HISTORIQUE

Jusqu’aux dernières années du XIX' siècle, la péritonite tuberculeuse était considérée comme n'étant susceptible que d’un traitement uniquement médical.

Et pourtant déjà, au XVITF siècle, en 1792, Peter Franck proposait la laparotomie pour évacuer « abcessus peritoneo ad abdominales musculos exorti ». Mais son avis ne fut pas entendu des chirurgiens qui reculèrent toujours devant une opération, aujourd’hui courante, mais redoutable alors, l’antisepsie étant ignorée.

Ce n’est qu’en 1880 environ, qu’on voit proclamer l’efficacité et même souvent l'obligation de l’intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse.

Schmidt, en 1882, assimile l’exsudat péritonéal à l’exsudat pleurétique. Taïit, autre auteur anglais, proclame qu’il faut évacuer le pus de la cavité abdominale, comme on évacue celui des autres cavités suppurées. Price, de Philadelphie, en 1890, prétend que, seule, la laparotomie précoce peut sauver un malade atteint de péritonite suppurée diffuse.

Spencer Wells, qui fit, en 1863, la première laparotomie connue sur un péritoine tuberculeux, l’avait faite par une erreur de diagnostic : nous ne rappellerons pas ici son observation, suffisamment connue comme cela. Toujours est-il qu’en 1889, son opérée vivait encore et en excellente santé.

Pendant une vingtaine d’années, la laparotomie fut toujours la suite d’une erreur de diagnostic. Aïnsi Schücking

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a obtenu chez une de ses malades, une survie de quinze ans et Stellwag une survie de treize ans.

Mais c’est Koenig qui, le premier, en 1884, fit une laparotomie raisonnée et à bon escient pour une péritonite tuberculeuse diagnostiquée, à la suite de quoi il publia son mémoire : « De la tuberculose péritonéale et des tumeurs apparentes qu’elle détermine dans l’abdomen, avec remarques sur le pronostic et le traitement de cette maladie. » Dans ce mémoire, le chirurgien allemand conseille l’intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse.

Ce n’est pourtant guère qu’à partir de 1887 qu'on commence à poser les indications et les contre-indications de l'intervention, en le basant sur les différentes formes de l’affection.

Pour réagir contre les idées de O’Callagham, qui voulait qu’on opérât systématiquement toutes les péritonites tuberculeuses, de nombreux auteurs s’élèvent contre cette opinion, et même en prennent le contre-pied absolu : Boulland, Le Gendre, du Cazal, Millard, Rendu, etc., essayent de prouver, en 1893, à la Société médicale des Hôpitaux, que la péritonite tuberculeuse peut être guérie par le seul traitement médical, et fournissent un contrôle bactériologique à l’appui de leurs dires. Yarochewski croit même pouvoir affirmer, en 1896, que la mortalité avec le traitement médical seul, s’élève seulement de 40 à 55 %.

Puis viennent les deux importants travaux de Maurange et de Pic. |

Maurange, dans sa thèse, à Paris (1888), « De l’intervention chirurgicale de la péritonite tuberculeuse. Etude critique et statistique », n’admet pas le traitement chirurgical dans les formes de cette affection autres que celles avec ascite. Toutefois il entrevoit la possibilité d’une intervention s’imposant au chirurgien, mais conclut que les cas susceptibles de bénéficier avantageusement d’une opération, sont à peu près impossibles à diagnostiquer: « Maïs on conçoit quelle difficulté il y a à reconnaître un foyer circonscrit,

AMP

alors que, quand tout le péritoine est envahi, les erreurs de diagnostic sont si fréquentes. » En effet, dans sa statistique, la péritonite tuberculeuse n'avait été diagnostiquée avant l'opération, que dans la proportion de 19,71 %.

Elmassian, en 1890, étend les indications de l’intervention chirurgicale à la forme « membraneuse ou sèche », mais se refuse à opérer les formes fibro-caséeuses, et donne à l’appui de ses dires 4 observations de Czerny, de formes caséeuses opérées et suivies de mort, soit par péritonite suraiguë, soit par tuberculose miliaire.

