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» Les circonstances “dans lesquelles se produit, post-partum ou post-abortum, l'infection par le B. Perfringens, permettent précisément à ces différents facteurs de s'exercer au plus haut point (foyer d’attrition tissulaire) :

>» La rétention de débris placentaires, d’un fœtus mort ou macéré, l'existence d’infarctus consécutif à l’injection intra-utérine de liquides caustiques (eau savonneuse) et suivie d’une nécrose pariétale, tous ces faits ne se contentent pas de créer .des conditions favorables d’anaérobiose.

» Sur ces tissus désormais incapables d’opposer la moindre défense, la moindre prolifération microbienne peut s’accomplir à la manière d’une véritable culture in situ. Il suffit, pour s’en convaincre, de pratiquer, lors des autopsies, un simple frottis des débris sphacéliques situés à la surface de la muqueuse utérine.

» Mais cette muqueuse utérine, au contact immédiat de laquelle se multiplient les bacilles avec une telle acuité, a, du fait même de la gestation, subi de profonds remaniements.

» La dilatation des espaces sanguins de la caduque inter-utéro-placentaire, celle des veines qui en sont

issues, leur béance par suite de la rétention d’une partie de l’arrière-faix, ce sont là autant de facilités données aux germes pour émigrer dans le torrent circulatoire.

»> Tous les protocoles d’autopsies mentionnent d’ailleurs l’accumulation de bacilles dans les vaisseaux, au point que la lumière de ceux-ci en est parfois comblée ; dans certains cas même, les endothéliums ont desquamé, et les amas microbiens sont dissociés par les filaments de fibrine, donnant l’aspect histologique d’une thrombose veineuse.

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» Aussi conçoit-on que la septicémie puisse éclater en quelques heures, toutes les conditions étant réalisées pour que l'infection se propage au milieu sanguin. »

En conclusion de son étude, le Dr Reilly classe, au point de vue physio-pathologique, les septicémies à perfringens en trois catégories, en allant de l’ictère SEE lytique aux bactériuries transitoires :

« Une première catégorie d'observations (dont celle de Widal, Lemierre et leurs collaborateurs à la Médicale des Hôpitaux, en 1911) réalise le type le plus achevé d’une septicémie : processus septicémique et processus toxique marchent de pair.

>» Les décharges microbiennes dans le sang effectuent un caractère massif et continu ; elles s’associent à une intoxication de l’économie par les poisons libérés au niveau du foyer.

» L'organisme subit un double dommage : Les germes l’envahissent simultanément à l'état vivant et (pourrait-on dire) à l’état colloïdal, grâce à la pluralité de leurs toxines, dont l’élaboration a lieu, d’abord in situ, puis dans le torrent plasmatique.

» Dans une deuxième série de faits, l'infection sanguine passe au second plan. Elle peut exister au début, puis disparaître, ou bien elle se maintient au cours de l’évolution, mais affecte alors un caractère transitoire et discontinu.

>» Le dommage que subit l’économie, provient presque exclusivement des poisons libérés au niveau du foyer de vastes dimensions, dans lequel les germes pullulent et qui siège au niveau de l’utérus, les accidents rappelant étrangement les symptômes d’hépato-néphrite observés après l’introduction dans l’utérus de substances caustiques ou toxiques.

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» Ces prétendues septicémies sont en fait essentiellement des toxémies, auxquelles se surajoute un élément bactériémique.

» Le dernier groupe de faits comprend les bactériémies simples, sans adjonction de symptômes toxiques. »

. Si nous développons ces conceptions bactériologiques, . c’est que des conclusions thérapeutiques semblent en découler : la notion de gravité spontanée variable, essentielle pour interpréter les bons comme les mauvais cas, avec beaucoup de prudence et de modestie.

La notion de toxémie encore isolée laisse aisément prévoir que l’ablation rapide du foyer toxigène (placenta ou utérus en vase clos) permettra dans certains cas une évolution vers la guérison, avant le stade d’infection sanguine massive.

Notons enfin que l’origine exogène du streptocoque virulent et des anaérobies est affirmée, comme étant la règle, dans la thèse de Morgenstern (Paris 1922).

Tel est le point de départ qui nous à guidé dans la recherche d’un test bactériologique d’alarme, meilleur que les tests cliniques proposés jusqu'alors (frisson, altération de l’état général, subictère, etc.)

b) Nous avons trouvé confirmation indirecte des idées exprimées par le D’ Reilly, dans une thèse de Paris (1937), où le D Poissonier démontre par des prélèvements personnels, réalisés selon une technique rigoureuse, sous la direction du D’ Labignette (Chef de Laboratoire à la Maternité de Boucicaut), que la présence de microbes pathogènes, et en particulier du streptocoque,

HR: AERER

dans la cavité utérine après l'accouchement, est toujours une preuve d'infection : ces microbes, à l'encontre d’une opinion assez répandue, ne sont que rarement des saprophytes endo-utérins.

