DO: LE
du volume d’un poing, rouge noirâtre, formée par les annexes. À droite, pas d’annexes : enlevées en 1934.
La paroi supérieure de la vessie, les parois latérales du bassin, le paramètre, la paroi postérieure du bassin, le tissu prérectal sont le siège d’un volumineux hématome, épaississant tous les tissus et donnant une coloration bleutée. Cet hématome remonte légèrement au-dessus du détroit supérieur.
Pas de perforation, pas d’épanchement dans la cavité abdominale, et les anses intestinales sont libres.
L'utérus est extrêmement friable.
Hystérectomie subtotale : le col est draiïné, et un Mikvlicz complète le drainage du côté de l'abdomen, laissant le paramètre largement ouvert. :
Sonde à demeure dans la vessie, quoique sur cette dernière, dont les parois sont infiltrées en totalité, on n'ait relevé aucune trace de perforation.
L'examen de l’utérus montre des parois épaissies, infiltrées en totalité de sang rouge foncé. Dans la cavité utérine, un caiïllot noirâtre nauséabond est détaché facilement des parois du corps, sans qu’il soit possible de reconnaître par un examen macroscopique des tissus organisés.
La masse annexielle gauche se présente à la coupe comme un énorme caillot sanguin.
Mort dans l’urémie.
A l’autopsie, infarctus tubo-ovarien et pelvien.
Le savon est-il seul responsable des accidents publiés jusqu’à ce jour ?
Il est probable que des phénomènes infectieux hémolytiques viennent s'ajouter tôt ou tard aux phénomènes chimiques, et que l’on se trouve en présence d’infarctus et de phénomènes infectieux suraigus.
La mort par urémie est interprétée par Carnot comme la conséquence indirecte du bloquage du rein par les produits de l’hémolyse.
ë OBSERVATION 13 Infarctus tubo-utérin (Moure, Chastang et Fontaine, Soc. Chir., 19 déc. 1934, p. 1355)
26 ans; grossesse de 2 mois 1/2. Manœuvres abortives, suivies d’une petite hémorragie. ,
Le lendemain, hémorragie abondante, et T. à 40°. Curettage sous anesthésie : opération très laborieuse.
Pas de douleur brusque ou très vive dans les heures qui suivent. Dans l’après-midi, douleurs hypogastriques, irradiant à la région lombaire, de plus en plus intenses. T. à 3993.
Le médecin constate une tuméfaction importante de l’épigastre et envoie la malade à l’hôpital.
La malade est pâle; sa T. à 37°; son pouls à 130; ses extrémités
refroidies. L’abdomen respire bien. Grosse tuméfaction dans l’hypogastre, médiane, douloureuse à la palpation, ainsi que dans les deux fosses iliaques; tout l'abdomen est d’ailleurs légèrement douloureux, mais souple. Le sondage ramène 50 cc. d'urine claire.
Au T. V. le corps est gros, contre la symphyse, en continuité avec la masse abdominale.
Le Douglas est libre, un peu douloureux; on ne perçoit pas les annexes. Le doigtier ramène un peu de sang.
Laparotomie, sous anesthésie générale :
Epanchement sanglant dans le péritoine.
L'utérus est volumineux, uniformément noir, d'aspect luisant. Pas de perforation utérine. Le cul-de-sac vésico-utérin est profond. L’infiltration sanguine sous-péritonéale s'arrête selon une ligne transversale, dans le fond du cul-de-sac antérieur.
Le cul-de-sac de Douglas est profond et xormal; les annexes sont normales.
Etant donné l’état général grave, et l’arrêt net des lésions au niveau de l’isthme, on fait une hystérectomie subtotale. Au moment de la section de l’isthme, on note l'odeur fétide. Fermeture du col; péritonisation par quelques points séparés, sauf au niveau du moignon. Mickulicz; 2 mèches; paroi en 3 plans.
Examen de la pièce :
Cavité utérine vaste et vide; pas de perforation.
La sous-séreuse est noire et friable; plus que la sous-muqueuse. Sur la face postérieure, collection de sang noir sous-séreux, qui a décollé le péritoine.
A la coupe, trompe et ovaire sont infarcis.
Culture : strepto; entéro et colibacille.
Examen histologique :
Thrombose de toutes les veines; lésions d’endartérite, au niveau des artérioles.
Les veines, très dilatées, sont remplies de caillots et de polynucléaires.
Infiltration de poly, au niveau de la muqueuse utérine.
Hémoculture : positive au streptocoque.
Mort.
Cette observation apporte un argument en faveur de la nature infectieuse suraiguë de la thrombose utérine, le curettage ayant servi de moyen d’inoculation des sinus veineux sous-muqueux. Faut-il admettre ce rôle possible déclenchant du curettage dans la genèse des infarctus ?
Observation d'infarctus hystérectomisé (Dr Werner Bidenbach)
Femme de 27 ans, grossesse de 3 mois. Le 26 octobre, injection d’une solution d’eau de savon dans l’utérus suivie d’une grande douleur. Le lendemain, devant l’insuccès de la première tentative, deuxième manœuvre, bientôt suivie d’hémorragies.
La malade arrive à la clinique dans un état syncopal deux jours après la deuxième injection. À l'examen, on pense à une péritonite diffuse post-abortum par manœuvres instrumentales.
