CHAPITRE III
Les troubles fonctionnels, les dangers auxquels, expose la splénomégalie palustre sont-ils une raison suffisante pour justifier une grave intervention?
Le plus souvent, c'est la douleur qui rend difficile la vie des malades et les empêche de vaquer à leurs occupations. Ses degrés sont variables. Au début ce n'est qu'une splénalgie légère, sensation plutôt gênante que pénible, qui a permis quelquefois de dépister certaines formes latentes de paludisme chronique. Mais son acuité peut augmenter à un tel point que les rateleux réclament à tout prix l'opération. De l'hypochondre gauche, son siège d'élection, elle irradie aux lombes, à l'épaule gauche, dans le pelvis, l'abdomen. Parfois elle est subite, syncopale, réveillée brusquement par les efforts de toux; ordinairement les malades ressentent une pesanteur qui entrave les mouvements et la marche, s'exaspère smis l'influence des travaux musculaires, el condamne enfin les paludéens à l'inaction.
Le décubitus latéral gauche devient assez fréquemment impossible. La douleur peut augmenter dans le décubitus dorsal et devenir une cause d'insomnie.
Un cortège de symptômes divers raccompagnent, dyspnée par refoulement ou tiraillement du diaphragme, palpitations, vertiges.
Dans les cas extrêmes, la tumeur occupe tout le côté gauche de l'abdomen, atteint ou même dépasse l'ombilic et envahit le côté droit; elle cause alors des symptômes de voisinage importants : les compressions vasculaircs, viscérales, nerveuses provoquent divers troubles qu'il est facile de prévoir.
Elle joue vraisemblablement un rôle dans la genèse de l'œdème des membres inférieurs souvent noté chez les paludéens.
Les compressions viscérales priment les autres par leur importance ; la rate tiraille l'estomac, comprime l'intestin, La vessie. Elle peut devenir ainsi la cause de vomissements, d'anorexie, d'occlusion intestinale, de dysurie.
Nous ne revenons pas sur les compressions nerveuses. Il convient cependant de noter que les crises douloureuses aiguës peuvent traduire les poussées péritonitiques fréquentes ; la périsplénite est en effet la règle.
Les troubles sont portés au maximum dans le cas d'ectopie de la rate. Parfois se produisent des exacerbations accompagnées de nausées et de vomissements, des palpitations, des tremblements nerveux, des attaques épileptiformes. Les troubles digestifs, dyspepsie, flatulence, anorexie, l'atonie intestinale, la constipation sont plus marqués.
Mais ce qui constitue la gravité particulière de l'hypertrophie accompagnée d'ectopie, c'est la possibilité de complications graves que nous nous bornons à énumérer : la torsion du pédicule (cas de M. Hartmann, de Helm et de Klob) et l'étranglemeni interne, conduisant à la péritonite (cas de Coomans). (Th. de Lieffring).
Ceci nous amène à dire un mot d'autres complications de l'hypertrophie malarique de la raie que nous devons mentionner, malgré leur rareté.
La rupture de la raie peut être spontanée ou traumatique. « Les ultérations de l'infection paludique sont au premier rang' de celles qui prédisposent le plus à la rupture de la rate » (Quénu). « Le trauma est toujours nécessaire, mais un effort musculaire suffit, la toux, le vomissement ('gaiement ». Collin a recommandé, dans l'exploration de la rate, de s'abstenir de la « percussion orthodoxe » chez les paludéens. Il y a quelques mois, M. Gatrin conseillait de préférer le procédé de l'effleurement à la palpation ordinaire, trop brutale pour un viscère susceptible de se rompre.
On raconte l'histoire d'un malade qui, dans le cours d'une discussion, en proie à une vive colère, s'affaissa tout à coup et mourut rapidement.
L'autopsie permit de constater une rupture splénique.
Des ruptures spontanées peuvent survenir au cours d'un accès de fièvre. Il se produit alors un afflux de sang considérable du côté de la rate dont l'enveloppe présente des parties épaissies à côté d'autres normales ou même amincies; de plus l'extension est limitée par des adhérences. Ce sont toujours de vieux impaludés à la rate volumineuse qui sont victimes de cet accident généralement mortel par l'hémorrhagie interne qu'il détermine.
