CHAPITRE V

Quand faut-il provoquer l’accouchement ?

En matière d'accouchement provoqué, la plus grande difficulté consiste certainement à en fixer la date. Une première méthode, la plus simple en apparence, celle qui vient tout d’abord à l'esprit, consisterait à se baser tout simplement sur l’âge du fœtus. Celui-ci est viable à partir du 6° mois. Nous aurions donc le droit de provoquer son expulsion dans tout le cours du dernier trimestre ; l'accouchement serait d'autant plus facile qu'il serait provoqué plus tôt. Cette méthode se heurte à deux difficultés capitales :

1° L'ignorance où nous sommes de l’époque de la fécondation, donc, de l’âge de la grossesse ;

2° La mortalité infantile.

Nous n’insisterons pas sur le premier point.

Quiconque a fréquenté les cliniques d'accouche-

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ment sait combien il est difficile de déterminer exactement l’âge d’une grossesse. On ne peut attribuer une valeur trop absolue à l'apparition de laménorrhée; les règles peuvent manquer sans qu'il y ait gestation, et la réciproque est vraie. De plus, les femmes ont souvent oublié la date de leurs dernières règles. Si même elles s’en souviennent, cette date n’a de valeur que chez les femmes bien réglées, les autres pouvant avoir méconnu ou exagéré la valeur d’un léger écoulement sanguin; enfin, même dans les meilleurs cas Terreur peut atteindre plusieurs semaines. Le volume du ventre ou celui du fœtus n’ont qu'une valeur bien minime.

Combien importante est cependant la question de la mortalité infantile dans ses rapports avec lage du fœtus au moment de la naissance ! Les chances de survie du prématuré sont d'autant plus faibles qu'il est moins âgé. Sans vouloir anticiper ici sur la question de l’avenir des prématurés, nous citerons la statistique de Potel :

à 6 mois 1/2 succombent 80,4 °/o des prématurés. à 7 — — 58,1 » — à 7 — 4/2 — SN 25 = à 8 — — Dra —

Ces chiffres nous montrent clairement la nécessité de provoquer l’accouchement le plus tard possible pour accroitre les chances de survie des

enfants.

Mais quand ? On pourrait peut-être déduire les diamètres du fœtus de son âge présumé, et agir quand ses diamètres seraient égaux à ceux du bassin ? Pareils calculs sont impossibles à établir, quand on ignore l'âge de la grossesse ! De plus, nous savons qu’il y a de gros et de petits fœtus, cette méthode donnerait des diamètres variables pour des enfants d’un même âge. Les chiffres que l'on a pu donner à ce sujet n’expriment que des moyennes, et ne peuvent pas nous servir. Force nous sera donc de recourir à un autre procédé. Nous devrons déterminer directement les dimensions :

1° Du fœtus, et plus spécialement de son ovoïde

céphalique ;

2° Du bassin maternel.

Nous serons ainsi d'accord avec la raison clinique : peut nous importe l’âge du fœtus : à poids et à dimensions égaux, deux enfants sont égale-

ment viables, quel que soit leur âge.

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1° Détermination des diamètres fœtaux. — Nous avons vu que nous devions nous efforcer de les déterminer directement. Les plus intéressants sont ceux de l’ovoide céphalique, et parmi eux le plus important de beaucoup est le bi-pariétal. C’est, en effet, sa longueur exagérée (ou, ce qui revient au même la longueur trop faible du P. P. M) qui est la cause la plus fréquente de dystocie au détroit inférieur. Mais ce diamètre est rarement accessible au palper, et M. Perret, qui s’est occupé tout particulièrement de sa mensuration, a dû recourir à une méthode indirecte pour le déterminer. Avant mesuré 228 cranes de fœtus, il a trouvé qu'il existait entre les diamètres occipito-frontal et bi-pariétal, une différence presque fixe de 25 millimètres (25,7 et 23,2 ; cas extrêmes).

