CHAPITRE II
Gravité de l'opération.
Nous avons rassemblé 33 observations de splénectomie pour hypertrophie palustre, les suites opératoires se chiffrent par 21 guérisons, et un passif de 12 morts. Sur les 21 cas heureux, 9 se rapportent à des rates en ectopie ; dans les insuccès, on ne relève qu'une ectopie splénique, encore y avait-il coexistence de leucémie. Joignons à ces faits trois cas de Tricomi, sur lesquels nous n'avons qu'une note succincte de l'auteur, terminés par la guérison.
La thèse de Lieffring renferme de nombreuses observations de splénectomie pour ectopie de la rate.
L'origine malarienne de l'hypersplénie est nettement établie dans 11 cas : ce sont ceux de Albert, Mac Cann, Casini, Mac Graw, Spencer Wells, Lavvbrason, Turetta, Montenovesi, Gangitano, enfin la première observation de Hartmann. Toutes ces tentatives ont été couronnées de succès.
Au total, nous possédons 47 faits, dont 3,"> ont abouti à la guérison, 12 à la mort ; sur ces 3.'3 guérisons, dans 20 cas il y avait ectopie de la rate.
La proportion des succès est de 74,4 0/0. Mais, si Ton défalque les cas d'eclopie, elle s'abaisse a 59 0/0.
Le ceofficient de la mortalité dans la splénectomie pour hypertrophie palustre est donc fort élevé. Quelles sont les causes de la mort et les facteurs de gravité de cette opération ?
De Tétude des faits colligés à la tin de cette thèse résulte cette première conclusion : la cause la plus fréquent»1 de mort est l'hémorrhagie.
La rate hypertrophiée constitue un énorme réservoir de sang ; d'où la gravité des déchirures de son parenchyme.
Les vaisseaux qui l'alimentent, déjà volumineux à l'état normal, acquièrent un développement considérable.
La veine liénale, chez la malade de Nilsen, avait le calibre d'une anse d'intestin grêle. Plusieurs chirurgiens expriment l'émotion dont ils n'ont pu se défendre en attaquant une tumeur si abondamment pourvue de vaisseaux importants par leurs dimensions et leur nombre.
Les ligaments normaux sont sillonnés par des artères et par des veines d'un volume notable. Enfin les adhérences souvent très étendues, constituent un danger plus grave encore et sont la source d'hémorrhagies difficiles à maîtriser.
Deux fois (obs.de Kuchler et lre obs. de Putti) l'hémorrhagie fatale est imputable à une faute opératoire : le chirurgien avait oublié de lier, ou insutfisamment lié une branche artérielle. Il s'agit là uniquement de négligence dans la technique des ligatures, et de pareils échecs sont évitantes.
La rupture accidentelle des veines au cours de l'extirpation • le la rate peut créer un danger sérieux. Elle est fréquemment consignée dans nos observations.
Podrez signale une rupture de la veine splénique; même accident est arrivé à Meerovitsh.
Kammerer rapporte qu'une petite déchirure survenue dans l'une des veines de la tumeur a donné naissance à une hémorrhagiè sérieuse. La malade de Postempski court de
grands dangers, à la suite île la rupture d'une des grosses veines du pédicule. Harkoe note aussi la présence de veines très grossBS à parois minces. Le pédicule de la rate extirpée par M. Vignard contenait des veines de la grosseur du petit doigt: une héinorrhagie « due probablement à la déchirure de veines d'une friabilité excessive ». obligea l'opétfateutf à lier en masse le pédicule.
L'hémorrhagie veineuse ainsi produite n'est pas mortelle, mais elle a suffi dans certains cas, à compliquer sérieusement l'opération.
Une autre source d'hémorrhagie est la déchirure du parenchyme splénique. Nous en connaissons trois exemples frappants : dans l'obs. II de Putti, une déchirure de la capsule et de la pulpe laisse sourdre un Ilot de sang et nécessite le tamponnement. A la suite d'une héinorrhagie importante survenue au niveau d'une déchirure de la tumeur Griibe se voit forcé de terminer promptement l'intervention. L'accident s'était produit au cours des tractions exercées pour dégager la rate de la cavité abdominale.
Chez quelques autres malades l'hémorrhagie a été post-opératoire, et s'est déclarée au niveau des adhérences; Le chirurgien trop confiant, referme l'abdomen après avoir tamponné les régions qui saignaient ; une héinorrhagie sourde, par suintement se produit dans les heures qui suivent; le malade s'affaiblit, présente les symptômes de l'anémie aiguë et raeurl. Parmi les adhérences que la tumeur peut contracter, il en est qui sont, en raison de leur siège, particulièrement dangereuses : ce sont les adhérences au diaphragme, situées dans une région difficilement accessible, où le pincement des vaisseaux et leur tamponnement est malaisé malgré la largeur des incisions. Cette circonstance malheureuse se retrouve dans les cas de Czerny, de Hatch et de Kammerer.
