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L'examen bactériologique des débris placentaires découvre la présence de staphylocoques et d’entérocoques.

Le 21 octobre, la température reste à 40° le matin et 37° le soir. Le pouls est à 140 pendant les poussées thermiques. La malade continue à avoir des frissons (2 à 3 par jour) pendant lesquels le facies se cyanose, avec polypnée et tachycardie inquiétantes.

La malade urine 1 litre, comme la veille.

Le toucher montre une masse en croissant, de consistance molle, venant bomber dans les culs-de-sac postérieur et latéral droit.

On injecte deux Soludagénan et 2 cc. de Propidon.

Le 22 octobre, la température est à 40°4 ; la malade a toujours des frissons. On prend la température toutes les 3 heures et l’on constate des clochers thermiques accompagnant les frissons; dans l'intervalle, la température descend à 37°5.

On constate alors la présence de plusieurs foyers pulmonaires d'ordre embolique.

Le 23 octobre, la malade semble beaucoup plus abattue et prostrée. La courbe thermique est toujours irrégulière.

Elle n’urine qu’un 1/2 litre,

Injection de 4 cc. de Propidon.

Le 24 octobre, la température s'élève à midi jusqu’à 41°2.

La masse péri-utérine entoure maintenant complètement l’utérus: tuméfaction mollasse, indolore, plaquée contre la paroi pelvienne et rejoignant un utérus d'aspect gros et mou. La température est à 37°5 le soir.

Le 25 octobre, au matin, la température remonte à 39°. Le pouls est à 110, L'état général semble un peu amélioré.

Aucun frisson depuis le 24 au matin.

Mais l’amémie tombe à 1.700.000 G. R. et la leucocytose monte jusquà 21.000.

Le 26 octobre, l’état général reste stationnaire.

Le résultat des hémocultures reste douteux: quelque chose a bien poussé sur milieu anaérobie, mais on n’en peut préciser la nature.

Le 27 octobre, au matin, la température reste à 40°. I’état général est grave. La torpeur s’accentue.

Intervention: on intervient devant Les frissons répétés, la tuméfaction latéro-utérine œdémateuse, en pensant à une pyohémie avec thrombo-phlébite pelvienne.

Médiane sous-ombilicale; pas de liquide dans le péritoine.

Utérus ayant le volume d’une grossesse de deux mois. Pas de salpingite. :

Infiltration du ligament rond droit. Section des pédicules. La base des deux ligaments larges est infiltrée d’œdème et contient du pus franc : petits abcès sous tension avec quelques gouttes de pus que l’on prélève. Tous les pédicules paraissent thrombosés mais peu augmentés de volume. À la coupe du col, du pus sort, de la tranche de section du col utérin.

Ouverture de la pièce: sur la face postérieure et l’isthme existe une niche arrondie dans laquelle on peut faire pénétrer une pince

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de Kocher qui ne va pas jusqu'au péritoime. Tout autour, aspect noirâtre; du pus s'écoule de la section du myomètre, jusqu'à mihauteur de la face antérieure.

® C’est l’hémoculture faite au cours de l’intervention qui révèle la présence de bacillus funduliformis. On le trouve aussi dans les abcès du myomètre et dans chacune des collections de la gaine hypogastrique.

Le 28 octobre, la température est à 37°, mais la malade meurt peu après. Outre des sulfamides per os, donnés avant l'intervention, on avait pris soin à la fin de la laparotomie de sulfamider toute la cavité pelvienne.

Examen anatomo-pathologique (Mlle Gauthier-Villars).

1° Au niveau de l’utérus, perforation incomplète de l’isthme et surtout myométrite suppurée: multiples foyers de suppuration dans l'abdomen, dans le myomètre et au voisinage du péritoine. Ces lésions n’ont pas l'aspect rappelant la gangrène. De même on ne voit pas de thrombose vasculaire en voie d'organisation. Il ne reste pas trace de placenta sur l’endomètre, pas de vestige de la caduque et, sur l'ovaire, pas trace de corps jaune gravidique.

2° La glande mammaire, prélevée à l’autopsie, montre üne image de sécrétion mais qui semble déjà en voie de régression et rappelle de très près la mamelle post-menstruelle.

S'il n’y avait pas l'examen antérieur du curettage, la gravidité ne pourrait donc pas être prouvée (il est vrai que l'avortement remontait à au moins 15 jours avant la mort).

3° On constate également à l’autopsie une péritonite généralisée, de nombreux infarctus et abcès pulmonaires bilatéraux, des: thromboses à la fois artérielles et veineuses. Il n’y a pas d’endocardite.

« Il nous apparut à la réflexion, dit le professeur Mondor, que les frissons répétés comme dans les pyohémies, une prostration particulièrement invincible, l’irrégularité capricieuse de la fièvre, la précocité des métastases pulmonaires, peut-être aussi la nature de l'agent traumatisant et la fausse membrane cervicale auraient pu nous conduire au bon diagnostic. »

C’est à propos de cette observation que le professeur Lemierre (Mém. Ac. Chir., séance du 17 décembre 1941), remarque :

« La belle observation de M. Mondor constitue un exemple typique de septico-pyohémie à bacillus funduliformis. Celle-ci se caractérise avant tout en effet par de grands accès fébriles, s’annonçant par l'infection prolongée pouvant durer une heure et plus et d’une telle intensité qu’il plonge certains malades dans un véritable état de collapsus et leur inspire dès leur apparition un sentiment de terreur bien compréhensible. Quand, à Claude- Bernard, nous voyons survenir un frisson semblable chez un sujet souffrant depuis quelques jours d’une angine, et surtout d’une angine phlegmoneuse, nous portons le diagnostic de septicopyohémie à bacillus funduliformis, qui est ensuite ratifié par le laboratoire. À ces grands accès fébriles s'adjoignent bientôt des infarctus pulmonaires et des arthrites. Cette triade symptomati-

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que est caractéristique des infections générales dues au bacillus funduliformis.

« La constatation par M. Mondor de thrombo-phlébites des veines issues de l'utérus confirme, d'autre part, ce que je vous ai dit de la constance de cet ordre de lésions au voisinage du point de départ des septico-pyohémies à bacillus funduliformis, et je tiens à souligner comme très intéressante la présence qu'il a notée de suppurations du myomètre et du paramètre d’où a été isolé le germe anaérobie. Les septico-pyohémies à bacillus funduliformis d'origine utérine sont exactement le pendant tant au point de vue des lésions qui constituent leur point de départ que de leur symptomatologie, des septico-pyohémies d'origine amygdalienne.

« En ce qui concerne le traitement des infections à bacillus funduliformis par les Sulfamides, je suis un peu embarrassé pour répondre. Nous avons traité un certain nombre de sujets atteints de ces infections par divers Sulfamides et la plupart ont guéri. Mais il est à noter que, depuis trois au quatre ans, presque tous les cas de septico-pyohémies à bacillus funduliformis que nous avons suivis ont affecté des allures plus bénignes que celles que nous avons observées précédemment. Plusieurs ont guéri sans aucun traitement.

« M. Mondor m'a demandé ce que je pense de l’emploi des Sulfamides dans le traitement des septicémies en général. Je puis répondre très nettement que je n’ai jamais observé qu’un cas de septicémie vraie à streptocoques guéri grâce aux Sulfamides. J’ai même vu une femme, chez laquelle le Rubiazol avait amené la guérison immédiate d’un érysipèle et la disparition de la fièvre, présenter au bout de quelques jours, malgré la continuation du traitement, une septicémie streptococcique mortelle. Les Sulfamides ont également échoué dans les septicémies à staphylocoques et dans 3 cas de septicémies à pneumocoques, alors que les pneumonies cèdent toujours et immédiatement à la thérapeutique par le Dagénan. Par contre dans 2 cas de méningococcémie à forme pseudo-palustre, la guérison a été obtenue en 24 heures par le Septoplix. »

OBSERVATION 5 Péritonite post-abortum. — Septicémie à streptocoque hémolytique. — Hystérectomie totale. Sulfamidothérapie intrapéritonéale. Guérison.

(Bull. Ac. de Chir., séance du 26 novembre 1941) par M. Guénin, rapport de M. Jean Gosset

Mme H.…, 34 ans, entre d'urgence à la Salpêtrière, dans le service de M. le professeur Gosset, le 1°’ novembre 1940, pour une fausse couche compliquée. Cette femme était enceinte de quatre mois environ. Cette grossesse évoluait normalement et la malade n'avait remarqué aucun signe anormal lorsque, brusquement, le

25 octobre au soir, la malade présenta des vomissements, bientôt suivis de douleurs abdominales violentes, à type de coliques utérines. Le lendemain matin, c’est-à-dire le samedi 26 octobre, la fausse couche se produit, et il semble bien que la malade n’a tenté aucune manœuvre abortive, car elle a l'air tout à fait sincère dans ses affirmations. Le médecin appelé alors prescrit de la glace sur le ventre.

Dès le lendemain de l'avortement, c’est-à-dire le dimanche 27 octobre, la malade accuse dans la journée plusieurs grands frissons; la température, prise alors pour la première fois, est à 40°2.

Dès lors, c’est-à-dire du 27 octobre au 1°’ novembre, la malade présente un état sensiblement stationnaire, avec une température oscillant entre 38° et 40°. I1 existe quelques pertes sanguinolentes, purulentes, fétides, Entre temps, la malade, qui est à la diète, reçoit une injection sous-cutanée de Propidon. Enfin et surtout, il existe, dès cette période, des douleurs articulaires, d’abord fugaces et passagères, au niveau du genou, puis de l’épaule droite; ces douleurs se localisent bientôt au niveau de l'articulation radiocarpienne droite.