Laparotomie sous-ombilicale : Le péritoine est épaissi et très rouge; il contient une sérosité rouge brunâtre. L’utérus est rouge moirâtre dans sa partie inférieure, et présente une lésion nécrotique, molle, bien limitée, rouge noirâtre, de la dimension d’une paume de main. Les ovaires et la trompe gauche sont noirs et œdémateux. Les annexes très adhérentes rendent l’hystérectomie totale pénible : au cours de celle-ci, le tissu nécrosé se déchire à plusieurs reprises. Après l'opération, légère amélioration, mais reprise rapide après la 18 heure de l’aggravation de l’état Die et exitus.
L’autopsie montra une péritonite diffuse avec thrombose des veines pelviennes et rénale gauche.
Examen histologique :
1° L’utérus : la muqueuse manque complètement au voisinage de l’isthme. La musculeuse est nécrotique, et limitée en dehors par une zone de cellules rondes. Il existe uné hypervascularisation avec infiltration et diapédèse.
> 2° Les trompes : leur lumière est oblitérée; il ne reste pour ainsi dire plus d’épithélium; les veines sont très élargies et thrombosées. Le péritoine recouvrant les trompes est nécrotique et il existe des suffusions hémorragiques sous-péritonéales.
3° Les ovaires sont hémorragiques; large infiltration de cellules rondes autour des vaisseaux de l'ovaire, et veines thrombosées.
Ii s’agit là donc d’une nécrose hémorragique de l’utérus et des
annexes par injection savonneuse.
Un cas jusque là inconnu de nécrose alcaline de l'utérus et des annexes (Observation d'hystérectomie de Runge)
34 ans. Après un léger retard de règles, là malade, sans aucune manœuvre abortive (?) aurait ressenti des douleurs hypogastriques, et pour les calmer, elle se serait injecté dans le vagin de l’eau savonneuse tiède sous faible pression. Elle présenta alors une vive douleur avec vomissements et fut admise à la clinique.
Sur l'association de douleurs, vomissements et défense abdominale, on pense à une péritonite. Mais on est étonné de sentir dans le bas-ventre une tumeur remontant à 3 travers de doigts au-dessus de la ceinture (il s'agissait simplement de l’utérus). Au spéculum, le col et le vagin sont de couleur livide. Il n'existe pas d’hémorragies.
On discuta une grossesse ou un myome nécrotique.
Intervention immédiate : il y a quelques verres de liquide sérosanguinolent dans le péritoine. L’utérus est de la dimension d’une
tête d'enfant, tacheté, rouge noirûtre. Cette coloration prédominant à guche sur la trompe et Fovaire, Le paramètre gauche est le siège d’un œdème intense.
ifystérectomie supravaginale avec conservation de loraire droit. \
Trois semaines après la malade rentrait chez elle guérie.
Macroscopiquement, il s'agissait d’une grossesse de 4 mois. A l'ouverture de l'utérus, on trouve une cavité remplie par quelques centimètres d’un liquide marron noirâtre ressemblant à du sang.
L'intérêt de cette courte observation est double : — C'est un des premiers cas d’inlarctus décrit. — C’est un des premiers cas guéris.
(Sa publication date de 1927.)
Hystérectomie pour injection d'eau de savon, opérée d'urgence dans le service du Dr Métivet, par le Dr Longuet
Mme F..., 16 ans, enceinte de 3 mois (ses dernières règles datent du 15 août), entre d’urgence le 1°’ décembre 1941.
Manœuvres abortives 3 jours auparavant. Injection endoutérine de savon blanc, à l’aide d’une sonde en caoutchouc durci. Au moment même de l'injection savonneuse, elle a ressenti une brutale douleur à droite.
La température s'élève progressivement dès le lendemain des manœuvres abortives.
A l’entrée dans le service, le 1* décembre 1941, les douleurs abdomina'es sont vives. La température est à 40°. Le pouls est à 120. Elle présente un état septicémique avec frissons. Il existe une réaction PT EANEeLS nette avec défense sous-ombilicale. Il n’y a pas d'ictère ; les urines sont d'aspect normal,
Le docteur Longuet intervient principalement sur la notion d'injection d’eau savonneuse :
Médiane sous-ombilicale :
Les anses intestinales sont distendues.
L’utérus est du volume d’un poing, très mou, de couleur vioiacée. Les annexes droites ont une teinte d’aubergine et sont recouvertes de fausses membranes. Sur le fond de l'utérus, près de la corne droite, existe une zone d’aspect sphacélique, recouverte de fausses membranes blanchâtres.
Tout le petit bassin est rempli d’un liquide d’odeur fade, à la limite de la fétidité (prélèvement de ce liquide à la pipette).
Hystérectomie totale difficile en raison de l’infiltration des pédicules.
Drainage vaginal et Mikuliez. Poudre de Septoplix. Fermeture aux bronzes.
Er
Examen de la pièce : :
1° Examen macroscopique, au niveau de la zone suspecte : aspect sphacélique, sur la face postérieure de la corne droite.
2° Microscopiquement : tissu conjonctivo-vasculaire, inflammatoire et nécrotique. Absence de tissu éphithélial.
On ne signale pas de lésion d’infarcissement authentique.
Examens de laboratoire : |
1° Examen bactériologique du liquide péritonéal prélevé à la pipette; hématies, polynucléaires altérés, quelques gros bâtonnets courts Gram positif.
