EN CONCLUSION

Les septicémies du post-abortum sont souvent l’aboutissant d’une infection d’abord localisée et curable par l’exérèse du foyer utérin infectant ; même au stade de bactériémie transitoire ou de septicémie, l’intervention peut être indiquée : que l’on supprime le foyer, et bien souvent l’hémoculture deviendra rapidement négative.

Malgré le peu de chances de guérison, l’hystérectomie est conseillée par bien des auteurs même au cours des septicémies confirmées d’allure grave, même pour certains s’il existe des foyers infectieux à distance de l’utérus (Thèse de Patoir, Lille, 1936).

Mais l’opinion est rien moins qu’unanime :

1° Certains critiquent, par principe, l’'hystérectomie au cours des septicémies du post-abortum, mais leur pessimisme n’entraîne pas notre conviction.

Les auteurs les moins favorables à l’hystérectomie reconnaissent que la carence de la clinique, la fréquence de la découverte de lésions utérines localisées (à l’inter-

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vention, ou plus malencontreusement à l’autopsie),

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justifierait en certains cas une attitude interventionniste.

C’est ainsi que Cotte, dans le rapport qu’il fit au II Congrès de l'Association des Gynécologues et Obstétriciens de Langue française (Paris, 1921), conclut, après un historique très complet de l’infection puerpérale :

« L’hystérectomie ne paraît avoir dans l'infection puerpérale que des indications exceptionnelles.

» Dans l’état actuel de la science, mis à part les cas où i y a une lésion de l'utérus qui comporte en ellemême son ablation immédiate, l’hystérectomie ne peut être proposée au début de l'infection puerpérale comme une intervention nécessaire pour arrêter son évolution, car nous n'avons aucun moyen de prévoir à ce moment la gravité possible de l'infection. Les septicémies puerpérales aiguës primitives restent encore audessus de nos moyens thérapeutiques médicaux, aussi bien que chirurgicaux.

» L'intervention peut être pratiquée cependant, de peur que cet état septicémique ne soit sous la dépendance d'une lésion locale passée inaperçue, pour laquelle on regretterait ensuite de s'être abstenu. »

Nous soulignons cette phrase, en contradiction flagrante avec l’attitude expectante proposée quelques lignes plus haut.

Cotte, admettant la fréquence des diagnostics douteux et incomplets (et partant, l'utilité toujours possible d’une hystérectomie), continue ainsi :

« Dans les formes aiguës, consécutives à un avortement criminel, l’hystérectomie sera faite d'emblée, dans les formes graves où on a l’impression que le curet-

Thèse Martinet 6

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tage risquerait de diffuser l'infection. Dans les autres cas, lorsque les moyens habituels n'auront pas amené une amélioration sensible, il faudra intervenir rapidement. (L'hystérectomie vaginale, préconisée depuis 30 ans par J. L. Faure, paraît ici particulièrement indiquée).

» Mais on interviendra surtout dans ces formes d'infection aiguë prolongée, remittante, qui amènent si souvent à la mort par septicémie ou pyohémie secondaire.

» Il semble, en effet, que, lorsque, d’une’‘part, il existe des signes locaux d'infection grave avec tendance à la pyohémie (frissons répétés, etc.) et que, d'autre part, l'utérus resté gros présente à l'examen des lochies recueillies directement dans sa cavité des colonies de streptocoques, le mieux soit d'intervenir sans trop attendre,

— soit par hystérectomie vaginale, — soit par hystérectomie abdominale.

2° Les indications de l’hystérectomie subsistent donc au cours des septicémies de l'avortement.

Devant de tels points de vue aussi contradictoires, devant la carence de la clinique, devant la fréquence de lésions utérines localisées et trop souvent négligées, l’on conçoit facilement l’interventionnisme à l'extrême, exprimée dans la thèse de Patoir :

« Nous pensons qu’il faut souvent intervenir.

» Cette conviction est fondée sur la connaissance de la pathogénie, et les observations que nous avons pe faire personnellement la confirme :

» 1) Nous pensons, en effet, que, dans la grande

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majorité des cas, il y a un foyer utérin initial : rétention, endométrite, lympho ou phlébo-métrite, métrite abcédée. Et cette lésion, nous l'avons vu, doit être enlevée.

» Si l’on voit tant de septicémies Re cle. € est parce qu’on ne la diagnostique et on ne la traite pas à temps.

» Lorsqu'on peut faire des constatations opératoires, et trop souvent nécropsiques, on s’aperçoit de la fréquence de ces localisations et de notre impuissance à les déceler.

» 2) Cette impossibilité du diagnostic précoce nous paraît une indication à faire au moins une laparotomie.

» Tous les auteurs reconnaissent le bien-fondé d’une hystérectomie pour abcès, phlébite pelvienne, etc., mais reconnaissent en même temps qu’on est incapable le plus souvent d’en faire le diagnostic. Si l’on opérait plus tôt, on trouverait fréquemment des lésions curables qu’on ne découvre actuellement que trop tardivement. Il est certain, nous le savons, que l’utilité de l’intervention ne se vérifie pas toujours, qu’elle pourra parfois être nuisible. Mais nous ne pouvons tabler aujourd’hui que sur des soupçons, nous n’avons aucune certitude.

» Dès lors, mieux vaut, à notre avis, sacrifier à temps un utérus dont on eut pu tenter la conservation, que de laisser, faute de se décider à temps, mourir une femme jeune. »

8° Conclusions thérapeutiques, selon les cas.

Après avoir confronté les opinions adverses de plusieurs auteurs ; après nos constatations et nos hypothèses bactériologiques concernant la recherche du perfrin-

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gens in utero, à l'examen direct, il nous semble sans vouloir prétendre à une opinion absolue dans un sujet aussi complexe que celui des septicémies de l’avortement, qu’on peut adopter à titre provisoire les conclusions suivantes :

a) Devant un avortement fébrile grave, sans perfringens à l'examen direct, dans les sécrétions utérines :

— Abstention ; et laminaires en faisceau, changées toutes les 6 heures.

— Ou vidange douce de l'utérus, au doigt ou à la pince à faux germe.

b) Devant une forme analogue, maïs avec du perfringens dans les sécrétions utérines, ou si la clinique est particulièrement inquiétante (frissons prolongés, subictère, cyanose, etc.) :

— Examens de laboratoires complémentaires, et en particulier uroculture et inoculation au cobaye.

— En attendant les résultats du laboratoire, l’ablation du placenta (foyer infectant principal),

— soit par curage,

— soit par curettage, aussi complètement, mais aussi doucement que possible, sans jamais employer de curette tranchante, bien entendu.

— Après résultat du laboratoire, si la température persiste, s’il existe du perfringens dans le sang, si apparaissent des signes locaux utérins ou péri-utérins, dans tous ces cas (sans hésiter), l'HYSTERECTOMIE dans les 24 heures qui suivent s'impose.

c) C'est aux formes immédiatement très graves et d’allure suraiguë que sera réservé l'HYSTERECTOMIE VAGINALE rapide, d'emblée.