Pic, dans sa très importante thèse, fait remarquer que c’est pour n'avoir pas tenu compte des distinctions de la péritonite tuberculeuse en ses trois grandes classes (miliaire aiguë, ulcéreuse et fibreuse), ou pour l’avoir divisée seulement en forme ascitique et forme sèche, que la plupart des chirurgiens s’étant occupés jusque-là de la question, n’ont pas abouti à des conclusions bien nettes, et ont obtenu des résultats opératoires souvent désastreux, Sa conclusion est : « Nous ne connaissons pas d’intervention dans la péritonite tuberculeuse miliaire aiguë. Dans la forme ulcéreuse suppurée, la guérison a été obtenue dans 42,85 % des cas. Dans la forme ulcéreuse sèche, la proportion des guérisons est nulle (deux interventions, deux morts). Dans la forme fibreuse sèche : 71,42 %. Dans la forme ascitique généralisée : 73,33 %, et enfin dans la forme ascitique enkystée, dans 95,12 % des cas. »

Winckel, dans son rapport présenté au XII Congrès de chirurgie de Moscou (août 1897), conclut, après avoir exposé de nombreuses statistiques, que l’intervention ne donne pas de bons résultats que parce qu’on ne retire que peu ou pas de liquide exsudé. Pour lui, lés meilleurs résultats correspondent aux exsudats séro-purulents récents, les plus mauvais aux formes suppurées diffuses.

Par contre, Brachet, en 1898, dit que l’intervention chirurgicale a une influence toute puissante sur les péritonites franchement tuberculeuses, et que, quelle que soit la forme,

Salland 2.

. .. r + , r . k miliaire, aiguë, adhésive, tuberculeuse, l’opération est tou

jours efficace.

Aldibert donne la statistique suivante de puérisons opé-

ratoires :

a) Forme ascitique : 69,2 %.Dans 40,7 70 guérisons maintenues après 1, 2, 11, 12 et 25 ans.

b) Forme ulcéreuse sèche : 25 %. Une seule persistait après un an.

c) Forme fibreuse sèche : 68,4 %, dont 37 % de guérisons probablement définitives.

Leguen, lui, donne les résultats suivants : |

a) Forme ascitique : 76 % de guérisons opératoires : sur ce chiffre on note 56,5 % persistant après 1 an et 25 % après 2 ans.

b) Forme ulcéreuse : 59 %. Mais sur ce chiffre, l’auteur cite plusieurs cas de fistules stercorales. (Jalaguier a eu le même accident 4 fois sur 5 cas opérés par lui.)

c) Forme fibreuse : 33 %.

En résumé, si nous faisons la moyenne des guérisons opératoires obtenues par Pic, Aldibert et Legueu, nous obtiendrons la statistique suivante :

Forme ascitique : 76,05 %.

Forme ulcéreuse : 42,28 %.

Forme fibreuse : 57,61 %.

Ce qui fait une moyenne globale de 58,65 % de guérisons opératoires. Nous voilà donc bien loin déjà des moyennes données par les premiers auteurs : 83 % (Maurange), 81,5 % (Kôünig), 87,4 % (Rontier).

Si maintenant nous examinons les guérisons maintenues plus d’une année, nous trouvons :

Forme ascitique : 40 %.:

Forme fibreuse : 30,7 %.

Forme ulcéreuse : à peine 2 % !

Notons cependant que ces statistiques ne peuvent nous donner une idée de la valeur de l'opération qu’approximative. En effet, elles sont faussées de ce fait que les opéra-

SUCTO LE

tions sont pratiquées sur des malades d'hôpital, c’est-à-dire des gens souvent misérables, ayant travaillé jusqu’à la limite de leurs forces avant d'entrer à l'hôpital. Sitôt à peu près guéris, ils reprennent leur misérable existence et n’ont pas les moyens de suivre un traitement post-opératoire, médical et hygiénique, traitement de la tuberculose (cure d’air, suralimentation, etc.), qui, s’il était fait, améliorerait de beaucoup le pourcentage de guérisons opératoires définitives.

Bonet, dans sa thèse (1903), considère l’intervention chi-

rurgicale comme le meilleur traitement. Mais il dit que c’est dans la forme ascitique que l’on obtient les meilleurs résultats; puis vient la forme fibreuse, qui est, comme nous le savons, un processus de guérison spontanée de l'affection. Enfin la forme caséeuse, qui est la moins favorable, à cause sans doute de la caséification et de la transformation purulente des produits tuberculeux. De plus, il conseille l’abstention absolue dans la forme aiguë.

Il est remarquable que dans les dernières années du XIX'° siècle et les premières du XX° siècle, les publications sur l'intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse se ralentissent énormément. Celà est dû à ce que l’on revient nettement, à cette époque, à l’idée du traitement purement médical.

Berger, dans la Revue générale de clinique et de thérapeutique, pose nettement les indications du traitement chirurgical, comme il entend, dans la tuberculose péritonéale. Il faut distinguer, dit-il, cette affection en ses trois formes. Dans la forme ascitique, l’intervention chirurgicale est le traitement de choix, et le seul qu’il admette. Dans la forme fibro-adhésive, il déclare que la chirurgie agit peu favorablement, bien que des poches liquides restent parfois interposées entre les néo-membranes de formation. Quant aux formes caséeuses : « La chirurgie est en général impuissante en raison de la généralisation des foyers, Aussi n’opèrera-t-

on pas ces malades. »