Signalons la possibilité d'abcès de la rate; leur pronostic est moins grave. Ils peuvent guérir après évacuation spontanée, mais aussi provoquer une péritonite mortelle.
Nous nous bornons à mentionner la gangrène de la rate et la dégénérescence amyloïde.
En résumé, les complications de l'hypertrophie malarique sont rares, mais d'une notable gravité. Leur possibilité esl une
menace d'accidents redoutables; toutefois leur fréquence n'est pas telle qu'elle suffise à constituer une indication de la splénectomie.
Sans sortir des limites de notre sujet, il nous paraît opportun de chercher à établir la valeur de la splénectomie dirigée contre les complications de l'hypersplénie.
Nous laissons à dessein de côté l'ectopie, nous réservant d'y revenir plus tard; elle n'est pas à vrai dire une complication, mais bien plutôt une circonstance heureuse.
Nous ne connaissons pas d'observation des plénectomie pour gangrène de la rate. Dans les deux cas rapportés par Gollin, la mort survint par péritonite aiguë à la suite d'une rupture de la capsule.
La dégénérescence amyloïde se montre dans des états le plus souvent très graves, excluant toute idée d'intervention.
Restent deux ordres d'accidents : la ruplura et les abcès de la rate; essayons de déterminer si dans l'une ou dans l'autre de ces complications le splénectomie peut trouver une indication.
Il ne nous appartient pas de reconnaître si les abcès de la rate sont dus à l'agent môme de la malaria, ou à une infection surajoutée. Zuber en rapportes observations suivies de mort, sur les 16 qui composent son travail paru dans la Revue de médecine de 1882 (p. 928). Ils sont souvent méconnus; leur symptoraatologie est « des plus obscures ». « Il faut rechercher celle complication chez les paludéens à rate grosse qui accusent à un moment donné des douleurs à l'hypochondre gauche en même temps qu'apparaissent des phénomènes fébriles à forme intermittente ou rémittente. On trouve alors sous le rebord costal une tuméfaction douloureuse, mate, mal limitée; parfois il s'y ajoute des phénomènes dépendant de la réaction du péritoine. Peu a peu la voussure de la région splénique augmente, la fluctuation peut être perçue. » (Quénu). Fassina (Th. de
Paris, 1888-1889), rapporte deux guérisons, l'une par ponction, l'autre par incision, lavage antiseptique ot drainage (Obs. IV et VIII, loc. cit.)
Le traitement de choix paraît être l'incision large; l'expérience a prouvé que cette méthode donnait de beaux résultais. Myers a pratiqué la splénectoinie dans un cas où la rate hypertrophiée par la malaria pesait sept livres. Il s'agissail d'une rate ectopiée. Son observation se trouve rapportée plus loin.
Quénu n'approuve cette conduite que si le kvste purulent se présente libre ou à peu près libre d'adhérences, ou encore lorsque l'abcès s'est développé dans une rate antérieurement malade ou hypertrophiée, ce qui est le cas dans l'hypersplénie paludéenne.
L'idée d'extirper la rate est aussi venue à l'esprit des chirurgiens qui ont eu l'occasion de soigner des cas de rupture. Vincent {Rev. rie dur. 1893) et Brandstetter (Thèse 1892-93) ont étudié cette question dans des travaux récents. On peut être appelé à intervenir dans la forme subaiguë, quand l'importance et la soudaineté de Thémorrhagie n'enlèvent pas le malade aussitôt après l'accident. Une conduite active parait d'autant plus légitime que la mort est la suite presque constante de la rupture de la rate. Gollin relate huit ruptures de ce genre chez les paludiques, et conclut qu'il n'y a guère de lésions qui doivent faire porter un pronostic plus sinistre. I.e plus souvent, les observations assez nombreuses de Collin et de Vincent en font foi, l'issue fatale est le fait de l'hémorrhagie, « l'hémostase naturelle n'ayant pas de tendance à se faire dans le tissu splénique en raison de la structure de la rate et des altérations pathologiques que cet organe a subies » ; si le malade ne succombe pas aussitôt, il peut être emporté plus tard par une péritonite.