Lorsque nous examinons la malade à son entrée dans notre service, le 1°’ novembre, nous sommes d'emblée frappés par son facies grippé, terreux. La langue est sèche. La température est à 38°2, alors que le pouls bat à 120, et la malade accuse de nombreux frissons. Le ventre est un peu ballonné, douloureux dans son ensemble, mais il n'existe pas de contracture vraie. Au toucher vaginal, l'utérus est gros, atteignant le volume d’une tête de nouveau-né, et on perçoit uns infiltration latéro-utérine particulièrement nette du côté gauche. Le col est ouvert et le doigt revient souillé de débris muco-purulents très fétides.

Au total, nous nous trouvons en présence d’un tableau de septicémie puerpérale, confirmée d’ailleurs par une atteinte de l’articulation radio-carpienne droite, au niveau de laquelle on note un œdème blanc et mou, et surtout une douleur nette, spontanée, exagérée par la moindre tentative de mobilisation.

On décide d'intervenir d’urgence et, avant l'intervention, on profite de l’anesthésie pour faire une prise de sang pour hémoculture qui, nous l’apprendrons deux jours plus tard, met en évidence la présence de streptocoques hémolytiques dans le sang.

Intervention sous anesthésie générale à l’éther.

Dès l’ouverture du péritoine, on note la présence d’une abondante sérosité louche. L’utérus, très volumineux, très friable, ne supporte aucun moyen de traction, même pas la pince de Kocher placée sur les cornes, qui se déchirent incomplètement., L’extériorisation est donc pénible, et ce fait nous gênera pendant toute l'intervention. En outre, les pédicules ovariens, très infiltrés, se présentent sous forme d’un cylindre épais, induré, raccourci et d’un diamètre de plus de 3 centimètres; il est impossible de placer une pince sur ces pédicules, surtout à gauche, où le pédicule est particulièrement court. Ligature d'emblée au catgut du pédicule ovarien droit et du ligament rond, puis section. On place une

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pince sur l'artère utérine droite qui est sectionnée, puis on ouvre le vagin. On continue ainsi l’hystérectomie de droite à gauche par le procédé de Kelly.

A la fin de l’opération, l’hémostase est satisfaisante et bien meilleure que nous n’aurions osé l’espérer dans un tel tissu infecté coupant sous la pince et les fils Drainage vaginal. Les bases cruentées des ligaments larges et l’orifice vaginal sont saupoudrés avec 10 à 12 grammes de Septoplix. On met en place un sac de Mikulicz avec trois mèches. Fermeture de la paroi à la soie (catgut de part et d'autre du drain).

L'utérus enlevé atteint la taille d’une tête d'enfant nouveau-né: il est friable, infiltré, œdémateux. Il contient, au niveau de la corne gauche, un débris placentaire, sphacélique, aplati, grand comme une pièce de 5 francs.

Suites opératoires. Dans les jours suivants, outre les soins habituels, la malade recevra des doses importantes de Septoplix : 8 grammes par jour pendant les deux premiers jours, 6 grammes le troisième, 4 gr. 5 le quatrième, 4 grammes le cinquième et 2 grammes le sixième. Le poignet droit est immobilisé sur une planchette.

Le lendemain de l'intervention, la malade est dans un état si grave, avec un délire et une agitation tels, que nous portons un pronostic fatal. Pourtant, le deuxième jour, elle rend ses’ gaz, elle urine assez abondamment (900 cc.)}, une chute thermique s’ébauche. Cependant, nous assistons à l’apparition d’ecchymoses sousconjonctivales bilatérales; le signe du lacet est positif. Dans les jours suivants, la défervescence s’accentue.

Une, numération globulaire faite le cinquième jour donne les chiffres suivants : 2.220.000 gl. r., 17.000 g1. bl., avec 83 % de polynucléaires. Devant l’anémie marquée, on fait pratiquer, le septième jour, une transfusion sanguine de 300 cc. Une nouvelle hémoculture, pratiquée le huitième jour, est négative. La malade quitte l'hôpital, guérie, au trente-cinauième jour.

L'observation de cette malade me paraît très intéressante et appelle un certain nombre de commentaires.

La gravité du cas me paraît indiscutable; suivant personnellement cette malade, j'ai cru le cas désespéré jusqu’au troisième jour. Pourtant, avons-nous le droit de dire : septicémie sur la constatation d’une seule hémoculture? Je saïs que, du point de vue théorique, c’est discutable. Il ne s'agissait peut-être que d’une bactériémie, trait d'union entre le foyer utérin et la localisation articulaire. Mais c'était peut-être aussi une septicémie vraie : l’'hémoculture était positive plusieurs jours après le début des arthralgies, les ecchymoses conjonctivales sont apparues après l’opération. L'énergie du traitement sulfamidé peut expliquer cette première guérison de ce que nous croyons être une septicémie à forme péritonéale, guérison à laquelle s'ajoute la très belle observation que mon maître, M. le professeur Léenormant, a publiée dans la Presse Médicale. Dans le cas de Guénin, la rapidité de la

Thèse Martinet Z

décision opératoire a interdit ces hémocultures répétées que réclament certains médecins friands de preuves formelles et d'enquêtes cliniques alanguies.

Cette décision opératoire rapide en faveur de l’hystérectomie abdominale a peut-être sauvé la malade. La discuterons-nous? Ce succès dans un cas grave de rétention placentaire avec diffusion infectieuse est tout à l’honneur d’un opérateur qui, comme le demande M. Mondor, sut « faire vite, proprement, sans délabrement, sans contaminations brutales ». :

Devrons-nous, à propos de ce cas, balancer à nouveau les raisons des interventionnistes et des abstentionnistes? Est-il vraiment utile de réouvrir cette controverse pour n’aboutir à aucune conclusion nouvelle, ferme et pratique, fondée sur des faits indiscutables en nombre suffisant? Nous ne le croyons pas. Comme M. Guéniot le disait en 1935, il n’existe toujours pas de texte permettant de savoir si l’infection est spontanément incurable, et, si l’on veut opérer, on en est encore réduit à se décider sur une impression et une conviction. Beaucoup mieux que nous ne saurions le faire, M. Mondor en a dépeint tous les éléments.

Reste la sulfamidothérapie, qui est un fait nouveau, le seul qui faille introduire dans le débat. S'il se prouvait que cette chimiothérapie permettait de guérir toutes les infections du post-abortum, le dilemme chirurgical ne se poserait plus, les abstentionnistes triompheraient,;, mais tel n’est pas encore le cas. Comme d’autre part, et les observations de M. Guénin et de M. le professeur Lenormant le prouvent, elle améliorera sans doute les résultats, jusqu'ici si décevants, des interventionnistes; la discussion me semble encore loin d'être close.

La sulfamidothérapie intra-péritonéale a une action puissante, mais brève; elle ne peut, bien entendu, être répétée; c’est pourquoi il faut, dès le lendemain de l'opération, continuer à administrer le produit par voie buccale ou sous-cutanée (sérum physiologique sulfamidé à 6 0/00. L'observation de M. Lenormant offre une démonstration éclatante de cette nécessité : trois jours après l'opération survient une reprise brutale et menaçante des accidents généraux; après administration de 10 grammes de sulfamide par la bouche, ils rétrocèdent.…

Observation de M. H. Mondor :

« Le très joli rapport de J. Gosset me donne l’occasion de rappeler que l’on est actuellement bien loin d'accorder au streptocoque la place, d'abord unique, puis trop! prépondérante, qu’on lui a accordée longtemps dans les accidents septicémiques qui peuvent compliquer les avortements. Plus j’étudie ces complications, plus je trouve de vérité à cette parole d’un chirurgien étranger, Heynemann, je crois : « Tant de microbes peuvent donner des septicémies post-abortives mortelles, que la notoriété, la popularité du Streptocoque hémolytique est injustifiée. »

J’ai vu, jusqu'ici, autant de septicémies à perfringens que de septicémies à streptocoques, et presque autant de septicémies à staphylocoques. Mes deux dernières observations concernent :

l’une, une septicémie gravement hémolysante due aux colibacilles: l’autre, une de ces septicémies à bacilles funduliformis dont M. Lemierre et ses élèves nous ont instruits. Quant à la valeur des sulfamides pour conjurer les plus graves accidents, je la crois certaine et je la signalais en 1938, »

OBSERVATION 6 Septicémie à perfringens

Mme M... âgée de 38 ans, entre à l’hôpital Bichat, dans le service du professeur Mondor, le 9 décembre 1940, pour persistance d’un état fébrile datant de trente-six heures. /

D'emblée, on est frappé par son aspect : les téguments de la face sont jaune foncé, uniformément, sauf au niveau du nez où il existe de la cyanose. La température est à 3895, le pouls à 110; la respiration à 30 par minute.

On apprend par l’interrogatoire :

1° L'existence d’un retard de règles de près de trois mois : les dernières règles normales sont du 27 septembre:

2° Le samedi 7 décembre, la malade, ne voulant pas laisser évoluer sa grossesse, fait bouillir une sonde en caoutchouc et l'introduit elle-même dans l'utérus; bien qu'ayant ressenti une vive douleur, elle ne perd pas connaissance; elle retire la sonde quelques minutes après; elle ne pratique aucune injection. Elle note un léger écoulement sanglant et garde le lit;

3° Le 8 décembre, à 5 heures, frissons intenses et répétés, accompagnés de vomissements alimentaires, La température s'élève alors à 39°9. Sur ce signe, on appelle un médecin qui pratique de suite un curage digital, ramenant quelques débris. L'état général serait resté stationnaire, avec légère atténuation des vomissements, mais apparaît de la diarrhée;

4° Le lundi 9 décembre, la température étant toujours à 39°, le médecin envoie sa malade à l’hôpital. Et c’est ce jour, à 11 heures du matin, que l'entourage de la malade constate l’apparition d’une couleur jaunâtre de la face, qui s'étend rapidement; des vomissements noirâtres continuent, la femme présente du hoquet, et surtout il y a une anurie totale depuis le matin.