2° Recherche du perfringens sur lame dans un frottis intra- -utérin : nombreux bâtonnets Gram positif, court et gros, à bout carré, ressemblant au Bacillus Perfringens. Diplocoques Gram positif, encapsulés et non encapsulés.
3° Urée ‘sanguine à 0 gr. 30.
Les suites opératoires sont favorables :
La température tombe à 38° le lendemain de l'intervention, il
n’y a plus de frissons. La cyanose et la dyspnée persistent. Il y a du subictère des conjonctives.
La température revient à 37° les jours suivants et l’évolution se fait vers la guérison.
Observation d'infarcitus de Patel et Esquirol
(Diagnostics urgents de l'abdomen, 1937)
Agée de 25 ans et enceinte de 3 mois, Mme X. paraît très sé-
.rieusement atteinte lorsqu'elle est portée à Tenon le 27 septembre 1936, à 16 h. 30.
Les signes qui frappent sont : l’agitation anxieuse, la respiration superficielle, la soif vive, les vomissements bilieux, et surtout la bouffissure de la face, la cyanose des lèvres et des extrémités, Ja présence de larges taches ecchymotiques éparses sur la paroi abdominale, sur le tronc et les jambes. Le pouls est très petit, irrégul'er, accéléré à 100, en rapport avec la température qui est élevée à 39°1. La tension artérielle est basse : 8,5 au Vaquez.
« Le tableau est celui d’une intoxication; les symptômes locaux sont atténués, voire nuls, l’abdomen est parfaitement souple et par le palper combiné au toucher vaginal, on constate et on apprécie les caractères de l’utérus, mobile, indolent, des dimensions que la date de la grossesse fait prévoir.
« Maïs la femme, pressée de questions, finit par faire l’aveu d’une tentative d’avortement, effectuée le iour même deux heures auparavant en s’injectant dans l'utérus 100 cc. d’une solution de
Thèse Martinet 13
savon de Marseille (une demi-brique dissoute dans un litre d’eau ‘tiède). DT 5
« Il semble que cet acte ait été vite actif, puisque la malade ressentit dès le début de la manœuvre, au niveau de la face et des extrémités, des sensations de fourmillement bientôt suivis d’une sensation de chaleur, de constriction intense; elle eut des vertiges, des troubles de la vision (cécité passagère), puis tomba en syncope.
« Appelé à 18 heures auprès de cette jeune femme, dont l’état “reste très sérieux, l’un de nous (Patel) put constater après l’interne de garde (Esquirol) qu’il y a, entre le tableau général et les symptômes locaux, un désaccord moins grand que lors du premier ‘examen. À présent, l’exploration montre une légère défense de la région hypogastrique et le toucher vaginal révèle un utérus plus gros qu'une heure auparavant et douloureux, surtout au niveau du fond.
« Le diagnostic qu’on envisage est celui d’infarctus utérin encore à son début. On prélève à la fois du sang pour mesurer Vaäzotémie (0 gr. 45) et des urines dont on retire avec la sonde ‘75 cc. : elles sont rouges, albumineuses (3 gr. 08), contenant par litre 7 gr. 34 d’urée. Et l’on prend sur-le-champ la décision d’intervenir (18 h. 30).
« À l’ouverture de l’abdomen, il ne s’écoule aucune sérosité et rien dans la morphologie de l’utérus, gravide n'autorise à Ie dire infarci. C’est donc uniquement sur l’aveu des circonstances étiologiques que l’on se détermine à faire l’hystérectomie subtotale.
« L’exämen de la pièce opératoire permit d’écarter le remords d’un sacrifice injustifié. En ouvrant l'utérus, on voyait en effet les enveloppes de l'œuf décollées et la muqueuse noirâtre, de façon uniforme, les autres parois étant, tout au moins macroscopiquement, intacts.
« L'étude histologique que nous devons à M. Moulonguet et à Mlle Gasne instruisit encore plus. Elle a porté sur le placenta sur lequel rien n’est décelable et sur la paroi utérine dont les lésions sont surtout musculaires : il y a thrombose à la fois artérielle et veineuse, laquelle, en certaines places, tend à s'organiser. De plus, à l’intérieur de ces vaisseaux, un processus hémolytique est très nettement lisible, il se traduit par la présence d’une quantité de pigments ocres, les uns en liberté, les autres en voie de phagocytose qui rendent particulièrement difficile l'identification des bactéries; celles-ci semblent pourtant absentes; enfin, autour des vaisseaux thrombosés, il n'y a pas de trace de réactions inflamma-
toires; voici par conséquent la preuve du pouvoir thrombosant du savon.
« Le 5 octobre, les divers examens donnaient des résultats
normaux et la malade sortit de l'hôpital guérie, 20 jours après l’intervention. »
Cette observation est trop connue pour que nous insistions, si ce n’est sur la nécessité de toujours pratiquer un examen histologique des pièces d’hystérectomie.
Hystérectomie pour injections de savon
Voiel un des multiples tableaux d’accidents causés par l’eau de savon :
Mme G.., 23 ans, entre d’urgence, à l’hôpital Bichat, dans le service du Professeur Mondor, le dimanche 5 février 1935, à midi, pour avortement avec ictère (manœuvres abortives par sonde et injection de savon noir, après un retard de règles).