A ce propos, nous croyons utile de résumer brièvement l'observation de Vincent : un malade de 37 ans fait une chute et le côté gauche porte sur une branche d'arbre. Il ressent bientôt une vive douleur. Le lendemain, 12 mars 1891, il entre à l'hôpital i Ventre tuméfié et douloureux. Pouls filiforme. Sachant que le malade est un paludéen, le docteur Trabut pense à une rupture do la rate accompagnée d'un début de péritonite.
Le 17 mars, t. 38°5, figure anxieuse, pouls petit, matité très étendue dans la partie gauche de l'abdomen, tympanisme dans le flanc et l'hypochondre droits; l'espace deïraubea disparu, le cœur et le poumon sont refoulés. Le malade vomit tout ce qu'il prend.
Le 21 mars, les symptômes s'amendent ; une énorme collection fluctuante est reconnue dans le flanc, l'hypochondre gauche et la région ombilicale. Dyspnée très accentuée. Laparotomie : on ouvre une vaste cavité renfermant 2 litres 1/2 de sang (liquide et caillots); il existe une solution de continuité recouverte d'exsudats à la face externe de la rate. Lavage à l'eau bouillie, drainage ; pansement antiseptique. Dès le lendemain, les troubles digestifs et les douleurs abdominales disparaissent. Depuis, l'aspect terreux des téguments s'est atténue, et de l'embonpoint est survenu, tout cela sans le moindre accès de fièvre. Au bout de trois mois, cicatrisation complète.
En thèse générale, le diagnostic de rupture de la rate ne peut qu'être soupçonné. Le cas suivant est vraiment exceptionnel. Il s'agit (obs. ÎX de Vincent) d'une énorme hypertrophie de la rate prise et opérée pour un kyste de l'ovaire. Au cours de la laparotomie, le chirurgien déchire par mégarde le tissu splénique: ses doigts pénètrent dans le parenchyme et déterminent une solution de continuité de 8 centimètres sur G millimètres. On essaye la suture, mais les tissus ne résistent pas. Ne voulant
pas faire courir à la malade les risques cle l'extirpation, on établit un drainage à la gaze iodoformée. Guéridon rapide, sauf la formation d'une fistulelte qui se referme huit mois après. A cette êpaque, Vincent constate la disparition totale de l'hypertrophie splénique. « C'est à se demander s'il reste encore à sa place normale une portion de rate, »
« C'est un spectacle singulier, ajoute l'auteur, que de voir, quelques mois après une laparotomie accompagnée d'une déchirure delà rate, sur une longueur de quelques centimètres, cette tumeur, évaluée à plusieurs kilogrammes, s'évanouir en quelque sorte alors que l'on sait le peu de résultat que donnent les traitements les plus variés et les plus suivis chez les paludiquespour diminuer le volume des hypertrophies spléniques.»
Nous nous bornons è rapprocher ce second fait du cas observé par Raymond, que nous citons plus loin. Il nous est moins facile encore de comprendre la guérison d'une hypersplénie malarique après une laparotomie que la cure de certaines formes de péritonites tuberculeuses par le même procédé devenu classique depuis la bienheureuse erreur de Spencer Wells.
Quénu estime que l'on doit ranger les ruptures de la rate au nombre des indications de la spléneetomie « sons s'illusionner sur la fréquence des cas où l'on pourra mettre à profit cette opération. »
Vincent préconise la laparotomie pour donner issue à l'épanchement sanguin dans les cas où le malade aura survécu quelque temps au traumatisme.
11 est difficile d'admettre que la rupture de la rate hypertrophiée par la malaria commande la spléneetomie. Entreprendre cette opération chez un impaludé qui vient de perdre une notable quantité de sang, c'est courir au devant d'un échec probable.
Ce que nous savons de la gravité de la spléneetomie nous
fait craindre que le malade ne pourrait supporter les frais de l'hémorrhagie opératoire à laquelle expose, en général, la splénectomie ; la dépression nerveuse se joindrait à l'anémie pour déterminer l'issue fatale. Mais les données cliniques nous font défaut pour juger cette question en connaissance de cause.