A l’examen, on est frappé par le facies ictérique et la cyanose du nez; les extrémités sont froides et les ongles cyanosés. Le reste du corps présente une coloration jaune, moins foncé, avec des traînées cyanotiques dans la région péri-ombilicale. A ‘la face externe des cuisses, il y a des pétéchies: on note même au niveau de la cuisse gauche une zone ecchymotique correspondant à un point de piqûre. La malade est secouée par un hoquet permanent, son pouls s'accélère jusqu’à 128, mais reste régulier; la respiration est rapide, à 30 par minute; la tension artérielle tombe très bas, à 6-4, malgré les tonicardiaques. Un sondage urinaire ramène difficilement quelques gouttes d'urine (ensemencement).

À la palpation de l'abdomen, douleurs dans les fosses iliaques,

surtout à droite, un peu de défense pariétale; ni matité, ni météorisme.

Au toucher vaginal, le col est mou et irrégulier (quatre grossesses antérieures), lé corps est gros et sensible à la palpation; rien dans les culs-de-sac. Le sang ramené au doigt est d’une fétidité extrême.

Examen de laboratoire :

Une numération globulaire montre 1.950.000 g. r., 60.000 g. bl. avec 82 % de polynucléaires.

L'aspect du sérum révèle l’hémolyse.

L’urée sanguine est à 2 gr. 25,

Les hémocultures restent stériles, ainsi que l’uroculture.

L'examen des débris utérins montre la présence de perfringens, à l’examen direct et rar culture. :

On pratique, le 9 décembre, à 19 heures, une hystérectomie subtotale (docteur Olivier) :

Après l'intervention, le pouls s'accélère, devient incomptable, polypnée à 60 par minute; on prescrit du Dagénan. Malgré tous les traitements, la mort survient à 23 heures.

L'examen bactériologique du myomètre montre la présence de perfringens, à l'examen direct et par culture. £

La pièce d’hystérectemie n’a malheureusement pas été conservée, et cette absence d'examen histologique fait perdre à cette observation beaucoup de sa valeur. :

OBSERVATION 7 Observation de septicémie à perfringens

Mme C.., âgée de 30 ans, entre d'urgence, dans la nuit du 18 au 19 novembre 1940, dans le service du professeur Mondor, avec : un ictère cyanique, une température à 89°5, tachycardie, polypnée, oligurie; tous signes apparus après un avortément de 6 semaines.

Les dernières règles datent du 19 septembre, et elle n’a pas présenté de règles en novembre.

Elle nie toute manœuvre abortive, mais raconte toutefois que, le 15 novembre, prise d’une céphalée frontale lancinante avec asthénie, elle constata que ses conjonctives étaient jaunes, ainsi que sa peau, mais celle-ci très légèrement.

Le 17 novembre, dans la soirée, elle va consulter une sagefemme qui lui aurait posé un « tampon » (impossible de lui faire avouer l’emploi de savon, de caustique ou de médicaments).

Le 18 novembre, quelques frissons accompagrent la céphalée persistante et l’ictère s'accentue.

Dans la nuit du 18 au 19, des douleurs utérines précèdent la fausse couche qu est faite le 19 novembre, à 23 heures. Alors, brusquement, l'état général s'aggrave : frissons prolongés, fièvre à 39°5, pouls rapide, polypnée, urines rares, diarrhée noirâtre.

À minuit, la malade est amenée à l'hôpital.

Devant cet ictère rouge, la gravité de l’état général, les antécédents abortifs possibles, on pense à une septicémie à perfringens. Le chirurgien de garde, appelé, fait pratiquer un curettage et prescrit une injection de Soludagénan, toutes les 3 heures, par le drain de Carrel.

Le 20 au matin, l'aspect de la malade est frappant :

Un ictère diffus, cuivré, plus marqué au visage qu'au tronc; cet ictère, sans prurit ni bradycardie, constraste avec la cyanose nette au niveau du nez et des* extrémités. Des ecchymoses sont apparues à chaque point de piqûre, à. la cuisse, témoignant de la diffusion toxique et de la fragilité globulaire.

Les urines sont rares : par sondage, on ne retire que quelques cc. d’urines noirâtres. |

La température est à 39°, le pouls à 132, mal frappé ou irrégulier.

La polypnée s’accentue et dépasse 48 par minute.

L’abdomen est sensible au palper, mais il n’y a pas de contracture.

Au toucher vaginal, le col est haut situé, le fond utérin est à mi-distance entre la symphyse et l’ombilic; le bord droit du corps utérin est douloureux.

Une numération globulaire révèle : 2.190.000 g. r., 68.800 g. bl1. avec 76,5 % de polynucléaires.

Le dosage durée sanguine est à 1 gr. 60.

Une transfusion est pratiquée avant l'intervention :

Médiane sous-ombilicale; on a l’impression d’un ventre de cadavre : quelques bulles de gaz à l’incision de la paroi, qui est de coloration jaune terne, violacée (on en prélève un fragment).

Tout le petit bassin a un aspect cadavérique ; il y a du sang noirâtre dans le pelvis.

On pratique une hystérectomie subtotale. Mikuliez.

Par une incision à la face externe de la cuisse gauche, au siège de l’ecchymose, on constate la présence d’une bulle de gaz : on fait à ce niveau une biopsie.

Examens de laboratoire :

Outre les examens de sang signalés plus haut, l'examen d'urine montre la présence d’hémoglobine, de poly altérés et d’hématies; c'est à la culture qu’on identifie, sur milieu aérobie, la présence de colibacilles; sur anaérobie, la présence de perfringens.

L'examen de débris utérins et d’un fragment de myomètre révèle, après culture, la présence du perfringens.

L'examen bactériologique du fragment prélevé à la cuisse montre que les cultures restent stériles.

L’hémoculture pratiquée reste stérile. (Notons que dans ce cas l’évolution a été rapidement fatale.)

Examen histologique de l'utérus :

a) L'utérus porte au niveau de la muqueuse plusieurs foyers hémorragiques avec nécrose, qui s'étend en volumineux bourgeons contenant quelques cellules choriales. Ces lésions respectent la profondeur des tissus : le muscle utérin demeure normal.

L’ovaire, qui contient un volumineux corps jaune, montre un véritable abcès à centre nécrotique.

b) Le fragment de tissu cellulaire sous-cutané, prélevé à la cuisse, contient une plage hémorragique avec de nombreux macrophages bourrés de pigments ocres. On n’y voit pas de lésions inflammatoires.

De cette observation, l'aspect cadavérique, nécrotique des tissus est le fait à retenir.

OBSERVATION 8 Septicémie à perfringens et perforation (présentée par le Pr Mondor à la Soc. Anatomique, janv. 1938)

Mme M. âgée de 38 ans, entre dans le service du professeur Mondor, le 6 juin ee pour une hémorragie abondante datant de la veille.

Le dimanche 5 juin, après plusieurs tâtonnements, elle s’introduit une sonde métallique dans l'utérus; elle la laisse une demiheure, puis la retire. Il se produit une hémorragie.

Dans la nuit du dimanche au lundi, frissons qui durent deux heures.

Hémorragies abondantes de sang noir, la malade n’urine pas.

Dans la matinée du lundi, température à 38°4, nouvelle hémorragie noirâtre. Elle entre alors dans le service de Bichat :

Son facies est grippé, ses lèvres sèches, elle présente un léger subictère, son ventre est souple.

On pense à une hémorragie grave, ayant entraîné une grande anémie, et on pratique une injection de sérum glucosé rectal. Glace sur le ventre.

On constate un ictère franc, le teint est plombé, les lèvres sont fuligineuses. La malade a de grands frissons. Cette altération de l’état général contraste avec un état d’euphorie remarquable.

L'abdomen est souple, à peine douloureux.

Au toucher vaginal, le col est ouvert, le corps augmenté de volume, le doigtier ramène un peu de sang fétide.

Cet ictère foncé, avec altération de l’état général, fait porter le diagnostic de septicémie à perfringens.

L’azotémie est à 1 gr. 15. La température à 39°2.

Glace. Rubiazol, 40 cc. de sérum de Vincent, 20 cc. de sérum anti-gangréneux, sérum glucosé, sérum physiologique, 20 cc. d’Insuline.

Le mardi 7 :

L'état de prostration s’accentue, obnubilation, le facies est cuivré, il existe une légère trémulation des lèvres avec cyanose.

L'abdomen est météorisé, avec une contracture indiscutable de l’hypogastre et des fosses iliaques.

Au niveau du périnée, on constate un œdème vulvo-périnéal.

À ia racine des membres existent des ecchymoses parallèles aux

arcades crurales: il existe une cyanose des extrémités des membres,

Le toucher vaginal montre un utérus bloqué, les deux culs-desac très douloureux, rendant intolérable la moindre tentative de mobilisation utérine.

L'hémoculture en aérobie et anaérobie montre l'association de colibacilles et de perfringens.

Les urines sont rares (100 cc.), noirâtres, contenant du colibacille, du perfringens, de l’hémoglobine.

Devant l'association des signes septicémiques et de contracture abdominale, on porte le diagnostic de perforation utérine compliquée de septicémie à perfringens.

Intervention le T juin 1938 :

Utérus présentant une perforation de la taille d’une pièce de 2 francs.

Annexes nécrotiques et infarcies; thromboses sous-péritonéales. Hystérectomie subtotale rapide. Mikulicz. Crins totaux.

