CHAPITRE IV

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Conduite à tenir en présence d’une Pelvi-viciation légère Valeur comparée de l’accouchement provoqué, de la césarienne et de la Pelvitomie

Nous avons vu dans les chapitres précédents que les pelvi-viciations légères constituaient des indications pour l'accouchement provoqué.

Mais tous les accoucheurs ne sont pas d'accord sur ce point; si les uns recourent à l'accouchement artificiel, les autres préfèrent attendre le terme de la grossesse, quittes à user de toute autre intervention, sanglante ou non, en cas de dystocie.

Quels sont les avantages de chacune de ces manières de procéder ?

Quant une femme, atteinte d’une pelvi-viciation légère, soit anatomique, soit fonctionnelle, se présente à l’accoucheur, deux cas sont possibles :

a) la grossesse est à terme ; b) la grossesse est en cours.

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1° La grossesse est à terme. — Il n’est pas absolument interdit de compter sur un accouchement spontané. Cette éventualité se réalise dans bien des cas. Est-il-sage d'espérer une issue favorable, ou est-il préférable d'intervenir d'emblée ?

Les avis sont partagés, et l’on peut constater ici que la médecine n’est pas une science, mais un art. Il appartient à l’accoucheur de prévoir, en chaque cas particulier, la terminaison probable, et d'agir en conséquence. 3

Nous devons cependant faire remarquer que Vexpectation absolue et de parti pris pourrait exposer à de gros risques et la mère et le fœtus.

Pour la mère, ce seront la lenteur et la difficulté du travail, avec le surmenage et l’état de moindre résistance qu’elles entraînent, l’exposant à des accidents graves en cas d'intervention sanglante; la tétanisation ou au contraire l’inertie des parois utérines, les déchirures du périnée. Ce seront enfin les interventions trop tardives : application de forceps, ou versions, qui, si bien faites soient-elles, blessant plus ou moins les parties molles, favoriseront alors l'infection.

Pour l'enfant, la longueur de l’accouchement

causera les vastes bosses séro-sanguines, les cé-

phalhématomes, la souffrance du fœtus enfin, avec les indications qu’elle comporte : terminaison rapide de l’acouchement, forceps, version. Aussi est-il prudent d'intervenir sans tarder, tempestivement, dés que la mére se fatigue ou que le foetus commence a souffrir.

Il est d'autres cas ou l’accouchement spontané nest pas possible. Nous nous trouvons alors généralement en présence de multipares, dont lenfant, plus volumineux que dans les grossesses précédentes, empéche un accouchement qui malgré le bassin légèrement vicié avait été jusque-là possible.

Tel est le cas rapporté dans l'observation n° XX. Une femme avait déjà eu 5 grossesses eutociques; le dernier accouchement cependant avait exigé une application de forceps: dans la grossesse actuelle, la mère eut un gros garçon, pesant plus de 5 kilos; l'expulsion spontané ne put avoir lieu; le fœtus était mort quand la mère arriva à l'hôpital. Le professeur Rouvier dut pratiquer la basiotripsie.

Si l'accouchement est impossible, accoucheur a le choix entre trois interventions :

1° Basiotripsie ;

2° Pelłvitomie ; 3° Opération césarienne:

1° Basiotripsie. — Les accoucheurs sont unanimes, actuellement, à condamner les manœuvres foeticides. Ils réservent l’embryotomie aux cas où le fœtus est déjà mort, ou bien où la mère refuse toute autre intervention. Mais doit-elle être, méme exceptionnellement, pratiquée sur le foetus vivant ? Tout le monde ne croit pas, avec le professeur Pinard, que l'accoucheur a le droit de pratiquer l'opération césarienne sans l’autorisation de la mère; cette opération présente de sérieux risques de mort, et la mère a le droit de préférer ses jours à ceux de l'enfant. Aussi quelquesuns conseillent-ils de pratiquer l’embryotomie comme suprême ressource, chez une femme malade, déjà fatiguée par le travail, et qui n’accepterait pas une autre intervention.

Mais, nous le répétons, cette opération est toujours discutable, hors le cas de fœtus mort. Il ne faudrait pas croire, d’ailleurs, qu'elle soit toujours inoffensive pour la mère; les parties génitales de cette dernière peuvent être lésées par le -contact des instrument; le choc opératoire a été

signalé, mais il nous paraît plutôt imputable au

surmenage, de même que les hémorragies de la délivrance et les chances d'infection puerpérale.

2° Pelvitomie. — A la symphyséotomie, tour à tour en honneur et abandonnée, depuis que, Sigault, de Dijon, la préconisa en 1768, on préfère actuellement la pubiotomie, ou opération de Gigli, qui expose à moins de dangers et donne de | meilleurs résultats.

Quels sont ces résultats ?

