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2 CAS. — La paroi abdominale présente une solution de continuité et il n’y a pas perforation préalable du tube digestif.

:xpérimentalement, cela correspond aux expériences citées plus haut ; il n'y a rien à y ajouter. Cliniquement, cela ‘intéresse les blessés de plaies pénétrantes (avec «abdomen ouvert») sans perforation intestinale, les malades porteurs de hernie non étranglée, les laparotomisés drainés.

Tout de suile, nous opposerons aux expériences sur les lapins, une seule observation (Cf. Observ. A. 83, chap. IT), qui à presque la valeur d’une expérience. En voici les conditions :

1° La paroi abdominale présentait une solution de continuilé, seulement recouverte par un pansement (le blessé, laparotomisé 8 jours auparavant, avait été drainé à l’aide d’un Mickuliez, et celui-ci ayant été enlevé, la plaie restait encore béante ; Ê

2 La paroi intestinale présentait 9 points faibles (2 perforations du caecum et 7 du grêle avaient été suturées au catgut, qui était donc résorbé au moment du transport).

3° La dépression a élé appréciable puisque lPavion a dû monter au moins à 2400 mètres. Or lopéré a très bien supporté le voyage. Il est d’ailleurs’ juste de faire remarquer que ces points faibles élaient, sans doute, en partie, renforcés par des adhérences, qui devaient être déjà formées après une semaine.

Nous pensons que l'effet de laltitude sur de tels malades dépend essentiellement de Ia quantité de gaz contenus dans le tube digestif ; nous reviendrons sur ce point dans un instant.

3e CAS. — Il y a lésion de la paroi intestinale sans lésion de la paroi abdominale.

Cela correspond cliniquement à la typhoïde, à l’appendicile non perforée. En effet, nous supposons la paroi intestinale altérée mais non perforée, pour éviter

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bien des redites : envisager les diverses perforations de l'estomac, du grêle, du colon, du sigmoide, nous obligerail à répéler à peu près mot pour mot, ce qui a été dit plus haut (Cf: 1x cas); d'autre part, nous reviendrons plus loin sur les occlusions.

Nous avons cité tout à l'heure diverses Opinions aulorisées qui attribuaient à l'hyperpression intra-intestinale, un rôle important dans la pathogénie de cerlaines de ces perforations. Quant à nous, nous ne pensons pas qu'il le soit autant: les cholécystites lyphiques se compliquent parfois de perforation sans qé’on puisse invoquer une augmentation de pression de la bile vésiculaire… Il nous semble aussi, puisque la cavité péritonéale est virtuelle, pouvoir prendre comme comparaison un pneumatique de voiture: l'intestin, renfermant du gaz, représente la chambre à air, et la paroi abdominale l’enveloppe ; or, il est d'expérience courante que l’ensemble peut supporter de très grandes pressions, si mince que soit la chambre à air, pourvu que l'enveloppe ne présente pas de solution de continuité...

L’expérimentation peut-elle nous apporter des lumières ? Quelles expériences, ‘autres que celles déjà citées, pourrait-on tenter ? On ne peut espérer reproduire expérimentalement chez l’animal des lésions telles que celles que nous envisageons actuellement. Aussi nous avons essayé de mesurer la pression des gaz intestinaux à diverses altitudes, mais sans grand résultat, Il y a en effet de grosses difficultés pratiques: nous considérons comme impossible de placer un trocart (relié à un manomètre) à travers la paroi abdominale, dans un intestin qui ne contient qu'une quantité normale de gaz. Nous nous sommes donc résolu à placer directement ce trocart dans l'intestin par laparotomie préalable, puis fermeture de la paroi ; mais alors nous n'étions plus dans les conditions définies plus haut puisque la cavité péritonéale n'était plus virtuelle . Il y avait surtout une autre cause d'erreur beaucoup plus importante et qui nous a fait renoncer à poursuivre des recherches dans ce sens: c’est que l’intestin. des chiens sur lesquels nous opérions contenait extrêmement peu de gaz, beaucoup moins même que Île manomètre et le tube de caoutchouc reliant celui-ci au trocart. La preuve nous en fut donnée par la contreexpérience suivante : en mettant en dépression le manomètre et le conduit, après avoir obturé le trocart, la

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pression s'élevait, dans ce système isolé, presqu'autant que lorsqu'il était en communication avec la lumière intestinale.