Après quelques pertes sanglantes dans les jours qui suivent, le samedi 2, vers le soir, frissons avec tremblement, vomissements et diarrhée, avec vives douleurs hypogastriques. Température à 40°, puis la FC. se produit.
Le dimanche matin, les douleurs ont disparu, mais vers 9 heures la femme est prise d’un frisson terrifiant. La température est à 40°7. Le médecin appelé constate un ictère généralisé et retire au T.V. des débris placentaires fétides. Il envoie d'urgence la malade à l’hôpital.
L'examen des urines alors pratiqué révèle l'énorme hémoglobinurie, Un curettage prudent ramène quelques débris placentaires.
Le lundi 4, la température est à 37°4. L'état général est bon. Mais l’ictère est devenu jaune éclatant, sans cyanose; les urines, très rares, sont rouge foncé; le sérum sanguin est laqué: le foie est gros et sensible. Au toucher vaginal, utérus un peu gros, mou, non douloureux, les culs-de-$Sac péri-utérins sont libres et indolores.
Examen de sang : 3.680.000 g. r., 43.000 g. bl. avec 96 % de poly.
Examen des urines, ensemencement, qui montrera 6 heures plus tard la présence de colibacille et de subtilis.
L'hémoculture pratiquée le lundi’ soir et répétée restera négative (aéro et anaérobie).
Le mardi 5 février, toujours bon état général et 37°4; l’ictère régresse, pas de pertes vaginales anormales, mais l’oligurie persiste et s’accentue le lendemain; l’urée sanguine est à 2 gr. 50 (sérum antigg. et rehydratation).
Intervention le jeudi 7 février, par crainte, malgré l'absence de S. P., de gangrène utérine menaçant le péritoine.
Laparotomie médiane; hystérectomie, Mikuliez. Un peu de liquide péritonéal citrin : il s’est révélé amicrobien. Ensemencement du frottis de la muqueuse utérine et des fragments de la muqueuse et du muscle utérin : pas de perfringens, culture de colibacille.
Continuation du sérum antigg. et extrait hépatique.”
Du 8 au 11 février, on reprend espoir, mais à partir du 12 février, l’état général commence à décliner gravement et mort dans un tableau d’azotémie progressive le 23 février avec hyperthermie secondaire à 40°2.
L'examen histologique de la pièce opératoire, sauf une endométrite, est d'aspect normal (utérus et annexes), il fut fait le 9 février par Mlle Gauthier-Villars :
Une couche de pus remplace la muqueuse, mais en profondeur,
le myomètre est normal. Les vaisseaux, volumineux et béants, contiennent du sang non hémolysé, dont les g. r. ont conservé leur intégrité; il n'existe à leur contact ni inflammation ni nécrose. Enfin le revêtement péritonéal est partout normal. Nous n’avons observé sur ces fragments aucune lésion rappelant linfarctus, aucune altération vasculaire ou sanguine pouvant être rapportée à la causticité du liquide injecté. Ces lésions sont celles de l’endométrite suppurée.
‘A l’autopsie, le rein présente des lésions glomérulaires et tubulaires intenses : néphrite glomérulo-épithéliale. Le foie est également atteint (Tésions d'hépato-néphrite toxique intense).
OBSERVATION 19 Hystérectomie pour syndrome d'infarctus (Opéré par le Dr Robin. Recweilli par le Pr. Mondor)
Mme E.… appelle son médecin habituel, le 17 septembre 1937, en raison d’un violent frisson qu’elle vient d’éprouver.
Cette, jeune femme de 35 ans est sans passé pathologique appréciablé; elle a eu une première grossesse 15 ans auparavant, terminée par un accouchement normal. Elle est actuellement enceinte de 2 mois 1/2 environ : les dernières règles datent de fin juin.
D'après elle, les premiers troubles qu’elle aurait éprouvés remonteraient au 12 ou 13 septembre. Hlle aurait eu une sensation de malaise avec douleur lombaire, des pertes vaginales seraient apparues, sans douleurs abdominales, pour cesser le 15 septembre. La température aurait été normale pendant ces quelques jours.
Le 16 septembre, alors que les pertes ont cessé, la température est à 38°5 le matin et à 39° le soir.
Le 17 septembre, alors que la température avait été de 37° le matin, à 14 heures, la malade est saisie d’un violent frisson, suivi d’une élévation thermique à 39° qui l’incite à consulter son médecin.
. Les commémoratifs (grossesse, perte de sang), l'inquiétude manifeste de la malade, en désaccord avec son excellent état général, font que son médecin pense, malgré les dénégations de la malade, et l'absence de signes locaux, à la possibilité d’une tentative d’avor-
tement. C’est pourquoi il appelle immédiatement le docteur Robin,
chirurgien de l'hôpital de Montbéliard.
A son examen, celui-ci constate l'excellent état de la malade, facies normalement coloré, pouls à 76/80; la température reprise alors est de 37°5; la langue est humide et rouge.
L'examen de l’abdomen montre : un ventre absolument souple, non douloureux, pas de signes de réaction péritonéale; les selles ont été normales les jours précédents, il n’y a pas eu de vomissement.
Au toucher vaginal, on constate : un col mou de grossesse, des culs-de-sac vaginaux souples, non douloureux, l’utérus semble plus développé que ne l’indiquerait l’âge supposé de la grossesse. Il est
* à Fo
étalé latéralement ét comble en partie le Douglas. Le palper minuütieux de l’utérus ne révèle aucune région douloureuse, sauf une très légère sensibilité du bord droit; on ne sent ni trompes, ni ovaires; pas de pertes. : :
‘En somme examen abdominal et gynécologique strictement négatif, en dehors de la constatation dun utérus gravide. L'examen des autres appareils ne révèle rien.
