CN AG ETAPE
4 Notion d'urgence thérapeutique.
Il faut, ici plus que dans toutes les autres complications de l’avortement provoqué, insister sur l'URGENCE THERAPEUTIQUE, sur l'intérêt d'intervenir avant le stade de septicémie confirmée, devant un tableau encore estompé, traduisant une bactériémie, une septicémie fugace, avec atteinte encore discrète de l'organisme.
Ces quelques réflexions sur les septicémies à perfringens (recueillies dans un article de Henri Mondor) sont parfaitement applicables à nos cas où l’examen direct a révélé du perfringens à l’examen direct :
« Le meilleur des cas est celui où le microbe est encore localisé au niveau du placenta : même si de là partent quelques décharges bactériémiques, la possibilité, par curettage précoce, de débarrasser l’utérus du foyer microbien principal, fait espérer la guérison.
»> Lorsque la lésion atteint, largement ou profondément, la paroi utérine (endo et myométrite gangréneuse), l’ensemencement est déjà plus copieux, et le risque d’hépato-néphrite plus grave ; quelques cas encore peuvent être guéris par HYSTERECTOMIE. »
5° Notion de gravité extrême, avec comme correctif l’espoir apporté par le traitement sulfamidé.
Ce n’est pas une maladie impitoyablement fatale ; sa gravité est irrégulière, et l’évolution favorable semble, en quelques cas, manifestement aidée par l'acte chirurgical, comme en témoignent certaines de nos observations d’hystérectomie ci-dessous décrites.
Ces quelques succès thérapeutiques ne doivent pas toutefois faire oublier la gravité d'ensemble, comme le
montre cette statistique de Charles Lenormant (Presse Médicale, juin 1941), que nous citerons pour terminer :
« L’infection trop souvent consécutive à l’avortement provoqué est, sous sa forme septicémique, d’une exceptionnelle gravité : Jeannin admet qu’elle entraîne une mortalité de 77 % dans la septicémie à streptocoque, qui est la plus fréquente ; la mortalité serait encore plus forte dans la septicémie à perfringens (89 %, pour Weill).
» J'ai réuni récemment toutes les interventions pratiquées dans mon service depuis 20 ans, pour complications de l’avortement : sur le nombre, il y a 12 hystérectomies (6 abdominales et 6 vaginales) pour septicémie sans localisation annexielle ou péritonéale ; de ces 12 malades, 2 seulement ont guéri ; soit une mortalité de 83 %. »
L'usage associé des SULFAMIDES et de la chirurgie permet d’espérer certes de meilleures statistiques :
« Les belles recherches faites à l’Institut Pasteur, par Legroux et Nitti, sur l’action des Sulfämides sur les infections expérimentales par le streptocoque et les anaérobies, permettent d'espérer une amélioration du pronostic de ces septicémies post-abortum, grâce à l’association à l’acte chirurgical, qui ne peut être en l'espèce que l’hystérectomie, d’une chimiothérapie intensive, à la fois locale au cours de MIRREPTERUEr et par voie buccale dans les jours suivants.
» L'essentiel est de maintenir pendant tout le temps nécessaire une teneur du sang en Sulfamides suffisante pour enrayer la pullulation microbienne. »
OBSERVATIONS D’HYSTERECTOMIES POUR SYNDROMES SEPTICEMIQUES
OBSERVATION 1 Hystérectomie pour septicémie à colibacille
Mme D... entre à l’Hôtel-Dieu le 10 février 1942, dans le service du professeur Mondor, pour suites d’avortement.
D’emblée, la notion d’avortement, le teint jaune cuivré de la malade, associé à une cyanose intense du nez et des pommettes, évoque le diagnostic de septicémie à perfringens probable.
La malade avoue avoir placé six jours auparavant, se croyant enceinte, une sonde en caoutchouc qu’elle avait fait bouillir, mais qu’elle introduisit sans aucune précaution. Pas d'injection de liquide.
Le 7 février, pertes de sang et quelques frissons.
Le 8, elle fit son avortement, mais les frissons se répètent, le visage devient jaune cuivré, le nez et les maïns se cyanosent, des vomissements bilieux, noirâtres se produisent et une anurie complète s’installe.
Aggravation de tous les signes, le 9 février.
Entrée à l’'Hôtel-Dieu le 10 février :
Prostration extrême.
Ictère cyanique caractéristique.
Polypnée à 25. Pouls faible à 140. T. à 38°7.
L’abdomen se défend à peine, dans l’hypogastre.
Au T. V. l'utérus (difficilement senti) apparaît gros, mou, atrocement douloureux à tout essai de mobilisation. Les culs-desac latéraux semblent libres. Le doigtier revient souillé de débris noirâtres, fétides.