A quels dangers cette opération expose-t-elle ?

Quelle mortalité entraîne-t-elle ? |

La pelvitomie a pour avantages d'agrandir les diamètres du bassin, et cela, proportionnellement, d'autant plus que le bassin est plus vicié. L’agrandissement peut aller jusqu'à 21 millimètres dans les bassins dont le P. P. M. mesure 9 cm., et jusqu'à 30 millimètres dans ceux où il est inférieur à 6 cm. Ces avantages sont notables, aussi la pubiotomie n'est-elle pas une opération à rejeter dans tous les cas; mais elle a de graves inconvénients, tant immédiats qu'à distance.

Immédiats ? Ils paraissent nombreux : Elle ne peut être pratiquée que si la dilatation est complete; diastasis des articulations sacro-iliaques ; déchirures de l'urètre, de la vessie, du vagin ;

blessures du plexus veineux rétro-pubien, d’où hémorragies graves; accidents infectieux, thrombus, embolies. Mais il faut reconnaître que la plupart de ces accidents sont exceptionnels, sauf chez les primipares.

A distance ? Ce seront : incontinence d'urine, la fistule vésico-vaginale, le prolapsus utérin, la difficulté de la marche.

Ces séquelles, fréquentes, ne suffiraient pas à elles seules, à déconseiller la pelvitomie dans les P. V. légères ;mais il y a un autre élément de pronostic à considérer : la mortalité. Pour en bien saisir la gravité, il est bon d'employer la méthode de Charles (de Liège) qui pour chaque accouchement additionne le nombre d’existences mises en - Jeu.

D’après la statistique de M. Bué, une des meilleures, il y a une mortalité maternelle de 5. 8 %, et infantile de 10.3 %. Soit au total 16,1 morts pour 100 accouchements. On conviendra que ces chiffres donnent à réfléchir, et que si l’on comprend l’emploi de cette opération dans les P. V. moyennes, où le choix des interventions est limité, on soit porté à le rejeter pour les viciations lége-

res.

Cette opinion se confirme, si l’on considère les statistiques d’autres auteurs. Voici celles de MM. Pinard, Morisani, Rubinrot.

E MORTALITÉ | MORTALITÉ MORTALITÉ AVFEBFS MATERNELLE! FŒTALE TOTALE Pipards ss ARE, LS 25 0/0 accouchts Moritant.c.= Atos mes O55 Dee Rubinrot....| 41,03 ob | 13,97 0/0 | 95 o/, —

Quant à la morbidité maternelle, elle est considérable.

La pelvitomie peut-elle être répétée ? On à pu la pratiquer 2 à 3 fois sur la même malade, en- . Core les résultats sont-ils peu encourageants.

Il faut reconnaître cependant que l'opération de Gigli na pas que des désavantages. Le professeur Rouvier a prouvé que, sauf les cas exceptionnels, la pubiotomie n’a pas besoin d’être répé- tée, car l’agrandissement une fois obtenu est définitif (Voir plus loin Obs. n° XXII).

3° Opération césarienne. — Elle consiste dans la création artificielle, par hystérotomie, d’une voie d'extraction au fœtus, quand l'expulsion ou l'extraction fœtale sont impossibles par les voies naturelles.

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On distingue 4 grandes variétés de césariennes :

1° Opération césarienne classique ;

-2° Opération césarienne supra-symphysaire transpéritonéale ; : |

3° Opération césarienne supra-symphysaire

extrapéritonéale ;

4° Opération césarienne vaginale, de Dührssen.

Dans la césarienne classique, on pratique la section du corps de l'utérus, médiane ou transversale (méthode de Fritsch). Dans les césariennes supra-symphysaires, on sectionne le segment inférieur, verticalement et en refoulant le péritoine en haut (variété extrapéritonéale), ou bien obliquement, et en traversant le péritoine (var. transpéritonéale). L'opération de Diihrssen, employée surtout en Allemagne, consiste à fendre transversalement le col et le segment inférieur, jusqu'aux parois pelviennes, pour extraire ensulte l'enfant par version.

Avant l’asepsie, la mortalité maternelle était de 100 ° ; elle a considérablement diminué, depuis 1870, et actuellement certains accoucheurs, tels que le professeur Pinard, sen font les ar-