Intérrogée de façon pressante, la malade nie toute tentative d’avortement; cependant, il semble qu’on soit en présence d’un début possible d’avortement et nous lui conseillons d'entrer à la clinique.
Le 18 séptembré au matin, la température est à 36°9. L'aprèsmidi, frisson avec élévation thermique à 39°; la malade se décide à entrer à la clinique; le tableau est exactement le même que la veille, nullement inquiétant.
Le 19 septembre, la nuit a été agitée, l’état Dé daut de la malade est moins bon, les traits sont tirés, un léger subictère est apparu. La langue est saburrale, la température à 37°4, 38°2; le pouls bien frappé, bat à 120/130.
l'impression est nettement moins bonne, d'autant que le soir apparaît un très violent frisson, avec température à 40°8, insomnie, agitation nocturne, l'inquiétude de la malade est très grande.
Le 20 septembre, un membre de la famille révèle qu'il y aurait ew tentative davortement, sans donner de précision quant à la date et aux modalités employées.
Au cours d’une consultation avec le Professeur Paul Bouffle, de Besançon, une aggravation considérable de l’état de la malade; le. facies est très altéré, avec un teint grisâtre, un subictère plus prononcé; pourtant la température est à 36°8 et le pouls à 100, mais mal frappé. Il n’existe pas de modification des bruits du cœur, Les urines sont rares, de teinte acajou.
Au cours de l’examen, on assiste à l’éclosion d’un grand frisson solennel. Une hémoculture est immédiatement pratiquée elle restera stérile.
L'examen du docteur Bouffle lui permet d'affirmer l'absence d’endocardite. Il est négatif au point de vue pulmonaire.
Le 21 septembre, bien que la température, en dehors des frissons (au nombre de 2), soit sensiblement normale, la Situation est très angoissante, en raison de l’altération de l’état général. L'amaigrissement du facies, la fonte des tissus est impressionnante, le subictère s'accroît, les urines sont rares et légèrement albumineuses. La malade est prostrée, angoissée; sa respiration est de 25 par minute, assez superficielle. Il existe quelques régurgitations, à chanue prise de boisson. Une issue fatale semble devoir être, prochaine.
Et, à côté de ces signes généraux si alarmants, l'examen de labdomen ne montre qu'un léger ballonnement (gaz et selles existent), pas la moindre contracture, pas la moindre matité dans les flanrs. pas la moindre douleur.
Le toucher vaginal combiné au palper ne révèle aucune ‘modi-
fication sur les examens antérieurs : on recherche en vain la sensibilité des pédicules utéro-ovariens; sur les parois du bassin, aucun relief, qui pourrait témoigner d’une thrombophlébite.
Le 22 septembre, le matin, température à 36°6 et pouls à 96,
mais dans la matinée, violent frisson, avec température à 40°4. L'état général est aussi misérable que la veille, bien que le pouls batte à 96. Consultation avec M. le professeur Mondor.
Sur les conseils du professeur Mondor, on pratique une hystérectomie.
Les suites opératoires, après l’ablation du Mikulicz, one été parfaites. Pouls normal, ainsi que la température.
Le premier lever a lieu un mois après l'intervention. La malade a ‘quitté la clinique complètement remise au 40 jour.
La plaie a cicatrisé sans laisser d’éventration.
Examen histologique :
On peut suivre sur les coupes la filiation des lésions suivantes : lé placenta est décollé, séparé du myomètre par une 2one de Suppuration intense, l'une porte sur deux abcès bien limités creusés dans la masse elle-même.
L’atteinte du myomètre se fait en nappe à partir de cette zone sous forme d’une inflammation endo-veineuse, partiellement thrombosante, sans modification des parois musculaires, mais avec déjà diapédèse, polynucléaires entre les fibres musculaires, cette réaction inflammatoire se fait en profondeur jusqu’au péritoine qui porte les lésions de lymphangite localisée.
D'autre part, l’inflammation a gagné le cordon ombilical de l’un - des fœtus, dont une des veines est thrombosée.
La coloration par le Gram montre de très nombreux germes Gram positif ; ils sont certainement beaucoup plus nombreux au niveau des lésions suppurées massives du placenta où l’on voit des cocci à groupement variable et des bâtonnets de petite taille, dont l'identification n’est pas possible ici.
Sur le myomètre, il en existe un très grand nombre, le fait qu’il ne domine pas sur les points les plus lésés interdit d’en tenir un très grand compte.
En conclusion :
Deux jumeaux.
Thromboses suppurées étendues au cordon.
OBSERVATION 20 Infarctus wlérin par injection intra-utérine d'eau de savon (Lepage et Musset, Soc. Gyn. et Obst., 3 mars 1941)
Femme de 25 ans, entre le 2 novembre 1940 à la Maternité de Bichat. Avortement de 3 mois. Elle nie toute provocation d’avortement.