Au spéculum, le col utérin est gros, ouvert, de couleur uniformément lilas.
Le cathétérisme ne ramène que quelques gouttes d’urine noirâtre.
Urée sanguine = 1 gr. 35. +
Hémoculture : Colibacilles, en aéro et anaérobie.
Entérocoques, en aérobie.
Intervention, le soir même : ;
Médiane sous-ombilicale, sous anesthésie à l’éther.
A l'ouverture du péritoine, issue de liquide hématique (prélèvement).
Le péritoine vésical et utérin est violacé, gonflé d'œdème.
Nas
L’utérus, du volume d’un pamplemousse, est mou : il déchire sous la pince, ainsi que les annexes droites.
Hystérectomie supra-vaginale rapide; Mikulicz et deux mèches.
Pulvérisation de Sulfamides. Paroi en un plan (10 minutes en tout).
La malade meurt dans la nuit.
Examen de la pièce :
L'utérus correspond à une gravidité de deux mois.
I1 est de teinte sombre, violacé, aubergine.
Sur les coupes histologiques, on voit, de dedans en dehors, une masse nécrotique dépourvue de toute structure, dont les contours sont vaguement ceux de villosité placentaires, puis le myomètre, qui est entièrement congestif, mais sans foyers apoplectiques, sans foyers d’hémolyse ; la lésion la plus nette, et d’une extrême diffusion, est la thrombose suppurée de presque tous les vaisseaux (artères et veines) avec autour d’eux des plages de polynucléaires qui s’infiltrent entre les fibres musculaires sous forme de véritables nappes suppurées.
Les coupes traitées par le Gram montrent une flore Gram +, très polymorphe (cocci et bâtonnets qu’on ne peut identifier).
L’ovaire contient un gros corps jaune ; la glande mammaire est elle aussi typiquement gravide.
Les examens de laboratoire montrent tous (urines, sang, fragmen du col, débris utérins, liquide abdominal) la présence de colibacilles à l'examen direct et en culture.
L'absence de perfringens, malgré le tableau clinique, est ce qui nous retiendra dans cette observation.
Hystérectomie abdominale pour septicémie à perfringens (H. Welti) Acad. Chir. (séance du 21 janvier 1942)
Mme B.., âgée de 34 ans, femme de chambre, est admise d’urgence dans le service du professeur Mondor le 30 décembre 1941, à 23 h. 30. Un mot du médecin qui l’envoie déclare que Mme B.… a été prise de métrorragies abondantes, accompagnées de fièvre.
La malade, interrogée, répond mal aux questions. Elle déclare que ses dernières règles remontent à fin octobre. Elle se savait enceinte et a pratiqué des manœuvres abortives, injections de nature indéterminée.
Devant les hémorragies abondantes et en présence de signes de rétention placentaires évidents, l’interne de garde pratique un curettage qui retire des caillots et des débris qui ne sont pas examinés. La malade ayant été admise de nuit, il ne remarque pas la coloration anormale de ses téguments.
Le 3i novembre à 9 heures du matin, l’état est extrêmement alarmant :
Température : 40°8. Pouls : 120.
Il existe surtout une coloration des téguments qui est très
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impressionnante. Elle est faite d’un mélange d’ictère et de cyanose réalisant une coloration flamboyante avec extrémités violettes, en particulier le nez, les lèvres et les doigts. Cette coloration est . généralisée, mais prédomine à la face.
La malade, à la fois prostrée et agitée, se plaint d’une soif vive. Respiration : 30 par minute. Ebauche de Cheyne-Stokes. Myosis. Le ventre respire bien. Très peu douloureux, il n’est contracturé en aucun point. Foie un peu augmenté de volume. Rate non percutable. Les urines, prélevées par sondage, sont couleur porto, hémoglobinuriques. Il n’est possible d’en retirer que 30 cc.
Toucher vaginal : col mou, entr’ouvert ; utérus ramolli, débordant de deux travers de doigt le pubis. Les culs-de-sac sont souples, non douloureux.
L'aspect du sang devait nous révéler le troisième élément du syndrome; à savoir : l’hémoglobinémie. Cette présence simultanée d’ictère, d’hémoglobinurie et d’hémoglobinémie était la preuve d’une hémolyse brutale et imposait le diagnostic de septicémie à perfringens.
Examens de laboratoire. Urée sanguine : 1 gr. 25.
Numération globulaire : Globules rouges 1.770.000, globules blancs 27.200. À
Hémoculture. Aérobies : colibacilles. Anaérobies : perfringens.