Comme toute extirpation de tumeur abdominale, la splénec tomie expose davantage à l'hémorrhagie quand il existe des adhérences étendues. Reste à déterminer si le paludisme luimême prédispose aux hémorrhagies ou les aggrave.
Le paludisme chronique a été rangé au nombre des causes d'hémophilie. Il peut se traduire par des manifestations, telles que les épistaxis, les métrorrhagies, les pétéchies. Chez les paludéens cachectiques, le moindre trauma peut servir de prétexte à des écoulements sanguins abondants. Un fait nous paraît digne de remarque : pendant l'opération, chez les malades de Fuchs de Bihar, de Kœberlé, de Hatch, de Meerovitsh, les lèvres de l'incision abdominale deviennent le siège d'une hémorrhagie assez notable pour avoir été consignée preuve évidente de la tendance que présentaient ces opérés.
Connaissant ces particularités, on s'explique les hémorrhagies rebelles par suintement à la surface de sections des adhérences étendues, en chevelu qu'offrent certaines rates palustres. Mais sans oublier les enseignements de Verneuil sur le rôle des diathèses, il est permis de croire que l'hémophilie complique rarement le paludisme chronique ; de nombreux succès chirurgicaux le prouvent. Elle appartient sans doute aux périodes avancées de la maladie, où la déchéance prononcée du sujet doit exclure toute idée d'opération. Catrin rapporte qu'aux Indes, Mac Namarra, Duka, etc., n'ont jamais vu d'hémorrhagies, malgré de nombreuses opérations pratiquées sur des Bengalis.
Il est une autre circonstance qui place les paludéens dans des circonstances défavorables pour résister à la splénectomie : l'anémie. Les malades, en dehors de leur état de débilitation, sont foncièrement anémiques. L'action déglobulisants de la malaria est constante. Cette altération du sang est, avec la splénomégalie, le symptôme dominant du paludisme chronique :
- ih -
« L'anémie et l'hypersplénie sont les deux symptômes primordiaux de la malaria chronique » (Gatrin.)
Exposer de pareils malades à des chances d'hémorrhagies sérieuses est une grave résolution. II est certain qu'ils supportent mal les déperditions sanguines abondantes susceptibles de survenir au cours de l'opération, suivant les différents modes que nous avons étudiés.
La seconde cause importante de mort est le choc ; et quelquefois le choc et l'hémorrhagie coexistent.
On est loin de s'entendre sur la valeur de ce ternie. II esl probable que certaines issues fatales ressort issent plutôt à l'hémorrhagie qu'au choc opératoire.
L'opérée de Ghiarleoni meurt d'hémorrhagie et de choc : les adhérences étaient très nombreuses, il se produisit une hémorrhagie en nappe très abondante ; celle de Bergmann, « d'hémorrhagie et de prostration ». Le malade de Meerovitsh avait également subi une perte de snng notable pendant l'opération, en raison de l'étendue des adhérences; il en fut de même dans le cas malheureux de kammerer. Des remarques précédentes, il résulte que certains décès opératoires imputés au choc s'expliquent aussi bien par l'hémorrhagie.
Cette réserve faite, il n'en reste pas moins que la splénectomie doit exposer particulièrement au choc opératoire. La rate occupe une région particulièrement riche en plexus nerveux. « Pour ce qui est du choc, déclare Spanton (Brit. Med.y 2 novembre 1895), il est facile de comprendre combien il doit être redoutable en raison des connexions intimes de la rate avec le large plexus solaire, mais dans la plupart des cas cités, je trouve qu'il commença à se manifester, quand on essaya d'extraire la rate de l'abdomen. Dans mon dernier cas de splénectornie, je fus frappé de ce fait que le choc pouvait aussi bien être déterminé par le tiraillement sur le diaphragme que
par des manœuvres portant sur le pédicule gastro-splénique. Partant de ce point, je résolus de commencer par sectionner le ligament suspenseur. Il fut tranché, lié, et abandonné dans la cavité, et dès lors tout signe de collapsus ou de choc disparut. J'estime que c'est là un point important, car si nous pouvons ainsi surmonter la première tendance au choc, en même temps qu'on libère le pédicule propre, une des plus grosses difficultés est résolue. »
Les manœuvres que nécessite l'extraction de la rate hypertrophiée seront d'autant plus pénibles et plus longues que les adhérences seront plus étendues.
« L'action dépressive de toute laparotomie qui dure plus d'une heure est aggravée dans des proportions considérables. » (S. Pozzi). Or, certaines splénectomies ont duré trois heures.
La péritonite est enfin mentionnée deux fois comme cause de mort. Il s'agit évidemment là d'une complication évitable, désormais rare en chirurgie abdominale.