La malade meurt quelques minutes après la fin de l’intervention. -

Examen de la pièce :

1° L'utérus est mou, couleur feuille morte. Sur sa face antérieure et un peu à droite existe une perforation grande comme une pièce de 2 francs, à bords déchiquetés. La muqueuse n’est pas reconnaissable; :

2° Les trompes sont très congestives; par endroits, il existe un véritable infarcissement tubo-ovarien;

3° Dans la base du ligament large, on trouve des veines thrombosées, grosses comme le petit doigt, comme le laissait prévoir l'ecchymose crurale;

4° Le péritoine contient un liquide abondant et sanieux, il n’est pas épaissi, pas de fausses membranes, pas d’œdème sous-péritonéal,

Examen de'latoratoire :

L'examen de sang : 1.240.000 globules rouges, 43.000 globules blancs, avec 81% de polynucléaires neutrophiles.

Fragment de la muqueuse utérine; la culture y montre la présence de colibacilles, de streptocoques, de perfringens.

Un prélèvement fait au niveau de la perforation donne des résultats identiques : le bacille perfringens, isolé de la muqueuse utérine, est inoculé au cobaye : celui-ci meurt en 15 heures, avec des abcès gazeux et putrides au point de l’'inoculation (perfringens typique à ce niveau et dans le frottis du poumon).

Autopsie (Mile Gauthier-Villars)

Les reins sont noirâtres et présentent des lésions de néphrite aiguë accentuées.

Le foie et les surrénales sont normaux.

Au niveau du petit bassin, on trouve une zone hémorragique au niveau du moignon du col.

Exumen histologique de la pièce opératoire (Mile Gauthier-Villars)

1° Présence d’une perforation du fond utérin, à bords nécro-

tiques, gangrenés, avec thrombose suppurée massive des vaisseaux du myomètre;

2° Nécrose du placenta et présence de nombreux bacilles perfringens à son voisinage; thrombose presque constante des vaisseaux;

3° Présence de quelques bulles d’emphysème utérin, où les germes pullulent;

4° Infarcissement des annexes : infiltration sanguine massive et nécrose hémorragique des annexes par oblitération des vais-

seaux.

L'apparition tardive des signes pariétaux (contracture) a retardé l'intervention, qui aurait sans doute pu être HÉRITAITRSS à un stade de thrombose moins accentuée.

Di Chiara, qui reproduit cette observation dans sa thèse (Paris 38) insiste sur l’évolution foudroyante due à l’association microbienne, sur la nature de la perforation (traumatique ou gangreneuse?), sur le rôle probable de-la sonde, cemme agent de perforation, et sur le silence pelvien du début, explicable par une escharre utérine, dont la chute secondaire aurait entraîné la perforation.

Septicémie après injection d'eau de savon (Observation citée par Henri Mondor dans « Les Avortements mortels »)

Mme P..., 21 ans, vient à l’hôpital Bichat, le 15 décembre 1934, pour des suites graves d'avortement, avec une température à 40°. Il s’agit d’un avortement provoqué datant de 15 jours, avec injection intra-utérine d’eau de savon, puis injection d’eau de Seltz; fausse couche 24 heures après.

C’est seulement 13 jours plus tard que la température monte à 39°; puis, le 15°, à 40°.

Elle arrive à l'hôpital, pâle, le pouls à 130, avec un utérus non augmenté de volume, non saignant, des culs-de-sac indolores et souples; pas de signes abdominaux, mais une céphalée violente et, au cœur, un souffle dont il est difficile de dire s’il est d’endocardite ou extra-cardiaque. Pas de frissons; pas de signes de thrombose pelvienne. Pas d’icltère, ni de dyspnée grave.

Dès le 2° jour, on lui fait du sérum antistreptococcique de Vincent, et chaque jour on continuera, mais à trop petite dose : 30 cc. sous-cutanée (actuellement, nous faisons 100 cc. et autant intraveineux que sous-cutaré),

À partir du 4 jour, immuno-transfusion quotidienne. Le résultat de l’hémoculiure est positif : streptocoque non hémolytique; pas d’anémie : 4.410.000 g. r., maïs 27.850 leucocytes, avec 90 % de polynucléaires. Urée sanguine à 0 or. 82.

Le 6° jour, l’état s’aggravant sans cesse, la mort paraissant prochaine, j'interviens à la fois, puisque le cas est incontestablement

désespéré, pour tenter une suprême chance, et aussi pour m'instruire des lésions :

Ë L'hystérectomie est faite en 7 minutes. Elle ne comporte aucune difficulté. Mais les tissus sont déjà ceux d’un cadavre; ni péritonite, ni lésion péri-utérine, pas de lésion macroscopique du corps utérin. Drainage large avec Mikuliez.

La malade succomba dans la nuit qui suivit.

Les cultures faites avec le liquide intra-utérin et des fragments de muqueuse restèrent stériles.

J’ouvris avec curiosité l'utérus, et je vis, le tapissant à l’intérieur, une couche verdätre, succulente, semblable à certaines gangrènes de l’appendice : gangrène de la muqueuse, laissant intactes les autres parois, et dont nous savons les syndromes septicémiques et toxémiques si redoutables.

Je croyais la pièce démonstrative et croyais y voir la démonstration d’une lésion locale génératrice de décharge streptococcique. J'y lisais aussi un reproche : celui d’une opération tardive.

Mais l’histologie réforma mes impressions (Mlle Gauthier-Villars) :

Plusieurs tranches ont été prélevées, passant par la masse bourgeonnante centrale et intéressant toute sa hauteur. La fixation a été faite au liquide de Kayserling, qui ne provoque pas de laquage du sang.

Dès le faible grossissement, on voit que Le myomètre est normal. La masse bourgeonnante centrale est formée par les enveloppes de l’œuf; sa surface est tachetée de zones arrondies, teintées uniformément en rose par l’érythrosine, qui n'apparaissent que tout près du bord. libre et ont le calibre d’une veine de moyenne grosseur.

A un grossissement plus fort, on constate avant tout qu'il existe une hémolyse importante au niveau des lacs du placenta.

Etant donné que le fixateur employé ne peut être invoqué . comme agent de cette hémolyse de surface, on peut l’'attribuer au contact d’une substance douée d’une propriété hémolysante, qui a dû agir en surface seulement, sans pénétrer sous pression dans les vaisseaux, si bien que le muscle sous-jacent n’est pas altéré.

À ces lésions vasculaires de la zone placentaire, il faut ajouter la présence d’un exsudat suppuré à la surface du bord libre, mais les lésions inflammatoires sont limitées dans ce point : il n’existe ni foyer de suppuration, ni même de zone nécrotique au pourtour immédiat des vaisseaux emplis par du sang hémolysé.

Insistons sur l'apparence gangreneuse de la muqueuse utérine, non confirmée par lexamen histologique : dans certaines septicémies, l'absence de lésions locales ou leur caractère atténué et fugace laisse peu d'espoir quant à l'efficacité d’une hystérectomie.

OBSERVATION 10 Syndrome d'allure septicémique (recueilli dans le service du Prof. Mocquot par Bénassy)

Mlle G.., 23 ans, entre dans le service du professeur Mocquot, le 8 juillet 1935, pour d’abondantes métrorragies et des signes d'infection utérine.

Retard de règles de 2 mois et, le 5 juillet, manœuvres abortives pratiquées par un médecin (introduction, vraisemblablement, d’une sonde intra-utérine; mais pas d'injection de liquide intrautérin).

Le lendemain, 6 juillet, la femme expulse le fœtus, mais les hémorragies, la fièvre l’obligent à entrer à l'hôpital le 8 juillet.

Le 9 juillet, on constate un col mou et entr'ouvert, un corps débordant la symphyse de plusieurs travers de doigt. Pertes abondantes. Température à 39°. On place 3 laminaires et l’on pratique une injection de 2 cc. de Propidon.

Le 10 juillet, on décide, non pas de pratiquer un curettage (une précédente expérience ayant fait abandonner le principe du curettage pour les avortements infectés depuis plusieurs jours), mais d'évacuer rapidement, au doigt, l’utérus des caiïllots et des débris qui l’emplissent. Au cours de cette manœuvre, on peut se rendre compte qu’il reste encore des débris placentaires intra-utérins, mais que toute tentative pour les extirper serait dangereuse, La paroi postérieure de l'utérus apparaissant d’une minceur extrême.

Les deux jours suivants, la température persiste, oscillante; la malade a des frissons. Toutefois, elle ne perd plus de sang et ïl n'existe aucune signe de réaction péritonéale.

Le 13 juillet, après une hémoculture négative, le professeur Mocquot décide de pratiquer, comme dans un cas précédent, une hystérectomie vaginale, sans hémisection, avec ligature immédiate des pédicules. Aucun incident opératoire, malgré l'extrême mollesse de l'utérus.

Examen macroscopique de la pièce : Sur la paroi postérieure qui est extrêmement mince, vrillés sur eile, des débris placentaires d’odeur infecte, très adhérents.

Suites opératoires : parfaites; Rubiazol; la température s’abaisse progressivement.

Examen histologique (Mlle Gauthier-Villars)

La paroi utérine a été examinée au niveau de la partie la plus saillante de la masse placentaire visible sur la face postérieure du corps.

Cette masse saillante est formée de villosités placentaires, tassées au contact les unes des autres, très infectées en surface et dissociées par des plages hémorragiques. En profondeur, la transition entre le placenta et le myomètre est franche et ne plonge pas en profondeur.

Il n’y a pas de lésion de nécrose, ni d'hémorragies interstitielles dans le myomètre.