Urines : Pas d'hématies. Pas de germes visibles. Culture. Aérobies : Staphylocoques. Anaérobies : négatif.
Prélèvement vaginal. Examen direct : très nombreuses hématies. Nombreux polynucléaires. Quelques lymphocytes. Très nombreux bacilles Gram positifs. Culture. Aérobies : colibacilles, entérocoques, staphylocoques. Anaérobies: perfringens.
Intervention à 11 heures : Sans attenäre les examens de laboratoire, on décide avec le diagnostic certain de septicémie à perfringens de faire, malgré l’état extrêmement grave, une hystérectomie. Anesthésie générale à l’éther. Hystérectomie totale par voie abdominale. Mikulicz, après poudrage au Septoplix. Paroi, en un plan. ‘
Cette intervention in extremis ne permet pas de sauver la malade.
Analyse des prélèvements faits en cours d'intervention. Fragment de muqueuse du col utérin. Examen direct : nombreuses cellules et débris cellulaires. Nombreuses hématies. Pas de polynucléaires. Nombreux bacilles prenant le Gram groupés 2 à 2.
Cultures. Aérobies : colibacilles, entérocoques; anaérobies perfringens ; quelques chaînettes d’entérocoques.
Fragment de muqueuse du corps utérin. Examen direct : débris cellulaires ; quelques rares polynucléaires ; quelques rares hématies ; nombreux bacilles prenant le Gram.
Cultures. Aérobies : rares colibacilles et colonies d’entérocoques; anaérobies : perfringens.
Autopsie : cadavre cuivré. On voit à peine la différence de coloration des téguments et de la zone qui a été iodée.
Abdomen : viscères également ocres, surtout le foie et l’estomac. Grosse rate très sombre. Reïins noirs, y compris le bassinet,
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avec uretères très larges. Le champ opératoire est intact. Pas de thrombose des vaisseaux iliaques.
Thorax : poumons congestifs aux bases (odeur d’éther), cœur volumineux. La glande mammaire est ruisselante de colostrum.
Examens histologiques : la paroi utérine présente peu de lésions. On voit seulement en surface une couche de fibrine, mêlée de pus en profondeur et une dilatation des vaisseaux (surtout des veines) qui contiennent un très grand nombre de leucocytes ; la côngestion est modérée. Il reste de nombreux globules rouges intacts non hémolysés dans les vaisseaux. Il ne subsiste pas de placenta, mais la présence de colloïde dans le corps jaune et le fait que la mamelle est franchement sécrétante suffisent à affirmer la grossesse.
Le bacille perfringens possède, in vivo/ comme in vitro, un pouvoir hémolytique considérable. Par suite, la constatation au cours d’une septicémie post-abortum de phénomènes traduisant une certaine hémolyse — ictère, voire hémoglobinurie, et hémoglobinémie, ces trois symptômes constituant le trépied tricolore de Mondor — permet de poser avec vraisemblance le diagnostic d'infection à perfringens et cela avant tout contrôle bactériologique. Il en fut ainsi pour notre observation.
Ce diagnostic comporte une indication opératoire d'extrême urgence, à‘ savoir la suppression du foyer septique par curettage ou mieux par hystérectomie. Chez notre malade l'intervention chirurgicale fut en réalité trop tardive. Déjà, en raison de l’intensité de l’hémolyse, l’anémie était importante. Par ailleurs, l’obstruction mécanique des tubes urinifères du rein par les débris hémoglobiniques provenant de la destruction des globules rouges était la cause d’une oligurie extrême avec azotémie. Pour sauver les malades, il faut intervenir dès les premiers signes d'’ictère, compléter alors un curettage insuffisant par une hystérectomie rapide et terminer celle-ci par un large drainage.
OBSERVATION 3 Seplicémie à colibacille
Mme K.…, Polonaise, âgée de 29 ans, mère de deux enfants, arrive à minuit, le 18 juin 1941, à l'Hôtel-Dieu, dans le service du professeur Mondor, à la suite d’un avortement de trois mois, datant déjà d’au moins quinze jours.
Jusqu'au lendemain matin, la malade niera toute manœuvre abortive, pour avouer enfin l'emploi de bougies Chaumel. Aucun renseignement précis ne peut être enregistré, la malade parlant peu le français.
Cinq jours avant, c’est-à-dire le 13 juin, sont apparus des frissons répétés avec une fièvre à 38°-39°. Pas de nouvelles pertes sanglantes.
Dès l’arrivée de la malade, la coloration anormale des téguments attire l'attention ; il y a un léger subictère des conjonctives. La température est à 38°, le pouls à 110.
