaginale.

» 3) Dans les formes suraigukËs à type septicémique de l'infection puerpérale et dans les formes de péritonite généralisée, il est peu de ressources chirurgicales.

» 4) Dansles formes aigulËs ordinaires, au contraire, l’hystérectomie vaginale peut être d’un secours précieux, mais il faut l’exécuter de façon précoce. Pratiquement, il faut d’abord s’assurer, par un curettage discret que la cavité utérine est vide de débris placentaires : si, vingtquatre heures après cette manœuvre, il n’y a pas d’amélioration sensible, surtout si les frissons persistent, l’hystérectomie s'impose sans retard.

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» Lorsqu'il existe du pus dans le petit bassin, l’hystérectomie vaginale présente un second avantage : elle réalise une colpotomie large. »

2° La voie abdominale, préconisée en France par Terrier, doit être préférée dans tous les cas douteux, lorsque le diagnostic est hésitant. (Suspicion de perforation associée. Nécessité de vérifier la possibilité d’une thrombo-phlébite pelvienne qui, en plus de l’hystérectomie, justifierait des ligatures veineuses).

Si l’on adopte la voie abdominale, on peut préférer :

Soit une hystérectomie totale, avec large drainage vaginal par drain et mèches associés à un sac de Mikuliez abdominal ;

Soit une hystérectomie subtotale, suivie de drainage à la Mikuliez, avec ou sans drainage vaginal (par incision postérieure du col ou du vagin).

Dans les deux cas, éviter de placer une pince traumatisante (type Museux) au niveau du corps utérin, étant donné la friabilité du muscle utérin : amarrer l’utérus par les cornes utérines, au niveau des ligaments ronds, par deux pinces de Kocher, selon la technique préconisée par Douay.

Un test bactériologique d’alarme, au cours des avortements fébriles graves: la découverte du perfringens, à l’examen direct, en abondance, dans les sécrétions utérines

Puisque la clinique se dérobe si souvent, on est tenté de rechercher de meilleurs arguments à intervenir dans le laboratoire, sans méconnaître, toutefois, la valeur de l’allure clinique de l'infection générale dans l’adoption de telle ou telle attitude thérapeutique.

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1° Il était classique, depuis la thèse de Jeannin (Paris, 1902), de considérer comme fréquente la présence de microbes saprophytes des voies génitales hautes (perfringens, en particulier).

C’est l’opinion admise, à la suite du Professeur Jeannin par Henri Mondor, dans les « Avortements mortels » et dans des articles postérieurs :

« Les chiffres de certains aveux établiraient qu’un avortement criminel sur cinq est infecté par le B. Perfringens. Ce saprophyte des voies génitales, susceptible d’exaltations de virulence si graves, peut aussi ne donner, même circulant, que des accidents éphémères. » (In: Ac. Chir., 18 octobre 1939.)

Les constatations de Jeannin et de ses successeurs ne souffrent pas la critique : « Le perfringens peut se trouver, après avortement criminel, dans les voies génitales hautes, sans qu'aucun trouble morbide n’apparaisse. » C’est aussi l’opinion de Schubert (in: Zentralbl. für Baktér., 1928).

2° Mais, l'interprétation des faits constatés permet d'affirmer que le perfringens à l’état saprophyte n’est jamais très abondant au niveau des voies génitales hautes et n’est pratiquement jamais trouvé à l'examen direct.

a) C’est grâce à l’opinion autorisée du Dr Reïlly que nous avons été amené à insister sur ce fait et à en inférer des conclusions thérapeutiques peut-être audacieuses.

Le Dr Reilly a bien voulu nous développer quelques: unes de ses conceptions sur la septicémie à perfringens, et nous a laissé consulter son cours de physio-pathologie (professé à la Faculté en février 1941).