L'aspect est celui d'une rétention placentaire infectée. Du reste, dans la partie superficielle du placenta, une coloration par le Gram montre de nombreux germes Gram positif de taille variable.

Ce beau résultat semble dû au siège localisé des germes au niveau du placenta : étant donné qu’il s'agissait d’une rétention placentaire très adhérente avec paroi utérine amincie, un curettage aurait été imprudent et surtout inefficace.

Hystérectomie vaginale pour septicémie Cas mortel d'avortement provoqué, recueilli par M. G. Métivet Acad. Chir. (séance idu 14 janvier 1942)

Un matin de l’été 1940 entrait dans mon service de Tenon une femme de 31 ans, sur laquelle, quelques jours plus tôt, avait été provoqué un avortement par introduction dans l’utérus d’une sonde molle.

L'état général est excellent, la température à 38°, le pouls non accéléré. L'utérus, du volume du poing, est bien mobile; le col est fermé.

En fin de matinée, un de mes internes, suivant la pratique de l'un de ses maîtres, place un faisceau de trois laminaires dans l'utérus.

Le soir, l’état général s’est aggravé; de grands frissons; la température est à 3995, le pouls rapide, les téguments légèrement bronzés, mais la malade déclare que cette teinte de la peau est habituelle. On institue un traitement sulfamidé. Les laminaires ne sont pas retirées. Le lendemain, la malade est mourante. Les téguments sont rouges, cuivrés, avec des zones lilas foncé: la température est à 40°, le pouls filant, les urines brun foncé. Une hystérectomie totale est rapidement pratiquée par le docteur Longuet. Les muscles de la paroi sont lilas, ne se contractant plus sous la pince. Et la malade meurt quelques heures plus tard.

L'utérus mou est violet foncé. En surface, encastrées dans la muqueuse, on note la présence de villosités placentaires en partie nécrotiques et très inflammatoires. La muqueuse, en certains points, est très peu épaisse et le muscle lui-même est infiltré de cellules inflammatoires.

On peut, dans cette lamentable observation, se demander quel a été le rôle des laminaires. Evidemment, elles auraient dû être retirées à la contre-visite, Mais l’aggravation brusque qui s’est produite dans les heures qui ont suivi la pose de ces laminaires permet de croire que leur présence a été un des éléments déclenchant la catastrophe.

Depuis vingt-cinq ans, en présence d’un avortement provoqué et fait, je pratique le plus rapidement possible un nettoyage de ia cavité utérine, à la curette maniée très doucement. Bien que l’utérus puisse souvent se vider sportanément, je ne crois pas qu'il y

ait grand intérêt à attendre cette évacuation, qui est parfois assez lente. Et je pense que, s’il reste dans l’utérus du placenta mort, le mieux est de l'enlever le plus rapidement possible.

Je n'ai jamais vu le curettage, correctement et délicatement pratiqué, entraîner une diffusion de l'infection. Maïs je me demande si la présence dans l'utérus, et pendant de longues heures, de laminaires (mêmes changées toutes les six heures) est absolument inoffensive.

J'ai toujours pensé que nos internes étaient de merveilleux agents de transmission des techniques thérapeutiques entre chefs de service. J'ai appris des miens que les traitements dirigés contre les fausses couches étaient très variés. Si certains — dont je suis — recourent presque constamment, et précocement, au curettage, d’autres y renoncent presque systématiquement. Peut-être serait-il

intéressant de connaître l’opinion de quelques-uns d’entre nous sur ce sujet.

M. H. Mondor : « Je pense que les curettages ne sont pas toujours pratiqués par les meilleurs, ni exécutés comme il conviendrait. Mais les chefs de service sont-ils bien sûrs de prêter, au diagnostic et à une désignation exacte des complications, toute l'attention que méritent ces accidents? Lorsqu'on entend encore prononcer ces mots : « infection puerpérale », dont j’énormité et l'insignifiance rivalisent, et lorsqu'on regarde de quoi sont faits, sur ce sujet, les manuels de vulgarisation, on s'aperçoit que la question a été longtemps négligée par les chirurgiens. Or, elle constitue un important et intéressant chapitre de pathologie, si l'on veut arracher la gynécologie à ses schémas primaires, et si l’on préfère savoir appeler les maladies par leurs noms. Pour m’en tenir aux accidents évoqués par Métivet et Desmarest, je dirai que leur nombre dépasse singulièrement celui qu’on imagine, Nous avons vu, dans mon service, sept fois des accidents sévères dus au perfringens. Le dernier de ces cas est très récent : ses détails appartiennent à mon ami Welti. Des six autres observations, trois

‘concernaient des septicémies à perfringens d’une gravité vite

mortelle. Dans trois autres cas, alors qu'il y avait bactériémie, avec une hémolyse bien indiquée, par la triade cutanée, urinaire et sérique, nous avons vu guérir les malades. Le curettage, quelle qu'ait été la médication complémentaire, nous à semblé, dans ces cas, l’acte essentiel; il convient naturellement lorsque les débris placentaires sont le nid du perfringens. Convient-il ou suffit-il s’il y a endométrite fongueuse à perfringens? Et comment songer à réunir, pour les mêmes gestes thérapeutiques, des complications aussi variées que la myométrite gangreneuse, les perforations de la métrite disséquante, la pelvi-péritonite à anaérobies, les hépatonéphrites infectieuses, etc.? Nos cas s'ajoutent à quelques autres pour rappeler aux chirurgiens que l’ictère post-abortif n’est pas toujours une contre-indication opératoire, et qu’il ne doit plus, comme autrefois, valoir aux malades d’être dirigées sur un service de médecine avec l'étiquette décourageante d’ictère grave. Lorsque les chirurgiens auront remplacé par des termes précis les

mots si vagues avec lesquels trop longtemps ces malheureuses infectées ont été qualifiées, ils verront aussi que c’est un domaine fort instructif, et que c’est d'eux que l’action la moins dérisoire contre les crimes de l’avortement sera obtenue. J'ajoute, en simple remarque clinique, que les choses, à l’hôpital, se passent quel: quefois ainsi : le premier opérateur, à cause de l'éclairage artificiel qui masque l'ictère ou pour une toute autre carence de lumière, méconnaît l'attaque du perfringens. C’est le lendemain matin que, sous la clarté du jour, ou sous des yeux moins distraits, « l'étrange jaunisse » est exactement diagnostiquée et moins sommairement traitée. »

OBSERVATION 12 Hystérectomie pour syndrome d'allure septicémique (Lepage et Bret, Soc. Gyn. et Obst., 3 mars 1941)

Mme L.., 35 ans, entre le 29 janvier 1941 à la clinique Baudelocque. Grossesse de 3 mois, avec métrorragies et fièvre.

Avortement avoué par sonde en gomme, le 25 janvier 1941.

Pertes et douleurs le jour suivant.

* À son entrée dans le service, frisson intense avec température à 40° (la température retombant à 38° le matin).

A l'examen, facies fatigué. Abdomen souple. Utérus non douloureux et mobile au toucher vaginal. Le long du bord droit de l'utérus, on a l'impression de percevoir une augmentation de volume localisé, au niveau de laquelle l'exploration réveille une légère douleur.

Nouveaux frissons les jours qui suivent. Le pouls reste rapide, à 120.

L'état général s’est altéré : facies terreux; répétition des frissons. / Une hémoculture pratiquée lors d’un frisson restera stérile.

Le professeur Couvelaire pose l'indication d’une hystérectomie, qui est pratiquée dès l'après-midi :

Intervention par voie abdominale; utérus gros et mou; annexes normales. Pas de liquide dans la cavité péritonéale.

Drainage et Sulfamides.

Suites opératoires :

La malade n’a plus présenté de frisson et l’affection va évoiuer vers la guérison.

Examen de la pièce :

Après 48 h. de formol, il existe un décollement de tout le pôle inférieur de l’œuf, mais il est impossible de retrouver sur la partie de l'utérus correspondant à ce décollement la trace d’une plaie.

Le myomètre apparaît partout intact.

‘En somme, la tentative d’avortement par sonde, à laquelle s’est

livrée cette femme, a échoué, mais a provoqué un décollement du pôle inférieur de l’œuf, et vraisemblablement une inoculation sep-

tique de la paroi utérine. Une infection à point de départ utérin s’est développée ensuite, dont les frissons répétés et l’altération de l'état général marquaient la tendance à la généralisation : l’hémoculture négative n’a pas permis d'affirmer la réalité d'une septicémie, ni même d’une simple bactériémie.

On peut s'étonner de l'absence de lésions, tout au moins macroscopiques, sur la paroi utérine : la douleur et l’empâtement perçus à plusieurs reprises en différentes zones de l'utérus avaient conduit à penser qu'il se développait un processus de métrite suppurée ou disséquante, analogue à celui décrit par Varnier en 1900, et qu’il y avait un intérêt majeur à pratiquer l’hystérectomie.

En réalité, l’infection semble avoir franchi, sans y laisser de trace, la barrière utérine.

L’ablation de l'utérus a cependant été suivie de la disparition des frissons et de l'amélioration, rapidement manifeste, de l’état général.

Aurait-on pu obtenir la guérison à moindre frais? Nous ne le pensons pas : le curettage n'était pas à envisager, en l’absence de tout début de travail, et devait être rejeté comme dangereux, l'intégrité du muscle utérin n'étant pas certaine. Quant au traitement par le Rubiazol, à dose journalière à 4 grammes, puis 5 grammes, il s'était montré inefficace, la situation générale s’'aggravant au contraire de jour en jour.

Signalons enfin l'application locale sous-péritonéale de suites mide, dont nous ne pouvons faire état quant au résultat final, étant donné l’absence de prélèvement bactériologique préalable, mais qui, en tout cas, n’a donné lieu à aucun incident.