Température à 38°5 ; pouls bien frappé à 105. Î
À l'examen, l'abdomen est souple, Au toucher vaginal, on sent
à travers le col dilaté, le placenta. Corps utérin douloureux. Culsde-sac souples et indolores. Lis
Le lendemain matin, aggravation de l’état général, marqué par plusieurs vomissements, par des douleurs sourdes dans le bas ventre, par l’absence de selles. A l’examen, la femme est pâle, l'abdomen météorisé, avec défense musculaire légère au-dessus de l’arcade crurale droite. Au toucher, on perçoit dans le cul-de-sac droit une masse très dure, d’une dureté ligneuse, .aw'on pense être l'utérus dévié à droite.
L'après-midi, aggravation nouvelle de l’état général : vomissements; ñni selles, ni gaz. Météorisme et défense plus nettes. Au toucher, dans le cul-de-sac droit, qui est entièrement comblé, on trouve un bloc très dur et douloureux, véritable bloc emmuré ; on ne sent plus le fond utérin, et l’utérus a perdu sa mobilité.
C’est alors que l’interrogatoire révèle l’injection intra-utérine de savon blanc de Marseille (le 1” novembre, à 23 heures, a eu lieu cette injection bientôt suivie de coliques et de métrorragies).
La malade n’a pas uriné, et le cathétérisme vésical ne ramène que 50 cc. d'urine sale. Pouls à 160. Température à 38°4. Laparotomie sous anesthésie à l’éther.
Dès l’ouverture du péritoine, il s'écoule 200 à 300 cc. d’un liquide brunûtre, fétide. Les anses grêles sont distendues, congestionnées, avec quelques fausses membranes de couleur blanc grisâtre.
: Volumineux utérus: divié à droite, de couleur aubergine, rouge violacé, surtout marquée au niveau du fond de la face antérieure et du bord droit. Sur la face postérieure, à hauteur de l’isthme, il reprend sa teinte normale. Sa consistance est d’une mollesse et d’une friabilité extrêmes. Pas d’infarctus annexiel, ni le long des pédicules utéro-ovariens. Rectum et vessie normaux. Par contre, il existe un œdème sous-séreux du péritoine viscéral utérin et vésical, s'étendant latéralement, infiltrant le cul-de-sac vésicoutérin et rendant difficile son décollement. =
Hystérectomie subtotale. Mikulicz et un drain. Paroi aux bronzes.
La femme se cyanose et meurt à la fin de l'intervention.
Examen histologique (Mlle Gauthier-Villars). — Toute la région du fond utérin est le siège d’une infiltration hémorragique intense, qui dilacère les tissus musculaires et s'étend latéralement à mihauteur de l’organe. Mais ce qui frappe surtout, ce sont des lésions suppurées massives. Lésions inflammatoires au niveau du placenta.
L'un des ovaires contient le corps jaune gravidique.
Les auteurs insistent sur :
1° La dureté ligneuse de l’utérus, déjà signalée dans l’observation de Cerati et Donnet, citée par M. Mondor.
2° L'aggravation rapide, d'heure en heure, après un intervalle libre de 24 heures.
. 8° L'association à l’infiltration hémorragique diffuse, de lésions suppurées MASSIVES,
se SRE
‘Au cours de la discussion qui fit suite à cette observation, diverses remarques furent faites :
“M. Séjournet insiste sur la nécessité de l’état de gestation dans la genèse des infarctus.
M. Moricard discute le mécanisme même de l'action des solutions de savon.
OBSERVATIONS 21, 22, 23, 24, 25, 26 . Six hystérectomies pour accidents de l'eau de savon
(Recueillies par MM. Sénèque, Sicard, Carcassonne et Dor, Acad. Chir., séance du 9 mars 1938)
1° Observation de Carcassonne :
Femme de 28 ans. Etat péritonéal très grave consécutif à des manœuvres abortives, remontant à 28 heures : cette malade toujours bien réglée, ayant un retard de 40 jours, s’est fait une injection intra-utérine d’eau de savon de Marseille : suivie bientôt de douleurs, de vomissements, de frissons.
Le Dr. Carcassonne voit la malade 26 heures après; grave état général, subictère, pouls à 160, respiration rapide et superficielle, grands frissons, et cependant la Fee qUre est à 317°5. Délire agité. \
À l'examen: ventre tendu et météorisé ; ne respire plus: la matité hépatique a disparu.
Fait important, il existe au-dessous de l’ombilic, 38 taches cutanées violacées qui font redouter un infarctus utérin.
Interention : 28 heures après les manœuvres abortives.
Un peu de liquide hémorragique dans le ventre. Gros utérus violacé, surtout au niveau du fond, de la face postérieure et de la trompe gauche.
Hystérectomie totale avec Mikuliez.
Les suites opératoires sont fort troublées mais la malade sort guérie (après un infarctus pulmonaire).
II° Observation inédite de Vernejoul et Haïimovici, communiquée par Dor :
Femme de 24 ans. Entre le 18 janvier 1937 à l'hôpital de la Conception dans le service de Vernejoul pour des métrorragies consécutives à un avortement provoqué ; malade enceinte de trois mois ; avortement par eau de savon de Marseille.
Tableau clinique typique d'hépato-néphrite, avec dyspnée et cyanose. Température à 38°5, et pouls incomptable. Le sondage raîñnène 100 ce. d'urine noirâtre., L’abdomen est souple ; au toucher
gros corps utérin douloureux et douleurs dans le cul-de- -Sac de Douglas.
Urée sanguine 1 gr.
Un curettage révèle une perforation de la face postérieure de Putérus.
