CONDUITE A TENIR

Traumatismes crâniens et leurs complications.

Il nous semble qu'il y a intérêt à étudier ensemble tous les traumatismes crâniens pour lesquels on peut observer des règles communes :

— Ne pas transporter s'il n’y a pas nécessité d’une intervention chirurgicale urgente (il s’agit toujours de la pratique civile).

— Ne pas transporter, non seulement les intransportables, mais aussi les inopérables, ce qui est particulièrement fréquent dans ce cas.

— Si l’on décide de transporter, le faire le plus tôt possible, et en particulier avant toute intervention.

— Ne pas hésiter à utiliser les inhalations d'oxygène à partir de quelques centaines de mètres.

— Tout blessé du crâne, qui à été opéré sur place, doit désormais être considéré comme intransportable, pendant 3 ou 4 semaines.

Les plaies du crâne par armes à feu, pénétrantes ou non pénétrantes, les fractures ouvertes de la voûte du crâne doivent être transportées le plus LôE possible moyennant les simples précautions que nous venons de dire.

Il faut cependant faire une exception pour les gros éclatements crâniens dont le pronostic est toujours fatal et que, pour cette raison, il est inutile de transporter.

Les fractures fermées de la voûte doivent être transportées immédiatement, si l’on se propose de les opérer, c'est-à-dire s’il y a enfoncement des fragments vers linté-

rieur du crâne ou probabilité d’enfoncement, et s'il y a hémorragie ou probabilité d’hémorragie. Dans ce cas rentrent également les fractures obstétricales du crâne. chez le nouveau-né.

Les, fractures de la base doivent être transportées aussi aux fins d'intervention, s’il existe des signes cliniques permettant de penser à une hémorragie intra-crânienne.

Mais souvent, et en particulier dans les cas que nous venons de définir, il existe des signes d’hypertension intra-crânienne. Nous pensons qu'ils ne constituent pas une raison suffisante pour écarter l'avion, mais qu'ils nécessilent certaines précautions. Nous pensons donc que dans ce$ cas on doit lutter contre l'hypertension préexistante par une ponction rachidienne et par des injeclions de sérum hypertorique, salé ou sucré, et contre l'augmentation de la pression rachidienne due à l'altitude par linhalation d'oxygène, utilisée dès le départ et avec un débit suffisant.

Mais si la ponction lombaire est inefficace, soit parce qu'elle est impossible, à cause d’une disposition anormale du canal osseux, soit parce qu’un cloisonnement des espaces sous-arachmoïdiens lui ôte tout effet, que doit-on faire ? On ne peut donner de règle générale; dans chaque cas particulier, on devra tenir compte de la gravité des signes d'hypertension, de l'altitude à laquelle l'avion évacuateur devra monter, ou inversement de la facilité ou de l'impossibilité pour le chirurgien de venir opérer sur place.

Il est un cas d’hémorragie intra-crânienne traumatique qu'on ne doit pas transporter; c’est celui de l’hémorragie diffuse à la surface de l’encéphale, consécutive à une fracture fermée du crâne, parce que le malade mourra sûrement et dans un délai court, quoi qu’on tente.

Si les règles précédentes étaient observées et si on évacuail assez tôl les blessés qui doivent être opérés, on se poserait bien rarement la question du transport en avion, en cas de complication infectieuse. Néanmoins, elles peuvent se présenter, même en dehors de toute faute thérapeutique.

Nous ne croyons pas qu'on doive transporter les encéphalites primitives diffuses consécutives à une frac-

Apte

ture ouverte de la voûle où à une plaie pénétrante du crâne, car elles sont loujours au-dessus des ressources de la chirurgie.

I en est le plus souvent de même des méningoencéphalites aiguës diffuses compliquant une fracture de la base; d'autre part, le chirurgien ne peut guère aller pratiquer sur place une laminectomie où un « drainage de la grande citerne» par trépanation du rebord du trou occipital.….