Intervention du docteur Moulonguet :

« Je pense que M. Lepage a raison de publier ce succès de l’hystérectomie dans une infection abortive: ce succès restera sans doute exceptionnel.

J'ai vu faire, et j'ai fait moi-même une trentaine d’hystérectomies pour avortements infectés; j'en ai vu guérir une seule. Je pense qu’une opération donnant une pareille statistique de mortalité n’a pas d'indications. On a plus de chance de succès par la thérapeutique médicale et l’expectative.

Naturellement, je ne parle que des avortements gravement infectés, préalablement traités par l'évacuation correcte de la cavité utérine. Je n'ai pas l'expérience de l’hystérectomie pour infection puerpérale. »

12 cas de septicémie post-abortum (recueillis par Charles Lenormant, Gyn. et Obst., 1941)

Ce sont là les formes les plus graves de l'infection consécutive aux avortements, et dans nos observations la mortalité atteint 83 %.

Le plus souvent, il s’agit d'infections streptococciques: dans

3 cas, on a constaté des symptômes ictéro-hémorragiques ou des lésions d’infarctus ou de gangrène utéro- annexielle; dans 2 autres cas, il existait une thrombose suppurée des veines ovariennes.

I. — 6 MALADES ONT ETE TRAITES PAR HYSTEREC- TOMIE VAGINALE, AVEC 5 MORTS ET UNE GUERISON.

1. Femme de 34 ans, entrée à Saint-Louis le 28 août 1925. Infection puerpérale grave consécutive à un avortement. Température oscillant entre 40 et 41° depuis 3 jours. Curettage à l'entrée qui ne ramène rien et n’améliore pas la situation. Etat général très mauvais.

Opération le 31 août. Hystérectomie vaginale facile : l'utérus, gros et mou, descend aisément.

Mort, quelques heures après l'intervention.

2. Femme de 34 ans, entrée à l'hôpital Cochin le 10 août 1935. Septicémie streptococcique consécutive à un avortement septique. Etat lamentable. Température à 41°.

Opération immédiate. Hystérectomie vaginale; Hénobtass difficile.

Mort, une heure après l'intervention.

3. Femme de 37 ans, entrée à l'hôpital Cochin le 14 octobre 1936 pour avortement. Curettage le 18, interrompu par une forte hémorragie qui a obligé à faire un tamponnement intra-utérin. Les jours suivants, l’hémorragie se reproduit et la température s'élève progressivement. L'utérus reste gros, remontant à mi-chemin de la symphyse et de l’ombilic.

Opération le 26 octobre. Hystérectomie vaginale par hémi-section médiane antérieure. L'utérus enlevé, dont la cavité mesure 20 centimètres, renferme un gros débris placentaire gangrené. Guérison : sortie le 14 novembre.

4, Femme de 27 ans, entrée à l'hôpital Cochin le 24 octobre 1936, au cours d’un avortement, avec température à 40°. Le curettage fait tomber la température à 37°, mais elle remonte progressivement à 39°. Grands frissons, avec température à 41°; chute à 37° le lendemain, puis nouveaux frissons et réascension à 40°. Etat général aggravé, utérus un peu gros, indolent; col mou, entr’ouvert, pertes fétides.

Hystérectomie vaginale le 30 octobre, rendue difficile par les adhérences de la corne utérine et des annexes gauches à la paroi pelvienne.

Mort, le 9 novembre.

5. Femme de 33 ans, entrée à l'hôpital Cochin le 18 juillet 1938. Infection post-abortum. Etat très grave; température dépassant 40°; ictère, plaques de cyanose à la face et sur la paroi abdominale. Le curettage fait à l’entrée n’a amené aucune amélioration.

Opération le 19 juillet. Hystérectomie vaginale par hémi-section médiane antérieure; pas de liquide dans le péritoine; gros utérus mou et friable, de couleur hortensia, en voie de sphacèle.

L'examen macroscopique de l’utérus montre des lésions nécro-

tiques et suppurées de la muqueuse; nombreuses cellules déciduales; cellules-crampons dans le muscle; vaisseaux thrombosés avec pyocytes dans le caillot; plus profondément, un caïllot embolique dans un vaisseau.

Mort, le 19 juillet.

6. Femme entrée à l'hôpital Cochin le 31 janvier 1939 pour un avortement datant de 4 jours. Il y a 2 jours, curettage qui a ramené des débris fétides. Septicémie grave avec frissons répétés. Température dépassant 40°, pâleur extrême. Utérus un peu gros et mou : aucune réaction annexielle ou péritonéale; pertes fétides.

Hystérectomie vaginale, le 4 février.

Mort, le 11 février.

II. — CHEZ 6 AUTRES MALADES, IL A ETE PRATIQUE UNE HYSTERECTOMIE ABDOMINALE, AVEC UN RESUL- TAT IDENTIQUE : 5 MORTS ET UNE GUERISON.

1. Femme de 24 ans, entrée à l'hôpital Cochin le 9 décembre 1933. Enceinte de 3 mois, avortement. Hémorragie abondante; gros utérus mou; température à 41°, subdélire; le curettage n’a rien ramené et a été suivi d’une reprise de l’hémorragie.

Opération le 16 décembre. Laparotomie sous-ombilicale. Très gros utérus mou et violacé. Hystérectomie totale; drain dans le vagin, cloisonnement colo-vésical; drain suspubien. Fermeture de la paroi au fil d'argent. l'utérus enlevé renferme un fœtus de 3 moïs; le placenta est en partie décollé; plaques de sphacèle sur les membranes de l’œuf.

Mort, le 23 décembre.

2. Femme de 21 ans, entrée à l’hôpital Cochin le 13 août 1936. Avortement septique. Température à 40°2, pouls à 110, cyanose de la face, subictère. Utérus gros, mou, très douloureux; col entr’ouvert donnant passage à des caillots; contracture suspubienne.

Transfusion de 400 grammes de sang. Dans les heures qui suivent, la cyanose et la contracture s’accentuent; foie gros et douloureux; le cathétérisme donne 100 grammes d’urines sanglantes (néphrite).

Opération le 13 août. Boutonnière sous-ombilicale qui donne issue à du liquide séro-sanguinolent. Une incision agrandie : on trouve un infarctus de l'utérus et des 2 ovaires; les trompes sont très congestionnées, odeur fétide. Hystérectomie SUpPTa-vaginale ; drain dans le vagin, à travers le col sectionné; Mikulicz, drain abdominal. Fermeture de la paroi aux crins. Après l'opération, généralisation de la cyanose,

Mort, le 13 août.

3. Femme de 29 ans, entrée à l'hôpital Cochin le 9 février 1937; enceinte de 6 semaines, avortement provoqué (injection de soude) il y à 12 jours. Métrorragies, douleurs hypogastriques; aggravation rapide de l’état général; vomissements.

A l'entrée, température à 39°, pouls à 130, frissons, traits tirés.

Signes de péritonite avec occlusion (météorisme accentué); gros utérus, col mou; annexite droite.

Opération le 9 février. Laparotomie sous-ombilicale : liquide louche dans le ventre; anses grêles dilatées, rouges, agglutinées par des fausses membranes; collection séro-purulente dans le Douglas. Appendice gros et rouge, sans perforation ni gangrène, adhérant aux annexes droites; utérus gros, mou, œdémateux, tapissé de fausses membranes. Hystérectomie totale; appendicectomie ; drain vaginal, drain et deux mèches dans l’incision abdominale au-dessus d’un cloisonnement colo-vésical. Fermeture de la paroi au fil d'argent.

L’utérus enlevé renferme des caillots et des débris placentaires noirâtres ; la muqueuse est congestionnée et œdématiée ; pas de perforation, ni d’abcès intra-mural.

Guérison; sortie le 13 avril.

4, Femme de 27 ans, entrée à l’hôpital Cochin le 17 juin 1938. Avortement. Cureltage la veille, syndrome de péritonite grave avec état toxi-infectieux intense.

Opération le 19 juin, laparotomie sous-ombilicale : pas de liquide dans le ventre; utérus petit, violacé, trompes infarcies, noirâtres. Hystérectomie totale, drain et mèches dans le vagin; cloisonnement colo-vésical; fermeture de la paroi en deux plans.

Mort, le 19 juin.

5. Femme de 22 ans, entrée à l'hôpital Cochin le 22 juillet 1938. Avortement de 3 mois, survenu il y a 3 jours. Température à 40°5; grands frissons; langue sèche. Utérus mou, gros comme le poing; hémorragie abondante, non fétide; culs-de-sac souples; abdomen dépressible.

Opération le 22 juillet. Laparotomie sous-ombilicale : petite quantité de liquide citrin dans le péritoine; utérus mou, non perforé. Des deux côtés, les pédicules utéro-ovariens sont représentés par de gros cordons durs, contenant des caiïllots moulés d’odeur fétide. Hystérectomie totale, avec ablation large des pédicules utéro-ovariens. Mèches et drain dans le vagin. Drain abdominal.

La muqueuse de l'utérus présente des lésions mécrotiques et suppurées; il n’y a pas de formation chorio-placentaire sur le fragment examiné; lésions inflammatoires du ligament large avec importante thrombose suppurée.

Mort, le 23 juillet. ,

6. Femme de 37 ans, entrée à l'hôpital Cochin le 25 août 1939. Avortement provoqué par injection de savon; curettage à l'entrée, état grave, température à 41°, vomissements, frissons; utérus mou; col ouvert, lochies fétides.

Opération le 27 août. Laparotomie sous-ombilicale : pas de liquide dans le ventre; utérus mou, marbré; taches ecchymotiques sur la corne gauche; annexes normales; pédicules ovariens épais-

Thèse Martinet 8

Pa

sis et thrombosés. Hystérectomie totale. Drainage vaginal, paroi en trois plans.