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Laparotomie. — Liquide séro-sanguinolent dans le petit bassin. La perforation siège au milieu d'une plaque de sphacèle, à l'union de l’isthme et du corps utérin. Gros utérus rouge avec taches cyanotiques ou noirâtres. Annexes normales. '
Hystérectomie subtotale, avec Mikuliez.
Mort le lendemain de l'intervention, avec une azotémie à 1 gr. 35. L’autopsie révèle des hémorragies et des congestions viscérales.
Le tableau de l’hépato-néphrite était au complet, sauf l’icière.
LTTS Malade du service du professeur Cunéo, à l'Hôtel-Dieu Ë
Elle entre le 2 janvier 1937, se croyant enceinte, et s'étant fait avorter par une injection intra-utérine d’eau de savon.
Température à 38°. Bon état général.
A l'examen, gros utérus douloureux : glace sur le ventre et, abstention.
Cinq jours après l’injection intra-utérine, signes d'hémorragie interne grave, l'intervention immédiate révéla, comme on s’y attendait, une rupture isthmique de la trompe droite qui est aussitôt enlevée. Aspect macroscopique de l'utérus, absolument normal. Mais l’état ne s'améliore pas.
Deux jours plus tard, les urines sont rares. La notion d'injection d’eau savonneuse décide à pratiquer une hystérectomie vaginale Dr. Milhiet) et celle-ci permet de constater une gangrène localisée de la muqueuse utérine, au niveau du fond.
Mort quelques heures plus tard.
C’est l'absence de lésions macroscopiques de l'utérus à la première intervention qui a fait renoncer à tort le chirurgien à l'hystérectomie d'emblée.
IV° Deuxième malade de la clinique chirurgicale de l’'Hôtel-Dieu:
23 ans. Entre le 17 janvier 1937. Injection d’eau de savon. Curettage quelques jours plus tard. Quelques heures après le curettage grands frissons, température à 40°5. L'abdomen est souple.
On pratique une hystérectomie totale, avec Mikulicz, qui révèle un gros utérus violacé avec multiples infarctus sous-séreux. En plus de ces lésions d’infarctus, la muqueuse présente à la coupe une escarre au niveau de la corne droite.
Guérison.
V° Troisième malade de la clinique chirurgicale de l’Hôtel- Dieu :
\ 26 ans. Injection de savon noir. Le 22 février 1937. Entre deux jours plus tard à l’'Hôtel-Dieu pour douleurs, hémorragie, frissons. La température est à 39°. L'état général est grave. Il existe une contracture sous-ombilicale, avec ventre de bois.
Un examen radiographique montre un iéger pneumo-péritoine. Laparotomie : sérosités sanguinolentes dans le Douglas. Gros utérus violacé, annexes rouge violacé, l'infiltration remontant très haut le long des pédicules utéro-ovariens.
. Hystérectomie totale. à SES
Examen macroscopique de la pièce : utérus et annexes infarcis sur leur ensemble ; masse noirâtre à l'ouverture de l’utérus contenant de nombreuses bulles gazeuses sans perforation. .
Examen histologique : nécrose fibrineuse de la muqueuse utérine. Lésions de thrombose des parois vasculaires.
Colibacilles dans le iiquide péritonéal et à ‘hémoculture.
Guérison après des suites mouvementées.
VI° Quatrième malade de la clinique chirurgicate de VHôtel- Dieu
25 ans. Injection d’eau savonneuse, le 2 octobre 1937, suivie le lendemain de grands frissons, avec température à 39°5, pouls à 120, vomissements abondants.
Pâleur mais pas d’ictère. La malade urine. !
.. À l'examen, ventre douloureux, ballonné, mais pas de contractüre. Utérus douloureux et volumineux au toucher vaginal.
Abstention jusqu’au 6 octobre. Elle présente alors 39°6 de température, des frissons, des vomissements ; le ballonnement roue
Laparotomie avec le diagnostic probable d'infarctus.
Gros utérus violacé avec suffusions hémorragiques.
Hystérectomie subtotale et Mikulicz.
La culture du liquide prélevé à l’intérieur de l’utérus montrera essentiellement des colonies de staphylocoques.
Examen histologique : trompes et ovaires normaux.
Au niveau de l'utérus, infiltration œdémateuse du myomètre, avec, par endroiïts, des suffusions hémorragiques, des images de nécrose avec dépôt pigmentaire, Thrombose des vaisseaux.
Guérison.
LES Do PELVIENNES
Des thromboses pelviennes sont souvent constatées opératoirement, au cours des avortements compliqués 2.
— soit isolées, et pouvant être traitées par de simples ligatures veineuses ; __— soit, plus souvent, associées à d’autres lésions utérines et péri-utérines et réclamant alors en plus des ligatures veineuses, l’hystérectomie.
Il s’agit donc essentiellement de découvertes opératoires, dans les interventions menées par voie abdominale : ce qui souligne encore l'intérêt de cette voie, per-. mettant une claire et complète lecture des lésions de l'avortement.
1) Mais, cliniquement, on doit pouvoir au moins suspecter ces thrombo- phlébites et pyohémies post-abortives, Gueile qu’en soit la gravité. Henri Mondor en individualise quatre types :
— Phlébite utéro-pelvienne suppurée sévère ;
— Septico-pyohémie, plus grave encore, avec hémoculture. positive ; É
— Pyohémie simple, forme de gravité moyenne, souvent associée à l’infarctus ;
— .Phlébite utéro-ovarienne thrombosante, non suppurée, en règle bénigne.