Le problème est moins décevant en présence d’une hernie cérébrale traumatique. Nous pensons, dans ces cas, qu'il vaul mieux ne pas utiliser l'avion, parce que, d'une part, la blessure date déjà de plusieurs jours et le délai optimum pour le transport est déjà passé ; d’autre part, une nouvelle augmentation de la pression intracrânienne peul aggraver la situation et on ne peut alors lutter contre elle par la ponction lombaire, qui risquerait dans ces cas de provoquer «une méningite diffuse par affaissement brusque de la hernie ou par rupture de l’abcès cérébral dans le ventricule latéral ou les espaces arachnoiïidiens » (LECENE). Il semble donc que ce cas légitime le déplacement du chirurgien, d'autant plus que l'intervention, pour minutieuse qu'elle soit, n’exige pourtant qu'une instrumentation restreinte.

L'abcès traumatique cérébral ne nous arrêtera pas ici, la conduite à tenir est la même que dans les tumeurs du cerveau.

Deux dernières complications méritent peu d'attention : d’une part, elles sont très exceptionnelles, d'autre part, elles ne présentent aucun caractère d'urgence :

— les méningocèles, qui augmentent peut-être de volume en altitude, à cause toujours de l’hypertension du liquide céphalo -rachidien, ce qui ne présente aucun danger.

— les pneumatocèles, qui très certainement augmentent ‘de volume. Mais elles peuvent bien être traitées sur place, c’est de la petite chirurgie.

Ceci nous amène à émettre l'opinion suivante, qui n'est pas vérifiée: lorsqu'une fracture de la base du crâne intéresse l’oreille moyenne, ne doit-on pas redouler, qu’à la faveur d’une inflammation rhino-pharyngée banale oblitérant la trompe d'Eustache, la dilatation, en altitude,

de l’air de la caisse, ne favorise l’ensemencement des. méninges à travers la brèche osseuse ?

Enfin, puisqu'il est classique de parler de l’épilepsie traumatique à propos des fraclures du crâne, nous devons ne pas l’omettre. Mais nous n'avons rien de nouveau à en dire; nous n'avons recueilli aucune observation relative à ce sujet et il ne semble pas, à priori, que l'altitude puisse avoir une influence quelconque sur la production des crises.

Tumeurs intra-crâniennes.

Les tumeurs intra-crâniennes ne nous retiendront pas. L'emploi de l'avion perd beaucoup d'intérêt lorsqu'il n’y a pas urgence. Cependant, à cause de la fréquence dans ces cas du syndrôme d’hypertension intra-crânienne, nous devons les mentionner ici Si l’on se trouve dans la nécessité de transporter un malade atteint de tumeur du cerveau, on devra lui appliquer les précautions que nous avons dites plus haut à propos des hémorragies traumatiques. Par ailleurs, c’est au spécialiste à évaluer, dans chaque cas, le danger que fait courir au malade une légère augmentation de la pression du liquide céphalorachidien.

Maladies du cuir chevelu et affections non traumatiques des os du crâne.

Pour avoir envisagé à peu près toutes les affections du crâne justiciables d’une intervention chirurgicale, il nous faul encore énumérer un certain nombre d’affections, qui, n'intéressant que les parois du crâne, n’entraînent évidemment aucune contre-indication au voyage en avion; ce sont :

— les traumatismes du cuir chevelu, et en particulier le scalp ;

— les tumeurs du cuir chevelu ;

— les affections non traumatiques des os du crâne :

—. infectieuses, telles que l’ostéomyélite, la tuberculose, la syphilis :

— dystrophiques ; — et les tumeurs osseuses.

Enfin, il nous reste à envisager les symptômes ou syndrômes qu’on peut rencontrer dans plusieurs affections différentes :

La conduile à tenir vis-à-vis des agilés peut être très variable, selon la cause de l'excitation corticale. La règle générale doil être l’abstention : tantôt à cause de l'affection même qui provoque celle agitation, par exemple, comme nous l'avons vu, l’hémorragie diffuse dûe à une fracture fermée de la voûte ; tantôt, et le plus souvent, à cause de la difficulté matérielle à maintenir à l’intérieur de la carlingue un véritable agité.

Par contre, les phénomènes de choc, de commotion et contusion cérébrale ne constituent pas, en soi, une contre-indication absolue.

CELA REXEL