Mort, le 28 août.

Nous ne reproduisons ces 12 observations peu détaillées que pour mettre l'accent sur l’extrême gravité habituelle de ces septicémies.

OBSERVATION 25 Septicémie post-abortum traitée par l'hystérectomie

associée à la sulfamidothérapie, par Ch. Lenormant (Presse Médicale, 18-21 juin 1941)

Déjà, dans un article sur « les sulfamides et la chirurgie d’urgence », paru en mai dernier dans la Semaine des Hôpitaux, Jean Gosset signalait un très beau succès obtenu par Guénin.

Le cas que je viens d'observer est assez analogue et montre également l’aide puissante que la chimiothérapie apporte à l’exérèse opératoire de l'utérus infecté.

La malade, âgée de 27 ans, était enceinte de trois mois lorsqu’elle décida de se faire avorter. Elle commença par absorber, le 30 avril 1941, 32 comprimés d’Apiol sans résultat; le 5 mai, elle eut recours à l'introduction d’une sonde dans l’utérus et, dès le lendemain ,des pertes apparaissaient.

Le 8 mai, la température montait à 38°5 et la malade allait consulter: on lui prescrivit le repos au lit et des comprimés de Dagénan, dont elle absorba 12 en deux jours. Mais, le 9 au soir, la température atteignait 40°, et la malade entra le lendemain matin à l’hôpital Cochin.

A l'entrée, température à 38°4; urée à 0,90; examen du sang: 3.900.000 hématies, 32,800 leucocytes, hémoglobine 80 pour 100. Utérus volumineux; pas d’empâtement péri-utérin. On prescrit du Septoplix, dont la malade absorbera 12 g, entre le 10 et le 12 mai.

Le 11, température 38° le matin, 38°6 le soir.

Le 12, 37°8 le matin; urée à 0,62. On pratique un curettage qui ramène des débris placentaires abondants.

Le 13, température 37°8 le matin, 38°4 le soir. La situation semble s'améliorer. Mais, dès le lendemain, la température remonte: 38°3-38°7; le 15, elle est à 38°9 le matin. Un nouvel examen du sang montre que, si la leucocytose a diminué (11.000), il y a baisse notable du nombre des hématies (2.960.000) et du taux de l’hémoglobine (50 pour cent). On fait, ce jour-là, une revision de la cavité utérine, qui est bien vidée, et on y introduit deux crayons de septoplix (2 g.). La température du soir atteint 39°7.

Le 16, l’état s’est encore aggravé: la malade a eu un grand frisson et la température du matin est à 39°8; elle est en pleine septicémie, ce que confirmera une hémoculture faite ce jour et qui donnera des cocci Gram positif en courtes chaînettes, iden-

tifiés par repiquage comme streptocoques. Il n’y a aucune réaction

péritonéale. On se décida alors à intervenir.

Opération le 16 mai. Ether. Incision médiane sous-ombilicale: il n’y a pas de liquide dans le ventre, pas d’exsudat fibrineux, pas la moindre réaction péritonéale; les anses intestinales ne sont pas rouges, mais le côlon est assez fortement dilaté. L’utérus est gros, pâle, mou œdémateux; les annexes d'aspect normal. On fait rapidement une hystérectomie totale, avec conservation des annexes gauches; les tissus sont infiltrés d'œdème et très vascularisés; pas de thrombose veineuse; dans le paramètre droit, on trouve et on enlève un gros ganglion, voisin de l'artère utérine. Après pose d’un surjet hémostatique sur la tranche vaginale postérieure, on fait une ample pulvérisation de tout le bassin au 1162 F, puis on place dans le vagin un drain et deux mèches, par-dessus lesquels on fait un cloisonnement du bassin en rapprochant le côlon pelvien et la vessie par quelques points de catgut. L’incision abdominale est refermée au catgut et aux crins, sans drainage.

Examen de la pièce. Macroscopiquement, gangrène diffuse de la muqueuse utérine qui est épaissie, tomenteuse, gris verdâtre.

Histologiquement (Perrot), disparition presque complète de la muqueuse; tissus nécrotiques avec infiltration polynucléaire et importantes lésions vasculaires (nombreux caillots thrombotiques); pas de tissu placentaire, réaction nécrotique plus accusée qu’il n’est ordinaire dans un utérus abortif (caustique ?).

Suites opératoires. Transfusion de 300 g. après l'intervention. Température: 38°5 le soir.

Amélioration manifeste: la température est 37°4-38°, le 17, à 37°6-38°4 le 18.

Mais le 19 au matin, remontée en flèche à 40°3 et aggravation de l’état général qui devient aussi mauvais que le jour de l’opération. Un dosage du sulfamide dans le sang montre qu’il est tombé à 1 mg. 5 pour 100; l’urée est à 0,35. On administre 10 g. de sulfamide en vingt-quatre heures. Température 38°7 le soir.

Le 20, température à 38°1-38°2. l’état général est meilleur. La teneur du sang en sulfamide est de 7 mg. pour 100. 8 gr. de septoplix per os. À

Le 21, température 37°6-38°4. La teneur du sang en sulfamide se maintient à 8 mg. pour 100. 6 gr. de septoplix.

Le 22, température 38°3-39°3. L'état général est toujours assez satisfaisant; mais un nouvel examen du sang montre une anémie marquée : 2.200.000 hématies, 17.800 leucocytes, hémoglobine 45 pour 100, anisocytose, légère poikilocytose, hyperchromie. On donne encore 6 gr. de septoplix.

Le 23, température 37°9-38°4. Les signes d’intolérance au sulfamide sont manifestes: nausées, cyanose. On suspend l’administration du médicament.

Le 24, température 37°4-38°1. 4 gr. de septoplix.

Le 25, température 38°1-38°6 (en rapport avec une légère suppuration de la paroi). 4 gr. de septoplix.

A partir du 26, la température n’atteindra plus 38°; l’état s'amé-

liore de plus en plus. On donne encore 4 gr. de sulfamide le 26, 3 gr. le 27 et le 28, et 2 gr. le 29.

Le drain vaginal est enlevé le 29 mai, les mèches le 4 juin. La cicatrisation de la plaie abdominale est achevée et la malade entre en convalescence. Sans tenir compte des 12 gr. absorbés avant l'intervention et de la dose appliquée localement au cours de celle-ci, elle avait absorbé par la bouche 50 gr. de septoplix en doure jours.

Comparant cette observation à celles que j'ai pu recueillir avant lemploi de la chimiothérapie, j'ai l’impression très nette que le succès final est dû en majeure partie à celle-ci. Je n’en veux pour preuve que la reprise brutale et menaçante des accidents généraux, survenue trois jours après l'intervention; à ce moment, la forte dose de sulfamide pulvérisée dans le bassin avait été résorbée et la teneur du sang en médicament était tombée à 1 mg 5 pour 100. « Dès le moment, disait Legroux, en commentant ses expériences, où le taux s’abaisse au-dessous de 1 mg. on peut affirmer que l'animal mourra de streptococcie dans les 48 heures suivantes », et c’est en administrant une nouvelle dose de sulfamide, localement ou par voie buccale, un jour et demi avant la date probable de la mort, qu’il a pu obtenir la survie de ses lapins ou de ses cobayes.

Ma malade s’est comportée exactement comme les lapins de Legroux, et c’est en lui administrant une dose massive (10 gr.) que j'ai pu enrayer la reprise des accidents septicémiques; et ceci montre qu’il ne faut pas, en chirurgie, s’en tenir à la dose initiale de médicament appliquée dans la plaie et qu’il est indispensable de prolonger l’action chimiothérapique par la voie buccale, précocement, car lélimination du sulfamide est rapide, et aussi longtemps qu'il est nécessaire.

OBSERVATION 26 Hystérectomie vaginale pour septicémie (Cadenat, 1920)

Malade de 29 ans. Avortement provoqué de 4 mois.

Cinq jours après, mauvais état général: malade anémique et infectée. T. à 39°5; pertes fétides. É

Curettage sans anesthésie, rarement quelques débris placentaires. Irrigation intra-utérine à l’eau iodée.

Le lendemain, après une amélioration sensible dans la nuit, la malade a de nouveau un frisson, la T. remonte à 39°8.

Hystérectomie vaginale, 24 heures après le curettage, sous anesthésie au chlorure d’éthyle général.

Opération assez facile: il ne coule pas de pus à l’ouverture des culs-de-sac péritonéaux. 4 pinces à demeure. Mèche vaginale.

Suites opératoires remarquablement simples.

Examen de la pièce :

La cavité utérine est recouverte d’un enduit grisâtre, d’odeur fétide. Aucun débris placentaire. Pas d’abcès dans la paroi utérine.

« J’ai la conviction, conclut Cadenat, que si l’on s'était contenté

d'irrigations intra-utérines après le curettage, et du traitement général ordinaire, la malade n'aurait pas guéri. »

Encore un cas d’endométrite putride, où le seul geste logique était bien l’hystérectomie, et ta la voie vaginale assure une innocuité plus grande.

Septicémie opérée dans le service du Prof. Portes

Mlle M... 19 ans, entre le 7 mai 1941 pour un ictère flamboyant; elle est enceinte de 3 mois 1/2 et vient de faire un avortement.

Au toucher vaginal, le col est très perméable, l’utérus atteignant

presque l’ombilic.

Intervention le jour même (par Thoyer-Rozat et le Dr Varangot).

1° Par voie vaginale, fermeture du col, qui est œdématié, déchiqueté, avec sphacèle du bord libre des lèvres, par un point en X au catgut (le volume de l’utérus oblige à renoncer à la voie vagimale).

