CHAPITRE III

Pelvi-Viciations Fonctionnelles

SH est vrai quen moyenne le fœtus à terme pèse 3.200 à 3.500 gr., cependant, dans des cas particuliers, son poids peut s'élever dans des proportions considérables. Il est facile de comprendre que, les diamètres augmentant avec le poids, un tel fœtus, ayant à traverser un bassin, même bien conformé, sera pour lui-même une cause de dystocie. Il n'est d’ailleurs pas indispensable que le volume total du fœtus soit exagéré ; que seuls le bi-pariétal ou le bis-acromial augmentent de longueur; qu'une lésion pathologique ait provoqué chez lui de l’hydrocéphalie cu de la rétention d'urine, et son expulsion sera devenue, sinon impossible, du moins très difficile : il y aura dystocie fœtale. |

Ces cas forment le 1* groupe des pelvi-vicia-

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tions fonctionnelles. Il faudra donc les diviser en 2 classes :

1° Pelvi-viciations à fœtus d'apparence nor-

male ;

2° Pelvi-viciations à fœtus anormal.

1° Le fœtus est d'apparence normale.

a) L’excés de volume est total. Le poids et le volume du foetus dépassent notablement les moyennes, et s'accompagnent d’exces de longueur de tous les diamètres, en particulier des diamètres céphaliques et bis-acromial.

Normalement le fœtus à terme mesure 9 em. 5 de bi-pariétal et 12 cm. de bis-acromial, ce dernier réductible à 9 em. 5. Ces dimensions sont souvent dépassées; le professeur Rouvier, dans son mémoire sur le crochet axillaire, a cité de nombreux cas où le bis-acromial atteignait ou dépassait 16 cm.

Tel était le cas d’un foetus, né le 26 mai 1912, a la Maternité d'Alger, dont nous citons plus loin l'observation (N° XX).

b) L'excès de volume est partiel. Certains diamètres, en particulier le bi-pariétal et le bis-acromial, emportent seuls par leurs dimensions sur les moyennes habituelles.

ote.

L’excès de longueur du bi-pariétal est particulièrement fréquent chez les brachycéphales, et est une cause d'arrêt de la tête au détroit inférieur.

Si nous remarquons que les facteurs de viabilité chez un fœtus sont, non pas l’âge, mais le poids et le volume qui traduisent un développement plus parfait, nous pouvons en tirer une conclusion immédiate : provoquer l’accouchement dès que les dimensions du fœtus deviendront égales à celles du bassin maternel. (Nous avons supposé un bassin normal). L'enfant ainsi obtenu, quoique né avant terme, sera un enfant normal, aussi viable que s’il n'était pas prématuré.

Les pelvi-viciations fonctionnelles de cause fœtale nous intérèssent donc au même titre que les pelvi-viciations anatomiques légères, car elles soulèvent, le plus souvent, les mêmes indications thérapeutiques. On les rencontre surtout chez les multipares; en effet, leurs enfants sont généralement plus gros que ceux des primipares. Ce sont elles qui donnent les meilleurs résultats. L’inconvénient est que souvent les mères s'adressent trop tard à l’accoucheur, alors qu’il est devenu impossible de provoquer l’accouchement prématuré; le forceps, la version, ou même la basiotripsie sont

quelquefois indispensables pour délivrer la mère. 2° Le fœtus est anormal.— Les indications opératoires sont bien différentes. Nous sommes ici en présence, soit de cas thérapeutiques, soit de cas pathologiques chez des foetus a vitalité nulle ou plus ou moins amoindrie, et le sort de la mère acquiert une importance prépondérante.

Ce sont presque toujours des exces de volume partiel qui causent la dystocie : en première ligne il faut citer les hydrocéphales (certains cranes atteignent ainsi 50 centimètres et plus de circonférence) ; puis viennent les malformations et les maladies de lovoide cormique : rétentions d’urine volumineuse, ascite, rein polykystique, spina bifida. Les divers cas de monstruosités, monstres doubles principalement, occasionnent fréquemment une gêne sérieuse pour l'accouchement.

Conseillera-t-on ici l'accouchement artificiel ?

Il faut d’abord remarquer que la plupart du temps ces vices de conformation restent latents, et que l’on ne les soupçonne ou les reconnaît qu’au moment de la naissance. Mais les eût-on diagnostiqués à l'avance que la conduite à tenir n’en serait pas modifiée. Obtenir un enfant vivant se-

rait chose bien improbable; et même si cet espoir

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chimérique se réalisait, le nourrisson serait fatalement condamné, soit à une mort précoce, soit aux graves conséquences de la débilité congénitale, au double point de vue physique et mental.

L’embryotomie sera donc ici l'intervention de choix, puisque le fœtus succombe généralement avant de naître, et c’est en pratique, sinon la seule, du moins la plus employée.

Aux pelvi-viciations fonctionnelles qui précèdent, il faut ajouter celles qui sont dues à une tumeur intra-pelvienne (placenta previa, fibrome, cancer de l'utérus,- kyste de l'ovaire, kyste hydatique, cancer du rectum, ectopie rénale).

Ces dernières relèvent plutôt, au point de vue thérapeutique, d’une intervention opératoire directe que de expulsion provoquée dw fœtus.

La conduite à tenir est variable suivant les cas. Suivant son volume et sa situation anatomo-pathologique, un fibrôme pourra permettre laccouchement spontané à terme, ou relever de la myomectomie (fibrômes pédiculés) ou exiger une hystérectomie (opération de Porro). Le cancer de l'utérus sera opérable ou ne le sera pas ; dans le dernier cas, il faudra le plus souvent avoir re-

cours à l'opération de Porro.

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On pourra essayer de refouler un kyste de l'ovaire et de terminer l’accouchement au forceps; si impossible, il faudra pratiquer, la césarienne. Les kystes hydatiques peuvent se traiter par la simple ponction.

Beaucoup de tumeurs intra-pelviennes ont une influence néfaste sur la grossesse, et sont aggravées par elle; aussi l'avortement, spontané ou thérapeutique, est-il fréquent en pareil cas. Rarement elles constituent une indication d’accouchement provoqué.

Une mention spéciale doit cependant étre faite pour le placenta prævia. Les hémorragies, se produisant dans les trois derniers mois, ne nécessitent une intervention que lorsque le fœtus est déja viable. On se préoccupe alors exclusivement des altérations qu’elles provoquent dans l’état général; et non de l’entrave provoquée par linsertion anormale du placenta pendant le travail.

Le professeur Rouvier a publié (Bull. méd. de l'Algérie, 25 juillet 1909), une observation d’accouchement provoqué en pareil cas (Observation XXI). Il concluait que c’est lintervention de choix dans les cas de placenta prævia avec hémorragies graves au terme de la grossesse. Les

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bruits du cœur foetal ct l’état général de la mère doivent être surveillés de très près; l'intervention ne devra pas être trop tardive car elle exposerait la mère à la syncope hémorragique et l'enfant à lasphyxie blanche. ;