Nous ne faisons que les citer, en renvoyant le lecteur à l'ouvrage « Les Avortements mortels », en insistant cependant sur le danger embolique dans toutes ces formes, et sur l'importance des frissons prolongés, violents
bot -2
et répétés, pour bien poser l’indication opératoire. C’est devant ce tableau de pyohémie avec grands frissons, que l’on doit y penser : lorsqu'il y a pyohémie, il y a presque toujours thrombo-phlébite pelvienne suppurée. :
-2) Quoi qu’il en soit, ces lésions. entrainer une sanction thérapeutique bien spéciale, les ligatures veineuses :
| Ce n'est pas à l’utérus qu'est le mal et tout le mal. Dans les premiers stades de l’évolution des lésions, il existe souvent des foyers infectieux au niveau de l’utérus, sous forme d’endométrite suppurée ou fongueuse, de métrite parenchymateuse, ou même de petits abcès de la paroi utérine. Mais dans les stades ultérieurs, il est remarquable que l'utérus est souvent trouvé indemne de toute lésion infectieuse macroscopiquement perceptible. Le processus phlébitique peut donc se poursuivre avec une grande acuité, alors que le foyer initial utérin s’est éteint. » (Jeannin et Chômé : Académie de Médeëtine, 1928.) x se
L'histoire des ligatures veineuses date déjà de loin : préconisées par Sippel en 1894, et réalisées par Freund peu après, et surtout popularisées par Trendelenburg, les ligatures veineuses devinrent très en faveur. Depuis, elles tombèrent en discrédit, malgré les efforts de Bardélében (en Allemagne), de J.-L. Faure et Proust (en France) ; elles furent bien étudiées par Laffont, Hoüel et Ferrari, et surtout par Jeannin et Chômé, dont \ voici les conclusions thérapeutiques :
« Si nous opérons précocement, lorsque l’utérus est
encôre gros, nous enlevons l'utérus en même temps que les veines thrombosées. Après l’involution de l'utérus, on peut se contenter d'intervenir uniquement sur les veines
thrombosées. » (Mais il est bon de rappeler que sur les dix malades de Jeannin et Chômé opérées avec sept guérisons,. il s’agit dans sept cas de complications de l’accouchement, et c’est seulement dans trois cas que l’avortement est en cause, avec deux ligatures de la veine hypogastrique et une résection de la veine utéro-ovarienne suivie d'hystérectomie.)
Krotoski, qui a publié tous les cas de ligatures veineuses jusqu’ en 1937, trouve une mortalité de 50 Po...
Ta sur vingt-quatre opérées, en a sauvé les deux tiers.
A la clinique de Wurtsbourg, Seifert relate que l’intervention a été pratiquée neuf fois, avec six guérisons et trois morts.
On voit que, dans l’ensemble, ces statistiques sont assez favorables. Malheureusement, ce qui manque le plus souvent ce sont des statistiques séparées, scindant nettement les résultats des ligatures veineuses pratiquées isolément et celles associées à une hystérectomie, scindant clairement les résultats au cours du postpartum de ceux obtenus dans le post-abortum. .
Donc, au cours de ces thrombo-phlébites, l’hystérectomie sera un complément, dans la mesure où l’intervention exploratrice décèle des lésions macroscopiques de l’utérus et, pour quelques auteurs, systématiquement, puisque l’histologie peut montrer, au niveau de la pièce d'hystérectomie, des lésions qui auraient échappé à 1 intervention.
Mais D ou systématique risque d’ aggraver fortement et, souvent inutilement, le pronostic opératoire.
8) À quel stade intervenir ?
A un stade aussi précoce que possible, dès les premiers grands frissons, c’est-à-dire au stade où persistent encore des lésions locales utérines et, dans ce cas, l’hystérectomie accompagnera logiquement les ligatures veineuses (c’est l’opinion du docteur Patoir dans sa thèse).
Mais, pour Jeannin et Chômé, il ne faut opérer: « Ni trop tôt, la diffusion au péritoine étant alors plus à craindre; ni trop tard, les métastases risquant d’être multiples ; il faut opérer quand le diagnostic est certain et avant les complications.
» Nous estimons que le diagnostic est certain quand on voit les frissons se rapprocher de plus en plus, en même temps qu’ils deviennent plus prolongés et plus violents. »
Et l’on associera, selon les besoins, d'autant plus sou- ‘vent qu'on interviendra plus tôt, l’hystérectomie aux ligatures veineuses. C’est le principe adopté par Robin ‘ dans sa thèse (Paris 1926).
4) En résumé :
L’indication opératoire est admise par presque tous les chirurgiens ; La voie d’abord unanimement adoptée et seule logique est la coeliotomie.
Ce qu’on discute encore, c’est le moment opportun de
l'intervention, c’est la nature de l'intervention ellemême.
Nous signalerons enfin, à part, l’opinion, quelque peu paradoxale, du professeur Lenormant qui s'exprime ainsi, à propos de l’article de Seifert :
« C’est un plaidoyer en faveur de la ligature des veines du bassin (veines hypogastriques et iliaques primitives et, éventuellement, ovariennes) dans les infections post-partum ou post-abortum.