2° Médiane sous-ombilicale:

Utérus gros comme une grossesse de trois mois, faunûâtre, avec plaques violacées; abcès cortical au voisinage de la corne gauche.

Les annexes sont œdématiées, rougeûtres, avec pus à l’orifice abdominal. Ligature des pédicules supérieures: à gauche, très grosse infiltration.

Petit abcès au voisinage du ligament rond, par où s'écoule une sanie brunâtre.

Libération vésicale. Ligature des artères utérines rendue très difficile à gauche étant donné l'extrême friabilité utérine.

Hystérectomie totale avec suture de la tranche vaginale. Mikuliez; un drain vaginal, deux mèches.

Transfusion post-opératoire.

Décédée le 9 mai.

Examen histologique: nécrose fibrineuse de l’utérus.

Les hémocultures sont restées négatives.

A l'examen d’un prélèvement vaginal, on a trouvé du streptocoque et du colibacille. L’urée sanguine est à 1 gr. T0.

La numération globulaire montre : 2.490.000 G. R., 12.400 G. B., avec 90 % de polynucléaires.

A propos d'une hystérectomie pour septicémie (Lapointe, Soc. Chir., 1924, p. 854)

Il s'agissait d’une grande infection septicémique, Sans aucune localisation pelvi-abdominale appréciable :

On pouvait, après échec du curettage, enlever l’utérus. On ne s’y décida, malheureusement, qu'après 2 semaines d’expectative.

Hystérectomie abdominale et ligature des 2 veines hypogastriques. Mort.

« Rétrospectivement, jadmets volontiers que cette femme avai! des chances de guérir, si on avait fait une simple hystérectomie vaginale, et à temps.

« Certes, nous savons que des femmes dont l’état semblait désespéré se sont tirées d'affaire sans hystérectomie, et que rien, pas même l’hémoculture, ne nous permet de prévoir le lendemain. Nous savons que chez une -septicémique qu’il va falloir anesthésier, l’hystérectomie vaginale, bien que moins grave que l’abdominale, est tout de même capable de nuire à la résistance de l'organisme. Tant que le laboratoire ne nous donnera pas le critérium, l'indication de l’hystérectomie vaginale dans la septicémie Streptococcique ab utero, elle restera toujours ce quelle a été jusqu'à ce jour: une affaire d « impression », comme dit M. Faure.

« L’infection post-abortum cède presque toujours à l'évacuation de la cavité utérine. »

Voici le problème toujours actuel des indications opératoires au cours des septicémies post-abortum, admirablement posé, et pas encore résolu . ..

Septicémie à colibacille (Rouhier, Soc. Chir., ? décembre 1936, p. 1367)

28 ans; 2 grossesses antérieures. Tentative d’avortement suivie de 2 curettages successifs, dont le 2° fut suivi d’une injection intrautérine, au cours de laquelle il a fallu s'arrêter parce que l’eau ne ressortait plus.

Je vois cette femme en pleine péritonite.

Laparotomie :

Odeur épouvantable dès l’incision du péritoine: le péritoine est gris, marbré de taches noirâtres. Dans le pelvis, une petite quantité de liquide gris fétide, dans lequel baigne un utérus gros comme un poing, noirâtre, présentant 2 grosses perforations d'aspect gangréneux.

Hystérectomie subtotale, en se bornant aux 6 ligatures indispensables à l’hémostase, et large Mikulicz.

Plusieurs hémocultures sont positives au colibacille. Mort.

« …J’estime que les septicémies puerpérales d’origine colibacillaire sont les plus brutales, les plus au-dessus des ressources de Vart actuellement. »

OBSERVATION 30 Observation de septicémie publiée par le Dr J: Ravina

Mme P.., 25 ans. Gestation actuelle de 38 mois 1/2. Le 18 janvier 1937, dans l’après-midi, la femme se fait une injection intra-utérine d’eau bouillie dans laquelle elle a mis une assez grosse dose d’une

poudre antiseptique. Les instruments (canule et poire) ont été bouillis. L’injection a été indolore; la femme n’a rien ressenti : elle a perdu un peu de sang mais elle a continué à vaquer à ses occupations.

Les contractions utérines surviennent dans la nuit et la femme perd du Sang, puis fait un grand frisson prolongé avec température à 40°. L’avortement se fait peu après et la femme expulse un fœtus de 3 mois 1/2 et un placenta un peu déchiqueté. Le chirurgien fait un curage digital, ramène quelques débris de placenta et de caduque et termine par un iodage de la cavité. Il prescrit de la glace sur l’abdomen et du Rubiazol.

La journée ne se passe pas très bien. La fièvre, cependant, est tombée. La température est à 37°5, mais la malade a présenté des vomissements toute la journée, dus d’abord à l’anesthésie, puis déclenchés ensuite par le Rubiazol, très mal toléré par l’estomac. Ces vomissements ont empêché la femme d’avoir une alimentation même liquide.

Je suis appelé à voir la malade dans la soirée, c’est-à-dire 30 heures après la manœuvre intra-utérine. Température à 3795, pouls à 84 bien frappé. L’abdomen est souple ; il existe simplement une légère douleur spontanée au niveau des annexes gauches, douleurs réveillées par l'examen, sans que l’on puisse déceler une masse nette au niveau du cul-de-sac gauche, qui manque cependant de souplesse. Les lochies sont un peu odorantes mais non fétides. Il n'existe aucune trace d'’ictère, ni de subictère mais le facies est fatigué et les traits tirés. La femme n’a pas uriné dans la journée, maïs elle a très peu gardé le liquide du fait de ses vomissements et la vessie un peu distendue semble contenir au moins 200 gr. d’urine.

En somme aucun symtôme n’est particulièrement inquiétant...

Le 14 au matin, la situation s’est peu modifiée.

Dans la journée, la température monte à 39°. Et lorsque je vois la malade le soir, j'apprends que malgré les absorptions de liquide et le sérum physiologique et glucosé, la femme n’a pas uriné. Enfin, l'analyse des urines foncées recueillies la veille au soir montre que la coloration n’est pas due au Rubiazol, mais bien qu’il s’agit d’une hémoglobinurie importante.

Devant ce tableau, malgré l’absence d’ictère, je pensai qu’il s'agissait d’un syndrome azotémique dû à une infection anaérobie, probablement à perfringens et je décidai l'intervention pour le soir même.

A l'ouverture de l’abdomen, il se dégagea une odeur de gangrène. Pas de liquide dans la cavité péritonéale. Mais ce qu'il y avait de très particulier, c'était la teinte livide, verdâtre, exsangue des organes de la zone génitale et du péritoine vésical. Cependant les annexes droites paraissaient saines, Par contre, les annexes gauches avaient augmenté de volume, œdématiées, verdâtres. Il existait un œdème marqué du ligament large gauche et du pédicule utéra-ovarien. De la trompe distendue sortait un peu de liquide.

Je fis une hystérectomie subtotale rapide, le col ne paraissant

AN

pas atteint par la gangrène. À gauche, je liai le pédicule utéroovarien aussi haut que possible, mais la ligature fut cependant posée en tissu œdématié et à un niveau où les veines étaient thrombosées. Mikulicz.

Dès le lendemain matin, différents examens de laboratoire furent pratiqués:

1) Une hémoculture en milieu aérobie et anaérobie fut négative. .

2) Un dosage d’urée sanguine révèle une élévation considérable à 5 gr. 29.

3) Numération globulaire : 2.300.000 G. R. et 30.000 G. B.

4) Examen microscopique des urines, montre la présence de streptocoques en quantités considérables.

5) Un examen de la sérosité au niveau du Mikulicz montre quelques staphylocoques, mais surtout une grande quantité de streptocoques.

Les suites opératoires furent marquées :

1° Par une baisse progressive de la température.

2° Par une reprise progressive de la diurèse. Mais l’excrétion urinaire était presque uniquement aqueuse. L’examen des urines du 4 jour montre 6 gr. d’urée par litre et 4 gr. de chlorures.

83° Malgré la reprise de la diurèse, l’urémie poursuivit sa marche inexorable : 5 gr. 29 le 1* jour, 5 gr. 90 le 4 jour, 6 gr. 04 le 5°, avec brusque aggravation de l’état général au bout du 5° jour, puis mort dans le coma le 6° jour au matin, c’est-à-dire 8 jours après la manœuvre abortive.

4° La thérapeutique consista dans l’administration de sérum physiologique, de sérum glucosé, de sérum antiperfringens, avec de petites doses de bicarbonate de soude.

Il s’agit somme toute, dans cette observation du Dr. Ravina, d'une hépatonéphrite de cause obscure et non pas d’une septicémie à perfringens.

On peut regretter :

1° La ligature encore trop basse du pédicule utéro-ovarien gauche au niveau de veines thrombosées ;

2° Peut-être l'absence de décapsulation rénale, étant donné la marche inexorable de l’azotémie.

Voici d’ailleurs les réflexions du Dr. Ravina :

« Cette observation nous a semblé intéressante à plusieurs points de vue. La majorité des avortements mortels semblables à celüi que nous rapportons sont des cas qui : au point de vue clinique sont des syndromes ictéro-azotémiques; au point de vue bactériologique sont dus au perfringens.

Au point de vue clinique, l’ictère a manqué entièrement, malgré l’hémolyse. La femme était pâle, cette pâleur étant expliquée par la destruction d’une quantité importante de globules rouges. Cette absence d'ictère est une des causes qui m'empêcha de faire le diagnostic plus tôt. Même l'oligurie pouvait facilement s'expliquer par le manque d'absorption de liquide et les vomissements (anesthésie et Rubiazol).