dents défenseurs, et la pratiquent couramment M. 3

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dans les pelvi-viciations légères, de préférence à l'accouchement provoqué: Quels sont done les avantages de cette intervention ? Elle permet d'attendre la fin de la grossesse, et d'obtenir ainsi des enfants à terme; elle peut être répétée, elle est peu dangereuse : mortalité maternelle : 7,85 % Mortalité infantile : 5,87 %. Nous allons voir ce qu’il faut en penser. Disons tout de suite, que même dans le cas qui nous occupe, c’est-à-dire dans les pelvi-viciations légères, ce sera l'opération de choix si la mère est morte ou agonisante. Mais, ce cas mis à part, l'opération césarienne a de gros inconvénients, et les avantages précités sont discutables. Elle entraîne des accidents immédiats : choc opératoire considérable, hémorragies, chute du sang dans le péritoine, issue des anses intestinales, et infection possible ; et des accidents à distance, lors des grossesses ultérieures : adhérences utéro-pariétales, gênant l’ampliation de la matrice, rupture possible de cet organe au niveau de la suture. Aussi disions-nous bien que les avantages de la césarienne étaient discutables. Cette ~ possibilité de la répéter est bien limitée, car à la 3° fois les risques à courir sont considérables, et la rupture utérine est à redouter.

Nous verrons plus loin que le fait d'obtenir un

enfant à terme n'est pas un avantage si considérable que l’on doive tout lui sacrifier : le prématuré au 9° mois que nous aurions pu avoir si nous n'avions pas résolu de faire la césarienne à terme se serait probablement très bien élevé, aussi bien au moins que dans l’autre hypothèse. Nous savons, en effet, que la césarienne donne 32 % de léthalité fœtale éloignée. Reste la question de la mortalité, et c'est le grand argument des hystérotomistes.

Pourtant, en regardant bien, les chiffres que nous avons cités plus haut donnent, par la méthode de Charles (de Liège) 7,85 + 5,70 = 13,55 de mortalité pour 100 accouchements, alors que certaines statistiques d'accouchement provoqué, que nous citons plus loin, ne donnent que 12,82 ou même 10 % de mortalité totale.

Enfin, la césarienne a un gros inconvénient pratique. Elle ne peut être facilement faite que dans les établissements hospitaliers, ou dans les cliniques particulières bien agencées, pourvues d'un personnel d’aides instruits et entraînés. Combien de médecins peuvent s’y risquer dans leur clientèle, sils habitent les peti ts centres, ou la campa-

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gne ? S'il est vrai qu'on cite des cas de césarienne pratiquée d'urgence, dans une chaumière, avec succes, ces cas sont bien rares !

Le moment de choix pour intervenir par la césarienne est très discuté.

Le professeur Bar opère avant tout début de travail. La césarienne devient ainsi une opération que l’on pratique à son heure, sans précipitation, dans les meilleures conditions de calme et d’asepsie.

Le professeur Pinard préfère n’opérer que lorsque le travail est déjà commencé, la dilatation étant de 2 à 3 centimetres. Il n’y a pas à craindre ~ ainsi l’inertie utérine; le drainage de l'utérus est plus facile, et on est sûr de ne pas opérer avant terme. |

De plus, en attendant le terme de la grossesse, on pourra quelquefois obtenir un accouchement spontané, alors que de prime abord le fait paraissait impossible.

Nous avons pu observer récemment dans le service du professeur Rouvier, une primipare qui accoucha spontanément d’un gros fœtus alors que la césarienne aurait paru inévitable (V. obs. n°

XXIII) à d'autres praticiens. Aussi parait-il

préférable de se rallier à la doctrine du professeur Pinard.

2° La grossesse est en cours. — Après examen, laccoucheur devra trancher les points suivants :

A) Faut-il attendre le terme de la grossesse, èt courir les risques d'intervention possible ?

Si l’expectante est multipare, les renseignements les plus précieux seront fournis par lévolution des précédentes grossesses. L’accoucheur se rappellera cependant que ces femmes ont souvent des enfants plus gros que lors de leurs précédentes gestations, et il devra en tenir compte.

En présence d’une primipare, le problème est plus difficile. Certains auteurs (Pinard) rejettent complètement l'accouchement provoqué.

D’autres (Bar, J. Rouvier) sont éclectiques, et le pratiquent dans certains cas de bassins à diamètre utile égal ou supérieur à 8,5.

Une mention spéciale doit cependant être faite au bassin cyphotique. De nombreuses observations de la Maternité d'Alger montrent que l’accouchement spontané est fréquent chez les cyphotiques; s'il n'est pas possible, le professeur Rouvier préfère pratiquer l'opération de Gigli, qui trouve ici ses meilleures indications. En effet, à un écarte-

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ment donné des surfaces sectionnées correspond un agrandissement égal du bis-ischiatique. D’autre part, engagement se fait bien au détroit supérieur, et la pubiotomie faite, la tête foctale.peut facilement être saisie avec le forceps.

Quant à la césarienne, le professeur Rouvier déclare n’avoir jamais eu occasion de la faire en pareil cas.

B) L'accouchement prématuré est décidé. — Quand le provoquera-t-on ?

' Quelle en sera la technique ?

C’est la discussion de ces questions qui fera

Vobjet des chapitres suivants.