Les conclusions de cette thèse sont les suivantes :

1) Dans les suites de couches normales, apyrétiques, succédant à un accouchement spontané, la cavité utérine reste souvent stérile : sur 48 prélèvements effectués, 40 se sont montrés négatifs ; dans 8 cas seulement, les lochies contenaient des microbes ; le streptocoque n’a été retrouvé qu’une seule fois.

2) Chez les accouchées ayant subi des manœuvres obstétricales, légèrement fébriles ou atteintes d’affections intercurrentes, mais non puerpérales, la fréquence des examens positifs augmente considérablement. 27 examens : 18 fois des germes, 9 fois du streptocoque.

8) Les prélèvements effectués au cours du postpartum pathologique (infection puerpérale manifeste) ont toujours donné des résultats positifs : 10 cas, avec du streptocoque dans 7 cas.

Ces conclusions d'examens pratiqués après l’accouchement sont superposables dans une grande mesure aux quelques résultats que nous avons retrouvés au cours du post-abortum, avec une technique moins rigoureuse, en nous cantonnant simplement dans la recherche du perfringens, et dans un nombre de cas encore tout à fait insuffisant pour conclure définitivement.

Ces recherches méritent d’être poursuivies sur plus de cas, durant un laps de temps plus long, en complétant notre étude par des cultures des sécrétions utérines et du placenta sur gélose profonde, en pratiquant chaque

fois : une uroculture, une inoculation sous-cutanée au cobaye, sans compter les hémocultures répétées et la surveillance suivie de l’urée sanguine.

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c) Nous avons, en effet, cherché un test bactériologique d'alarme, avant le stade septicémique :

‘Nous avons fait pratiquer dans les 3 services de Chirurgie de l'Hôpital Tenon et dans le service du P' Mondor, à l’Hôtel-Dieu, l’examen systématique des sécrétions utérines, recueillies au niveau du col utérin, avant chaque curettage, dans les cas bénins comme dans les cas graves.

Pour des raisons d'ordre pratique, nous nous sommes cantonné dans la recherche du perfringens, et nous avons dû nous contenter d’un examen direct par la coloration de Gram.

Il est bien entendu que cet examen direct, dès qu’il s'avère positif et qu’il sonne l’alarme, gagnera à être confirmé par les tests de laboratoire complémentaires que nous avons déjà signalé plus haut :

— par l’uroculture, où le germe peut pousser en 8 heures.

— et surtout par un test essentiel, facile, rapide, Pinoculation sous-cutanée au cobaye. Provoquant en 12 à 18 heures l'apparition d’un abcès pyogazeux, ce test biologique in vivo élimine tous les microbes non pathogènes et permet d'affirmer l’existence au niveau de l'utérus d’une prolifération de germes virulents.

Mais déjà la pullulation du perfringens à l'examen

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direct est, selon l'opinion du D’ Reilly, un signe d’alarme certain, et c’est ce que confirment nos résultats :

1) Service du D' Houdard, à Tenon :

— 12 résultats négatifs, au cours d’avortement banal, ayant guéri simplement, sans fièvre élevée ni frissons.

— 1 seul résultat positif où le perfringens existait en abondance à l’examen direct (associé à du streptocoque, de l’entérocoque et du colibacille) ; la culture vérifia ultérieurement dans ce cas la présence du perfringens ; il s’agissait d’un avortement de 3 mois 1/2 avec température à 41° et grands frissons ; sur le résultat positif, nous pratiquons aussitôt une ablation douce du placenta à la pince à faux germe, prêt à recourir à l’'hystérectomie si la température n’était pas retombée à la normale dans les 24 heures ; heureusement le perfringens était sans doute encore localisé au placenta (avec bactériémie probable : non vérifiée), sans endométrite putride, car l’amélioration fut presque immédiate : la température était redescendue à 37° quelques heures après, et tout rentra dans l’ordre.

2) Service du D' Girode, à Tenon :

4 examens de débris utérins du curettage; 4 résultats négatifs, au cours d’avortement à évolution simple, après curettage.

3) Service du D' Métivet, à Tenon :

8 résultats négatifs, dans les mêmes conditions.

4) Service du P° Mondor, à l'Hôtel-Dieu : ‘

Dans 16 cas, les débris placentaires ne contenaient pas de perfringens à l’examen direct.

Dans un seul cas, le perfringens a été trouvé en abondance, et il s'agissait d’une septicémie.

Nous constatons donc que les deux seuls cas où le perfringens a été trouvé répondaient à un syndrome d’allure septicémique dans 1 cas, et à une véritable septicémie dans le 2° cas ; alors que ce microbe manquait à l’examen direct dans tous les autres cas.

Ces premières données du laboratoire nous paraissent un point de départ utile pour des études ultérieures, à condition, bien entendu, de ne pas négliger la clinique au profit du seul laboratoire.