NOMBRE DE CAS Dral Ors DIFFERENCE AVEC KO; F. 120 85,3 24.9 97 80,4 95,3 64 76 25,7 47 68,71 23,2

L'erreur maxima commise par M. Perret au-

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rait été de 1°"92. D'où la possibilité de déduire le bi-pariétal de l'occipito-frontal, qui, lui, est accessible. — M. Perret a fait construire à cet effet un céphalomètre, qui habilement manié donne d'excellents résultats. — L'opérateur appuie les 2 boutons du céphalomètre sur les pôles de TO. F., et lit les résultats sur une glissière. Il suffit de tenir compte de l’épaisseur de la paroi abdominale. On obtient assez facilement cette épaisseur en pinçant la paroi entre deux doigts, et en mesurant. L’erreur cependant peut atteindre plusieurs millimétres.

Avec cette méthode, approximation est en général très suffisante, l'erreur n’est que de quelques millimètres. Exceptionnellement cependant elle à pu atteindre un centimètre et plus.

On a reproché à la méthode de Perret la complication et les approximations successives à employer pour obtenir le résultat. Aussi certains accoucheurs préfèrent-ils user d’un procédé beau- coup plus simple, et qui, entre des mains exercées, peut donner d'aussi bons résultats. Saisissant la tête fœtale entre les doigts, il tentent de l’engager. Les sensations de résistance plus ou moins grande obtenue renseignent suffisamment l'observateur,

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qui provoquera l’accouchement quand il aura peine à obtenir engagement.

2° Détermination des diamètres maternels. — D’après la définition générale que nous avons don née des pelvi-viciations, nous voyons qu’il ne nous suffit pas de connaître le fœtus; il nous faut aussi connaître la filière qu’il aura à traverser. Pour celà, nous avons deux moyens à notre disposition pelvimétrie externe; pelvimétrie interne.

La pelvimétrie externe ne nous donnera ici que peu de renseignements. L’examen des diamètres bi-crétal,bis-épineux, bis-ischiatique,de Baudelocque, celui du quadrilatere obstétrical, nous indiqueront bien si nous avons affaire a un bassin vicié, mais ils ne nous donneront pas avec assez d’exactitude, le degré du rétrécissement.

Plus précieuse sera la pelvimétrie interne, qui par le toucher nous indiquera si le promontoire est accessible, ct dans l’affirmative nous permettra de mesurer le diamétre P. P. M. a quelques millimètres près.

Le professeur Rouvier en a fixé minutieusement la technique.

On devra commencer l'examen par le toucher uni-digital pratiqué avec l'index. Si l’on atteint

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le promontoire, on pourra apprécier immédiatement le P. P. M.

Sinon, on aura recours au toucher bi-digital (index et médius) qui donne 15 mm. de plus en général. En cas de besoin, enfin, on pourra user du toucher manuel, pratiqué sous anesthésie.

Il sera possible alors d’explorer toute la cavité pelvienne. Le professeur Rouvier recommande de toucher successivement avec les deux mains; chaque main nexplorant bien que la moitié homonyme de Vexcavation. Il est indispensable pour les asymétries pelviennes. On a reproché au toucher mensurateur son manque d’exactitude. Plusieurs observateurs exercés, dit-on, peuvent trouver des chiffres différents. Il n’en reste pas moins que ‘c'est le procédé le plus exact dont dispose actuellement la science obstétricale.

Une fois connus le volume du fœtus et le diamètre utile du bassin maternel, il restera à l’accoucheur à fixer la date de l'expulsion, assez tard pour que le foetus aitle plus dechances de viabilité, assez tôt pour que l'accouchement ne soit pas dystocique. Si les indications énoncées plus haut sont remplies, l'enfant devra naître dans le courant du 9° mois, (poids normal de 2500 gr.) ou tout

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au moins exceptionnellement dans la 2° quinzaine du 8° mois. En ce cas, son poids devra étre égal ou supérieur a 2 k. 200. Cependant, dans le cas de fœtus très gros, surtout chez des multipares, ayant toujours eu de gros enfants, l’expulsion pourra avoir lieu plus tôt, dans le 8° mois par

exemple, sans que le pronostic en soit aggravé.