Ces difficultés d’expérimentation nous amenèrent à considérer de plus près ce qui se passe chez l’homme el à proposer les deux conclusions suivantes: la première est que chez l'individu non atteint d'obstruction intestinale, ni d'aérocolie, il y a relativement peu de gaz dans l'intestin grêle, et cette petite quantité peut encore être diminuée par un régime approprié; en effet, on trouve le grêle aplati au cours de la plupart des laparotomies, même si celles-ci ont pour but le traitement des affections intestinales telles qu'appendicites ou ulcères gastro-duodénaux. La deuxième proposition est que le grêle peut subir une (rès grande dilatation, dont on ne peut avoir une idée qu'après avoir opéré un certain nombre d’occlusions basses du grêle; dans ces cas, le diamètre de celui-ci, distendu, est souvent bien supérieur à celui du colon. Or, c'est à plus de 5.000 mètres que ia pression atmosphérique diminue de moitié ; donc, dans les conditions habituelles des transports sanitaire es, qui ne dépassent jamais cette altitude, les gaz intestinaux occuperaient toujours un volume inférieur au double de leur mesure au niveau de la mer, si leur pression restait égale à la pression atmosphérique ambiante; or, elle ne le reste certainement pas, «elle est augmentée par la tonicité de la paroi : ils occupent donc un volume encore moindre, el ce volume est très inférieur à celui observé dans les occlusions. comme nous le disions tout à l’heure,.

Il nous semble donc, que ce n’est pas la crainte de la perforation gazeuse qui doive faire rejeter le transport par avion des malades atteints de typhoide, dysenterie, appendicite ou ulcère gastro-duodénal. Si cette perforation se produisait sous une cause aussi minime, il est à penser qu'une extension du processus nécrotique l'aurait aussi bien produit dans un court délai.

4 CAS. — Il y a occlusion intestinale, sous une paroi solide.

Nous pensons que l’éclatement de l'intestin ne peut se produire, à cause de la lonicité des muscles abdominaux, qui renforcent la paroi intestinale, étant appliqués sur elle, puisque la cavité péritonéale est virtuelle.

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L'expérience est malheureusement impossible ici, car on ne peul créer une obstruction ou une ‘occlusion digeslive que par la laparatomie: or celle-ci fait entrer une cerlaine quantité d'air dans la cavité périlonéale et ôte ainsi toute valeur au raisonnement ‘précédent.

Nous pensons que le danger n’est pas dans l’éclalement de lintestin, mais dans une mortification d’un segment intestinal dû soit à un arrêt de circulation. par compression des branches des vaisseaux mésentériques, soil à une compression prolongée de la paroi intestinale contre la paroi abdominale; ce dernier cas serait assez comparable à la mortification de Ia cloison vésico vaginale, au cours d’un accouchement laborieux, par la lêle foelale arrêtée trop longtemps au détroit inférieur. Si cette hypothèse était exacte, le chirurgien trouverait, à l'intervention après transport par air, non pas une péritonite par perforalion, mais sans doute des lésions de thrombôse mésentérique.

Mais, il s’agit là, sans doute, d’une éventualité rare, el le plus souvent le médecin enverra le malade plus tôt, avant que ne soit arrivé le moment où l'intestin, distendu à l'extrême, ne peut plus subir, sans grand dommage, la moindre dilatation, même de courte durée. D'ailleurs, à ce moment, ce sont les phénomènes d'intoxication générale qui assombrissent le pronostic, bien plus que les lésions intestinales.

Hémorragies abdominales et altitude.

Cette question, assez complexe et assez mal connue dans certains de ses aspects, mériterait d'attirer de nouveau l'attention des expérimentateurs. D'une part, ilserait intéressant d'envisager les divers facteurs sans doute variables avec l'altitude: coagulation, tension artérielle, vasodilatation locale.

D'autre part, on doit étudier :

1° Les plaies vasculaires par traumatisme ou opéra- Loires ;

, 2e Les plaies des viscères pleins (foie, rate), des-, quelles on doit rapprocher la rupture de grossesse extrautérine, la pancréatite hémorragique, etc.

3e {Les hémorragies digestives.